Гемодиализ почек: что это такое, показания

Оба типа доступа создаются хирургическим путём. АВФ всегда предпочтительнее АВШ, поскольку формируется только из собственных тканей больного, даёт меньше инфекционных осложнений и долго сохраняется в работоспособном состоянии даже без процедур ГД. Для успешного создания АВФ требуется точно локализовать расположение вен и найти наиболее подходящие для вмешательства. Это достигается с помощью УЗИ или венографии. В наиболее удачных случаях создание АВФ заканчивается уже через 4 нед после операции по её созданию. К сожалению, если идеальных вен найти не удаётся, процесс создания АВФ может занять до 6 мес. Таким образом, создание планированного доступа к сосудистому руслу больного следует начинать за 6—12 мес до предполагаемого начала ЗФП. Нужно заметить, что чем больше время отводят для созревания АВФ после её создания, тем, как правило, дольше затем работает созданная фистула. АВШ обычно устанавливается за 4-6 нед до начала процедур ГД. Шунт обычно устанавливается на недоминирующей руке, как можно дистальнее.

Показания к заместительной терапии функции почек (ЗФП)

ЗФП показано в тех случаях, когда повреждение почек приводит к накоплению в организме такого количества токсических продуктов обмена, что они начинают влиять на жизненно важные функции. По мере утраты почками своих функций в организме начинает происходить большое количество нежелательных сдвигов, многие из которых просто опасны для жизни. ЗФП назначается тогда, когда эти сдвиги уже не удаётся компенсировать с помощью лекарственной терапии и изменений в диете. Ещё одно прямое показание к ЗФП — нарушение вследствие накопления токсических метаболитов жизненно важных функций организма. Нарастающее нарушение функции почек, заканчивающееся КСЗП, принято называть ХЗП. Известны методы замедления прогрессирования ХЗП, и факторы, приводящие к ухудшению самочувствия и смерти пациентов с почечной недостаточностью. Эти знания позволяют на каждой стадии ХЗП постепенно подготавливать пациента к ЗФП, добиваясь того, чтобы в момент начала диализных процедур его состояние было максимально хорошим.

Подготовка к ЗФП

Создание доступа к сосудистому руслу. Подготовка к диализной терапии должна обеспечить плавный переход от лекарственного лечения ХЗП к ЗФП. Недостаточно тщательно продуманная и плохо осуществлённая подготовка — основная причина повышенной смертности пациентов с ХЗП в начальном периоде ЗФП. В частности, применение временных или туннельных катетеров нередко приводит к таким осложнениям, как сепсис, хроническое воспаление, повреждение центральных вен. При таких осложнениях создание постоянного доступа к сосудистому руслу больного оказывается осложнено, а сам такой доступ функционирует меньше обычного срока.

Выбор метода ЗФП

В настоящее время можно считать доказанным, что в большинстве случаев ГД и ПД как способы ЗФП обладают примерно одинаковой эффективностью. Поэтому выбор метода ЗФП в значительной степени определяется предпочтениями пациента (которые, в свою очередь, зависят от его образа жизни). Для того чтобы выбор больного был рационален и осмыслен, следует заранее, сразу после выявления у него ХЗП, информировать пациента о методах и особенностях ЗФП.

Особенности метода гемодиализа

ГД в специализированных центрах

В США основная часть нуждающихся в ЗФП проводят ГД в специализированных центрах. Как правило, каждый пациент проходит процедуру диализа 3 раза в неделю. Длится каждая процедура около 4 ч. Как в начале, так и во время ЗФП у больных регистрируются жизненно важные показатели. В АВФ или АВШ вводятся 2 иглы с тем, чтобы обеспечить циркуляцию крови через искусственную почку со скоростью 300—500 мл/мин. Избыток жидкости из организма выводится за счёт трансмембранной разности давления, а токсические метаболиты — посредством диффузии по градиенту концентрации. После окончания процедуры иглы удаляются, а кровотечение останавливается давящей повязкой. Хотя большинство пациентов мало участвуют в проведении у них ГД, существуют и центры «самообслуживания», где больной активно следит за собственным АД, реагирует на сигналы аппаратуры о неисправностях и иногда даже участвует в установке диализных игл.

