Перитонеальный диализ: что это такое, показания

Сейчас имеются катетеры большого числа разных типов, поэтому время от установки до времени первого использования сильно варьирует. Обычно нефрологи рекомендуют выждать 7—10 дней с момента установки катетера. Но многие катетеры перед выведением наружу должны пребывать в подкожном туннеле несколько месяцев. За это время стерильный катетер успевает обрасти окружающими тканями, что позволяет без осложнений вывести его окончание наружу при потребности.

Время начала проведения ЗФП точно определить очень трудно. Многие нефрологи принимают решение на основании данных лабораторных тестов и субъективных результатов осмотра больного. В большинстве случаев прямым показанием к ЗФП считают величину СКФ <10 мл/мин. Однако встречаются больные, у которых функциональная активность почек сохраняется даже при СКФ=5 мл/мин. Как правило, страдающие сахарным диабетом нуждаются в более раннем начале заместительной терапии (при СКФ <15 мл/мин) по сравнению с лицами, у которых почечная недостаточность развилась по другим причинам. Но ясно, что в любой ситуации ЗФП следует начинать до появления у больного клинической симптоматики уремии — периферической невропатии, энцефалопатии, нарушений питания и воспалений серозных оболочек (в частности, перикардита). Хотя многие из этих следствий уремии быстро устраняются после начала ЗФП, периферическую невропатию и нарушения питания полностью обратить бывает непросто. Многие нефрологи считают, что раннее начало ЗФП способствует существенному продлению жизни пациента с КСЗП, но это научно не доказано.

Особенности перитонеального диализа

Продолжительный амбулаторный перитонеальный диализ наряду с автоматическим перитонеальным диализом (АПД) проводится в США у 15—18% всех получающих ЗФП пациентов. При таком способе диализа в качестве диализной полупроницаемой мембраны используют брюшину, выстилающую изнутри брюшную полость. Через неё токсические метаболиты диффундируют из крови в стерильный диализат, который вводится в брюшную полость. Процесс удаления из этой полости старого диализата и введения в неё свежего принято называть обменом. Если больной осуществляет обмен самостоятельно, дома, ПД даёт возможность вести ему более свободный образ жизни, чем ГД, поскольку процедуры обмена можно предусмотреть при любом распорядке дня. Ещё одно преимущество ПД — отсутствие необходимости посещения специализированных центров, что особенно важно для пациентов из отдалённых районов.

При АПД для проведения диализного обмена используется специальный аппарат. Процедура проводится обычно в ночное время. Такой подход ещё более облегчает свободный образ жизни больному. Особенно эффективен АПД для учащихся и маленьких детей.

Технические аспекты

Технически ПД гораздо проще, чем ГД. Стерильный раствор глюкозы и солей (диализат) под действием собственной тяжести (или, иногда, за счёт работы насоса низкого давления) затекает в брюшную полость пациента через предварительно установленный в брюшной стенке катетер. Через определённое время (которое принято называть «временем пребывания») диализат выпускается из брюшной полости, и в неё вводится новая порция свежего диализата. Брюшина при ПД работает в качестве полупроницаемой диализной мембраны, через которую и происходит диффузия. Процесс ввода и выпускания диализата (замена диализата) может осуществляться как вручную (продолжительный АПД), так и с помощью специальных аппаратов (АПД). В США в настоящее время доступны и диализаты, не содержащие глюкозы. Их преимущества — длительность сохранения высокой осмоляльности (в отличие от глюкозы, их осмотически активные компоненты через брюшину практически не переносятся) и отсутствие сахарной нагрузки у больного.

Достаточность ПД

Поскольку эффективность ПД ограничена проницаемостью брюшины и объёмом диализата, который можно ввести в брюшную полость без неприятных последствий для пациента, обычно рекомендуется проводить эту процедуру так часто, как это только возможно. Нужно заметить, что у многих больных, получающих ПД, чрезвычайно важное значение в поддержании приемлемого КК играет остаточная функция почек. Поэтому большинство специалистов считают достаточным проведение такого числа сеансов ПД, чтобы у больного при низкой проницаемости брюшины клиренс по креатинину составлял не менее 50 л/нед на 1,73 м² поверхности тела, а при высокой проницаемости — не менее 60 л/нед на 1,73 м² поверхности тела. Клиренс по мочевине за счёт остаточной функции почек поддерживается хуже, поэтому рекомендуется добиваться величины Kt/V для мочевины не менее 2,0.

Контроль величины АД

Как и при ГД, при осуществлении ПД для обеспечения продолжительного сохранения хорошего самочувствия у пациентов требуется контроль АД. Нужно отметить, что у многих больных, находящихся на ПД, АД остаётся в пределах нормы даже после отмены гипотензивной терапии. Возможно, это связано тем, что при ПД за счёт длительности процедуры обеспечивается достаточный контроль за объёмом жидкости в организме.

Анемия

Коррекция анемии с помощью экзогенного ЭПО — важный компонент системы мер, направленных на улучшение качества жизни больных, находящихся на ПД. Обычно достаточно 1—2 инъекций ЭПО в неделю. В сравнении с больными, находящимися на ГД, пациентам, получающим ЗФП в виде ПД, требуются меньшие количества экзогенного ЭПО. Возможно, это определяется большей эффективностью подкожного введения ЭПО в сравнении сего внутривенным применением. Кроме того, у больных, находящихся на ПД, отсутствуют небольшие, но постоянные потери крови, сопровождающие процедуры ГД.

