Нейрогенные расстройства мочеиспускания: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Симптомы и признаки нейрогенных расстройств мочеиспускания

Различные формы нейрогенных расстройств мочеиспускания, ведущим симптомом которых является недержание мочи, представлены в классификации Bors и Comarr, модифицированной Burgdoerfer.

Любое заболевание, оказывающее прямое или непрямое влияние на систему регуляции функции мочевого пузыря, способно привести к нарушению его наполнения и опорожнения. При значительном нарушении функций мочевого пузыря ведущий симптом — недержание мочи — может приводить к существенным социальным проблемам. Поэтому при недержании мочи лечение необходимо назначать даже тогда, когда причина расстройства остается неясной или ее невозможно устранить.

Причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Поражение ЦНС при:

• внутримозговом кровоизлиянии;
• рассеянном склерозе;
• нормотензивной гидроцефалии;
• опухолях лобной доли;
• травмах головного и спинного мозга;
• болезни Паркинсона;
• стенозе позвоночного канала;
• мальформациях спинного мозга;
• нейрометаболических нарушениях:
  
  • врожденных;
  • ятрогенных

Функция мочевого пузыря и вегетативная нервная система

Симпатическая нервная система

Симпатические волокна, иннервирующие мочевыводящие пути, являются составной частью ветвей подчревного нерва. В их составе присутствуют как α-, так и β-адренергические волокна.

Большая часть β-адренорецепторов расположена в детрузоре, тогда как в сфинктере уретры их очень мало, α-адренорецепторы локализуются главным образом в мочеиспускательном канале.

Гиперрефлексия и гипорефлексия мочевого пузыря

Арефлекторный мочевой пузырь

Причинами арефлексии мочевого пузыря могут быть опухоли каудальных отделов спинного мозга, стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска, полирадикулит, диабетическая или алкогольная полиневропатии, спинная сухотка или лучевые повреждения.

При менингомиелоцеле и других врожденных заболеваниях одновременно с недостаточностью сфинктера и недержанием от переполнения может наблюдаться стрессовое недержание мочи.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь

Частыми причинами являются рассеянный склероз, цереброваскулярные заболевания, травма лобных отделов головного или спинного мозга, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона и спинальные артериовенозные мальформации.

Рефлекторная дуга мочевого пузыря остается интактной, поэтому создаются условия для неуправляемого самопроизвольного сокращения детрузора. Произвольный контроль процесса мочеиспускания становится невозможным.

Вследствие высокой активности детрузора развивается так называемый эффект тренировки — из-за постоянного напряжения мышцы даже в фазе наполнения пузыря снижается эластичность стенок и уменьшается внутрипузырный объем, что приводит к более раннему поражению вышележащих отделов мочевыводящих путей.

Ситуация осложняется тем, что при этом часто наблюдается диссинергия детрузора и сфинктера (за исключением поражений выше уровня моста, при которых гиперрефлексия детрузора может быть изолированной). В этих случаях одновременно с сокращением детрузора происходит спастическое сокращение наружного сфинктера. Когда тонус детрузора остается высоким, сфинктер начинает на короткие промежутки времени расслабляться, и в эти интервалы происходит неполное, по каплям, выделение мочи.

Диагностика нейрогенных расстройств мочеиспускания

Анамнез: расспрос пациента и родственников об имеющихся заболеваниях, прежде всего, неврологических и соматических, травмах или оперативных вмешательствах на спинном, головном мозге, позвоночнике, органах малого таза, сексуальных расстройствах, а также привычках и особенностях, связанных с мочеиспусканием и дефекацией. По возможности пациенту следует вести дневник мочеиспускания в течение одной-двух недель, отражая в нем частоту мочеиспускания и эпизоды непроизвольного выделения мочи.

Неврологический осмотр. Необходимо исследовать урогенитальную зону.

Уродинамическое исследование. Только после проведения в диагностическом центре уродинамического исследования с видеоконтролем можно с уверенностью говорить о наличии нейрогенного расстройства мочеиспускания. Это исследование позволяет квалифицировать расстройство, дать его количественную и качественную оценку, определить прогноз и возможности лечения.

Лечение нейрогенных расстройств мочеиспускания

Например, при преходящем расстройстве мочеиспускания после удаления грыжи межпозвонкового диска требуется иное лечение, чем при необратимом поперечном поражении спинного мозга. Если устранить причину невозможно, необходимо симптоматическое лечение.