ГД в домашних условиях

Немногие пациенты в США решаются проводить ГД дома. Это связано с тем, что обычно для осуществления этой процедуры требуется помощник, особенно необходимый при возникновении опасных непредвиденных ситуаций. Однако в последнее время появились очень простые в обращении аппараты для ГД в домашних условиях, пользование которыми позволило некоторым больным успешно осуществлять ЗФП дома. Обучение правилам проведения ГД в домашних условиях обычно занимает около 6 нед. Обучившись, пациент, как правило, всё делает хорошо и правильно. Интересно, что смертность у пациентов с КСЗП, осуществляющих ГД в домашних условиях, даже ниже, чем в среднем по этой категории больных. Не исключено, однако, что этот факт связан с тем, что проводить ЗФП дома решаются только больные с хорошим общим состоянием здоровья.

Новые методы ГД

Новые методы проведения ГД, включающие в себя ежедневный ГД в домашних условиях, ночной ГД и ежедневный ГД в специальных центрах, обладают рядом преимуществ, существенно улучшают качество жизни пациентов с КСЗП и снижают смертность среди них. При ежедневном ГД (дома или в специализированном центре) больному проводят двух-трёхчасовые процедуры 6 дней в неделю. Ночной ГД длится обычно 6—8 ч и также осуществляется 6 дней в неделю (сейчас исследуют возможность снижения количества еженедельных сеансов). За счёт увеличения частоты процедур ГД достигается лучшее устранение из крови больных токсических метаболитов и избытка жидкости и более эффективный контроль за АД, чем при обычном ГД. Специальные наблюдения (к сожалению, без необходимых контролей) показали, что новые методы проведения ГД существенно улучшают самочувствие пациентов и качество их жизни. Кроме того, они легче переносятся больными, поскольку не так сильно изменяют привычный образ жизни, как обычный ГД. В некоторых работах указывается, что применение новых методов ГД снижает (хотя и не во всех случаях) потребность пациентов с почечной недостаточностью в ЭПО. Показано также, что ночной ГД снижает потребность больных в фосфатсвязывающих агентах. Несмотря на то что стоимость новых методов терапии выше, чем традиционного ГД, у службы неотложной помощи есть доказательства, что общую стоимость затрат пациента можно снизить, поскольку у больных, чаще принимающих терапию, потребность в приёме дополнительных препаратов снижена, и госпитализируются они реже.

Технические аспекты

Хотя фундаментальные принципы ГД (выведение токсинов из организма, основанное на законах диффузии в растворе и вызванное разностью гидростатических давлений удаление воды) не изменились за последние 20 лет, технологии проведения этой процедуры значительно улучшились. Большинству больных ГД проводят трижды в неделю. И при каждой процедуре для отбора и возврата крови в сосудистый доступ вводят иглы достаточно большого диаметра. Пациент всё время процедуры связан с диализным аппаратом. Сейчас большая часть аппаратов для ГД снабжена устройствами, измеряющими объём, которые позволяют точно определить количество удалённой из организма больного жидкости. Эти устройства сделали возможным использование в диализных аппаратах диализных мембран с большой поверхностью и большим количеством пор, отличающихся высокой проницаемостью для воды и растворённых в ней веществ. Такие мембраны не только позволяют удалять большее количество более крупных молекул, но и повышают эффективность удаления мочевины.