Диета

Характер питания чрезвычайно важен для больных, находящихся на ПД. Показано, что потребности в белке у них несколько выше, чем у пациентов, получающих ГД, поскольку некоторое количество белков уходит во время ПД в диализат и, следовательно, теряется. Многие пациенты, которым осуществляется Г1Д, в течение первого года (или полутора лет) терапии набирают вес. Этот феномен, вероятно, связан с избыточным потреблением ими высококалорийной пищи и отложением жира. Но частично он связан с попаданием в их организм значительного количества глюкозы из диализата. Но в долгосрочном периоде проведение ПД, как и ГД, сопровождается потерей массы тела (без учёта жира). Непонятно, правда, связано ли это обстоятельство с адекватностью ПД или вызывается воспалительными процессами.

Реабилитация и психологическая адаптация лиц, получающих ПД

Хотя ПД позволяет больным вести более свободный образ жизни, чем ГД, доля работающих и доля получающих пособия в связи с неработоспособностью среди пациентов, получающих ПД, такие же, как и при ГД. Оценки качества своей жизни у этой группы больных также примерно соответствуют таковым у пациентов, находящихся на ГД. К сожалению, наблюдений на достаточно крупных выборках пациентов, посвящённых этим вопросам, не проводили. Поэтому существует вероятность того, что указанные данные связаны с вариациями в предпочтениях больных.

Осложнения при ПД

Как и ГД, ПД приводит к развитию ряда специфических осложнений. Их можно разделить на инфекции и отдалённые осложнения. Неадекватный ПД, в отличие от ГД, чаще всего осложняется симптоматикой недостаточного питания. Осложнения, связанные с нарушениями технологии проведения ПД, перикардиты и периферические невропатии при ПД встречаются редко.

Инфекции

Наиболее частое осложнение ПД инфекционной природы — перитонит. Развитие технологии проведения этой процедуры, включая введение в практику отсоединяемых, «промываемых перед заполнением», систем для ПД, позволило значительно снизить вероятность возникновения этого осложнения. Тем не менее иногда опасное инфицирование требует срочной госпитализации больного и даже удаления катетера. Такое чаще всего наблюдается при инфицировании грибками или Pseudomonas aeruginosa. При ПД нередко инфицируются и места установки катетера. Обычно это инфицирование связано с грамположительными микроорганизмами. Устраняются такие инфекции с помощью антибиотиков и улучшения ухода за местом установки катетера. Но некоторые инфекции, особенно вторичные, возникающие после инфицирования Staphylococcus aureus, могут потребовать удаления катетера. Хотя строгих правил ухода за установленным катетером ещё не выработано, большинство специалистов сходятся в том, что катетер должен проходить через кожу сверху вниз. Инфекции подкожного туннеля, по которому проложен катетер, обычно являются следствием инфицирования места выхода катетера наружу через кожу. Обычно инфектантом в таких случаях становится S. aureus. Ранняя диагностика инфекции бывает очень трудна. Только при начале перитонита, вызванного проникшим через место выхода катетера микроорганизмом, появляется клиническая симптоматика. В некоторых проводящих ЗФП центрах для ранней диагностики туннельных инфекций используют УЗИ, позволяющее выявить связанное с инфицированием накопление жидкости в подкожном туннеле. Нужно отметить, что туннельные инфекции — прямое показание к удалению катетера.

Длительные осложнения

Хотя гемодинамические нарушения при ПД вследствие его длительности встречаются редко, сердечно-сосудистые заболевания всё равно остаются главной причиной смертности среди находящихся на ПД больных. Рекомендуется агрессивная терапия нарушений липидного обмена, хотя её эффективность пока не исследована. У получающих ПД больных наблюдается и остеодистрофия почечного происхождения. При этом у таких больных в сравнении с пациентами, получающими ГД, чаще развивается синдром «костей без динамики». Нередок и β₂МГ-амилоидоз, хотя теоретически он должен появляться позже, чем при ГД, поскольку при ПД теряется часть β₂-макроглобулина. Столь же часто, как и при ГД, наблюдаются случаи кистоза и рака почек. Некоторые осложнения наблюдаются только при ПД. Например, иногда диализат проникает в плевральную полость или под кожу. В результате развиваются соответственно плевральная эффузия или грыжа. Опасное, но очень редкое осложнение, приводящее к утере брюшиной свойств диализной мембраны, — склерозирующий перитонит. Это осложнение обычно возникает вследствие повторяющихмя эпизодов инфекционного перитонита. Но самая большая неприятность при ПД — постепенная потеря больными остаточной функции почек, в результате чего падает общий клиренс, и диализная процедура теряет эффективность.

Смертность

Несмотря на разработку методов трансплантации почек и постоянное улучшение технологии проведения ГД и ПД, смертность среди лиц с КСЗП остаётся более высокой, чем среди людей тех же возрастов, не имеющих КСЗП. И хотя большая часть смертей является следствием патологий, связанных с почечной недостаточностью, некоторые случаи определяются ошибками при проведении диализа или трансплантации. К сожалению, диализные процедуры в любой форме не столь эффективно удаляют из организма больного токсические метаболиты, как это делают здоровые почки. Кроме того, нормальные почки продуцируют ЭПО и 1,25-дигидрокси-витамин D3 в оптимальных количествах. Вместе с тем, какие количества этих веществ требуются организму, до сих пор неизвестно, поэтому заместительная терапия не всегда бывает эффективной. Также неизвестно, какая концентрация гемоглобина должна поддерживаться у больных. Не установлены и оптимальные дозы новой группы лекарственных препаратов — кальцимиметиков.