• При наличии такого социально значимого симптома, как недержание мочи, основной целью терапии становится повышение качества жизни. Оно может быть оценено только самим пациентом с учетом конкретной жизненной ситуации. Врач должен лишь установить границы, в пределах которых больной может принимать решения. Задачи врача — установить доверительные отношения, помочь пациенту в выборе решения.
• Опорожнение мочевого пузыря должно происходить с минимальным сопротивлением. Особенно важно уменьшить диссинергию между детрузором и сфинктером до уровня, при котором давление мочи обеспечивает опорожнение.

Консервативная терапия

Немедикаментозное консервативное лечение позволяет в настоящее время достичь удовлетворительного результата примерно у 70% пациентов и поддерживать улучшение длительное время.

Применение постоянного катетера считают «признанием поражения» врача. Менять постоянный катетер следует не реже 1 раза в нед. Только таким образом можно предотвратить связанные с ним неблагоприятные последствия: стриктуру мочеиспускательного канала, мочевые конкременты и хронические инфекции, резистентные к терапии.

• Надлобковая эпицистостомия не является оптимальным методом лечения, но иногда позволяет временно решить проблему. Она показана, например, когда в течение определенного периода по техническим причинам невозможно осуществлять периодическую катетеризацию. Надлобковый катетер необходимо менять каждые 4 нед.
• Профилактику инфекции при наличии надлобкового или трансуретрального катетера рекомендуют проводить путем подкисления мочи и питья большого количеств воды (оптимальный объем вводимой жидкости — 1,5 л вдень).
• Применение антибактериальных средств (например, нитрофуранов) для профилактики инфекции почти всегда необходимо при постоянном катетере и, как правило, не нужно при периодической катетеризации, проводимой в стерильных условиях.
• При гипо- и арефлексии мочевого пузыря со значительным объемом остаточной мочи средством выбора является периодическая катетеризация. Ее можно применять у всех пациентов, которые в состоянии осуществить это процедуру. Катетер должен иметь закругленный кончик и быть удобным в применении. К нему должен прилагаться дезинфицирующий гель. Промывание катетера обычной водопроводной водой повышает риск развития инфекции.
• При гиперрефлекторном мочевом пузыре снизить тонус детрузора можно с помощью антихолинергических средств: оксибутинина (дриптана), пропиверина гидрохлорида, толтеродина (детрузитола).
• Одним из приемов опорожнения гиперрефлекторного мочевого пузыря является перкуссия триггерной зоны (например, надлобковой области), которая вызывает спастическое сокращение детрузора. Для улучшения опорожнения дополнительно проводят надавливание на мочевой пузырь. Но при применении данного приема, поддерживающего детрузор в состоянии постоянной активности, может развиваться гипертрофия детрузора, приводящая к повышению напряжения мочевого пузыря и, соответственно, увеличению давления в верхних отделах мочевыводящих путей. Поэтому у таких пациентов должен проводиться ежегодный контроль уродинами-ческих показателей. Пациенты-мужчины, применяющие технику стимуляции мочевого пузыря путем перкуссии, имеют большие преимущества, так как при использовании кондомных мочеприемников практически не ограничены в передвижении — в отличие от пациентов, применяющих метод периодической катетеризации.
• Для лучшего опорожнения мочевого пузыря при некоторых формах расстройств мочеиспускания применяют электростимуляцию. В 1958 г. Katona сообщил о положительных результатах при использовании данного метода.

Медикаментозная терапия

Антихолинергические средства. В последние годы появилось много новых препаратов этой группы, таких, как оксибутинин (дриптан), пропиверина гидрохлорид, толтеродин (детрузитол), троспиумхлорид.

Все эти препараты оказывают целенаправленное воздействие, снижая тонус детрузора, при этом они различаются индивидуальной переносимостью и периодом полужизни, что следует учитывать при выборе лечения.

Побочного действия, связанного с антихолинергическим эффектом препаратов, избежать практически невозможно. Сухость во рту появляется раньше других побочных эффектов, но если удается ликвидировать недержание мочи, пациенты обычно готовы смириться с этим неприятным ощущением.

Блокаторы а]-рецепторов. Применение агадреноблокаторов целесообразно, когда наблюдается недостаточное открытие шейки мочевого пузыря. При использовании таких препаратов достигается снижение выходного сопротивления мочевого пузыря и уменьшается опасность повышения давления в верхних отделах мочевыводящих путей.

