Почечная недостаточность: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки, стадии, диагностика

При развитии осложнений и сопутствующих заболеваний, например анемии или артериальной гипертонии, а также при применении антиагрегантов кровоточивость усиливается. Однако риск кровотечений у больных с почечной недостаточностью можно значительно снизить с помощью гемодиализа, составляющего основу лечения этого заболевания.

Тяжёлые геморрагические состояния при почечной недостаточности пропорциональны концентрации мочевины в плазме. Кровотечения проявляются по тромбоцитарному типу, желудочно-кишечные кровотечения особенно часты.

Причины почечной недостаточности

Причины многофакторны — анемия, умеренная тромбоцитопения и накопление низкомолекулярных продуктов отхода, в норме экскретируемых почками, которые подавляют функцию тромбоцитов.

Частые причины кровотечений у больных с почечной недостаточностью включают ангиодисплазию, язвенную болезнь, гастрит и другую патологию слизистых. Причем к усилению кровотечений может приводить нарушение функций тромбоцитов.Несмотря на биохимические показатели дисфункции тромбоцитов, результаты исследования агрегации тромбоцитов очень изменчивы, обычно неинформативны в отношении оценки риска кровотечения и не связаны с уровнем мочевины и креатинина в сыворотке.

Накопление уремических токсинов, удаляемых при гемодиализе, приводит к нарушению первичного гемостаза. По-видимому, основную роль в развитии этих нарушений играют мочевина, гуанидинсукцинат и фенолы, угнетающие агрегацию тромбоцитов. Предполагается также, что другие удаляемые при гемодиализе токсины стимулируют выработку эндотелием простациклина и монооксида азота, которые ингибируют аденилатциклазу и гуанилатциклазу тромбоцитов. Снижение активности этих ферментов приводит к повышению содержания в тромбоцитах цАМФ и цГМФ, ингибирующих их функции. Паратиреоидный гормон, секреция которого при почечной недостаточности повышается, также приводит к повышению уровня цАМФ тромбоцитах.

Внутренние дефекты тромбоцитов включают снижение уровня АДФ и серотонина в плотных гранулах. Нарушение агрегации тромбоцитов может быть обусловлено снижением выработки ими тромбоксана А2, мощного стимулятора этой функции.

Снижение уровня ФФВ. Связь ФФВ с тромбоцитами через гликопротеид lb может подавляться, что приводит к нарушению адгезии тромбоцитов к эндотелию.

Анемия служит еще одной причиной повышения риска кровотечений, что подтверждается в частности наличием обратной зависимости между гематокритом и повышением времени кровотечения. Повышение числа эритроцитов сопровождается улучшением гемостаза, что может быть связано с усилением адгезии тромбоцитов к эндотелию в месте повреждения сосуда. Кроме того, эритроциты высвобождают АДГ, стимулирующий агрегацию тромбоцитов и формирование тромба. Для восстановления нормального времени кровотечения гематокрит нужно поддерживать на уровне 27-32%.

Симптомы и признаки почечной недостаточности

Клинические проявления нарушений гемостаза при уремии. Кровоточивость чаще всего проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые, петехиями, экхимозами, носовыми кровотечениями, кровотечением из верхних отделов ЖКТ и геморрагическим перикардитом. Возникающие в некоторых случаях забрюшинные гематомы могут быть осложнением катетеризации бедренной артерии для проведения гемодиализа.

Тромбозы и ускоренное развитие атеросклероза. У некоторых больных с почечной недостаточностью отмечается склонность к тромбозам, проявляющаяся, например, тромбозом артериовенозного шунта, или артериальной и венозной тромбоэмболиями. Характерное для почечной недостаточности ускоренное развитие атеросклероза может быть связано со слабо выраженным, но устойчивым воспалением. Другие атерогенные факторы включают дилипопротеидемию, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов под действием тромбоцитарното фактора роста и поражение эндотелия вследствие гомоцистеинемии.

Лечение почечной недостаточности

Гемодиализ. В целом как гемодиализ, так и перитонеальный диализ снижают риск кровотечений, хотя у одних больных этот эффект может быть более слабым, чем у других. Влияние гемодиализа на время кровотечения и агрегацию тромбоцитов также изменчиво. Важно отметить, что гемодиализ может повышать склонность к тромбозам.

Устранение анемии. Устранение анемии и гемодиализ — основные меры по снижению риска кровотечений у больных с почечной недостаточностью. Хотя регулярное переливание эритроцитарной массы позволяет поддерживать гемостаз, избыточное накопление железа и риск передачи инфекции снижают ценность этого подхода. Для быстрого повышения гематокрита можно использовать рекомбинантный эритропоэтин, однако в связи с повышением риска инсульта и другими побочными эффектами препарата его применение требует тщательного подбора дозы. Поэтому эритропоэтин рекомендуется назначать только больным с уровнем гемоглобина ниже 10 г% для остановки кровотечений без переливания компонентов крови.

У больных с почечной недостаточностью десмопрессин приводит к быстрому уменьшению времени кровотечения и улучшению гемостаза. Хотя повторное применение препарата приводит к тахифилаксии, его использование в дозе 0,3 мкг/кг в/в или п/к 2-3 раза с интервалом 4-8 ч может дать хороший эффект. Десмопрессин можно вводить интраназально в дозе 300 мкг. Побочные эффекты включают гиперемию лица, головную боль и гипонатриемию. Больным с сердечной недостаточность препарат противопоказан.

Криопреципитат. При неэффективности десмопрессина для остановки кровотечения может помочь переливание криопреципитата. Хотя криопреципитат часто бывает эффективным, результат лечения непредсказуем. Кроме того, как и все препараты крови, криопреципитат может вызывать аллергические реакции и служить источником инфекции.

Лечение диализом для уменьшения концентрации мочевины, инфузии концентрата тромбоцитов и трансфузии эритроцитов повышают гемоглобин и уменьшают склонность к кровотечению. Увеличивая концентрацию фактора Виллебранда либо криопреципитатом, либо десмопрессином, можно поддержать гемостаз.