Следует также помнить о возможности нарушения опорожнения мочевого пузыря при применении лекарственных средств с парасимпатолитическим, а-адренергическим и α-адренолитическим действием. В подобных случаях может потребоваться, например, замена трициклических антидепрессантов с выраженным антихолинергическим действием (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флувоксамин) или ингибиторы МАО (моклобемид).

Лекарственные препараты, вызывающие задержку или недержание мочи

Механические средства, применяемые при недержании мочи

У большого числа пациентов, несмотря на улучшение, достигаемое медикаментозным или оперативным лечением, сохраняются эпизоды непроизвольного мочеиспускания. У мужчин оптимальным является применение современных кондомных мочеприемников. Они безупречны с гигиенической точки зрения, удобны в использовании и социально приемлемы.

Мочеприемники для женщин также имеются в продаже, но они малоэффективны. Наиболее часто пациентки применяют прокладки, которые существенно различаются по качеству.

Оперативное лечение недержания мочи проводится лишь в отсутствие гиперрефлексии детрузора, а также при возможности осуществления периодической катетеризации.

Инфекция мочевыводящих путей

Наряду с ведущим симптомом — недержанием мочи — частым осложнением являются инфекции мочевыводящих путей. Наиболее высок риск развития инфекции у женщин, использующих прокладки. Инфекционное воспаление дополнительно увеличивает активность детрузора, что приводит к усилению недержания. Лечение нужно, когда есть такие клинические признаки инфекции, как повышение температуры или ухудшение общего самочувствия.

Профилактика инфекции возможна с помощью подкисления мочи. Для этого уже в течение 20 лет с успехом применяют L-метионин. Результаты мультицентровых клинических испытаний показали, что риск инфекции при применении этого препарата снижается на 50%. При опасности развития ацидоза во время приема L-метионина за пациентом следует проводить динамическое наблюдение, необходимо компенсировать дефицит витамина В6 и фолиевой кислоты.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при нейрогенном расстройстве мочеиспускания направлено на улучшение функций мочевого пузыря и призвано обеспечить долговременную защиту верхних отделов мочевыводящих путей, снизив внутрипузырное давление и повысив вместимость мочевого пузыря и восстановить способность к удержанию мочи.

Выбор оперативного лечения проводится опытным нейроурологом. Существует широкий спектр методов оперативного лечения от лазерной сфинктеротомии до формирования искусственного мочевого пузыря, от расширения мочевого пузыря до электростимуляции. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, определяемым после рассмотрения всех результатов обследования, в том числе видео-уродинамических, и требует высокой квалификации и специальной подготовки хирургов. Формирование искусственного мочевого пузыря из участка толстой кишки показано только в некоторых случаях. Если консервативная терапия оказывается неэффективной, правильный выбор метода оперативного лечения может обеспечить пациенту значительное улучшение качества жизни на длительный срок.

Нейрогенные расстройства дефекации

Нейрогенные расстройства дефекации встречаются относительно редко и обычно сопровождаются нейрогенным расстройством мочеиспускания.

Обследование включает исследование чувствительности в промежности, тонуса наружного сфинктера прямой кишки (S3), анального (S4—5), бульбокавернозного (S2—4) и кремастерного (L1— 2) рефлексов. ЭМГ (электромиография) наружного сфинктера прямой кишки показана, когда необходимо определить прогноз при нарушении дефекации после пересечения или разрыва промежности при родах, или провести дифференциальный диагноз между мультисистемной атрофией с поражением крестцового центра дефекации и болезнью Паркинсона.

Нейрогенное недержание кала следует отличать от значительно более часто встречающейся диареи. Доля нейрогенных расстройств при таком распространенном нарушении, как запор, неизвестна.

Лечение нейрогенных расстройств дефекации чаще симптоматическое. При недержании с жидким стулом применяют лоперамид. Если нормальная дефекация поддерживается в течение 2-х дней, лоперамид можно отменить. При запорах, наряду с диетическими мероприятиями, рекомендуют использовать слабительные средства (бифитераль, бисакодил, пикосульфат натрия, глицерин), а также механические средства (клизмы, ручное опорожнение). Хирургическое лечение при недержании кала является «жестом отчаяния».