Достаточность ГД

Критерии достаточности ГД при ЗФП до сих пор не разработаны. Моделирование кинетики обмена мочевины — весьма эффективный инструмент количественного описания процесса диализа, позволяющий избежать неполного, недостаточного ЗФП. Но следует убедиться, что используемая модель соответствует применяемой методике диализа. Кроме того, при сокращённом времени диализной процедуры следует учесть возможность прироста концентрации мочевины в крови вследствие её замедленного выхода из других компартментов. В настоящее время снижение концентрации мочевины в крови менее чем на 65%, при величине Kt/V менее 1,2 (К — клиренс диализатора по мочевине, t — длительность проведения процедуры диализа, а V — объём распределения мочевины) считают недостаточными. Рекомендуют достигать величины параметра URR≥70% [URR= 100 х (1 — С_t/С₀), где C_t — концентрация азота мочевины в крови больного после диализной процедуры, а С₀ — эта же концентрация до неё). Другой критерий достаточности — величина Kt/V >1,3 (критерий определён на базе формального моделирования кинетики изменения концентрации мочевины].

Контроль величины АД

Сердечно-сосудистые нарушения продолжают оставаться главной причиной смерти больных с КСЗП. И, хотя общее состояние больного в момент начала ЗФП имеет большое значение для продолжительности их жизни, поддержание оптимального АД необходимо и во время пребывания пациента на ГД. Когда следует проводить измерения АД у больных, получающих ЗФП, до сих пор не установлено. Обычно этот показатель после диализной процедуры ниже, чем до неё. Из данных ряда работ, в которых проводились измерения АД у больных, получающих ГД, выходит, что этот показатель возвращается к исходной величине только через 8—12 ч после процедуры диализа. Отсюда вытекает, что в общем случае величина АД до процедуры ГД лучше отражает риск гипертонии у данного больного. Однако, поскольку АД в результате ГД падает, считается допустимым преддиализное АД, несколько превышающее норму. Хотя подробных исследований по этому вопросу не проводилось, многие нефрологи стараются добиваться того, чтобы преддиализное АД у их пациентов, получающих ЗФП, было не выше (140-И60)/95 мм рт.ст.

В США от 50 до 80% находящихся на ЗФП больных получают антигипертензивное лечение. Но некоторые данные показывают, что АД у многих этих больных можно было бы эффективно контролировать и без применения гипотензивных препаратов (или при меньших их дозах) только за счёт проведения адекватного диализа и строгого контролирования объёма жидкости в организме. Следует отметить, что гипотензивные средства, за исключением диуретиков, полезны и больным, получающим ЗФП. Особенно это относится к ингибиторам АПФ и β-блокаторам, которые обладают кардио-протекторным действием. Доказано, что карведиол снижает смертность у находящихся на ГД больных с кардиомиопатией, осложнённой расширением камер сердца.

Анемия

Анемия наблюдается у большинства больных, получающих ЗФП, и почти всегда она осложнена гипертрофией миокарда. Специальные исследования показывают, что анемия при КСЗП определяется главным образом недостаточной продукцией ЭПО. Поэтому она может быть устранена за счёт применения экзогенного ЭПО. Начальная доза ЭПО — 120—180 ЕД/кг в неделю подкожно. Затем, на основании оценки (1 раз в месяц или 1 раз в 2 нед) имеющихся сдвигов, дозировку ЭПО меняют. Лечение ЭПО следует дополнить поддержанием адекватного количества железа в организме больного. Доказано, что устранение анемии улучшает качество жизни и устойчивость к физическим нагрузкам у больных, получающих ГД. В других, правда, краткосрочных наблюдениях показано, что устранение анемии, вызванной ХЗП, в какой-то степени ослабляет гипертрофию миокарда у таких больных. Как и в случае АГ, существуют данные, указывающие на то, что при адекватном ЗФП [Hb] у больных возрастает, а потребность в экзогенном ЭПО — снижается. Но оптимальная [Hb] для больных, находящихся на ГД, так и не установлена. В одной работе показано, что выживаемость таких пациентов возрастает, если [Hb] >11 г/100 мл. В других же исследованиях доказывается, что увеличение выживаемости достигается только при поддержании [Hb] у них в пределах нормы. Однако одно из продолжительных и обширных наблюдений, целью которого было выяснение влияние нормализации [Hb] у группы больных с заболеваниями сердца, получающих ГД, было прервано, поскольку существенного увеличения выживаемости в группе больных с нормализованной [Hb] выявить не удалось. В другом, более узком, исследовании, проведённом в европейских странах, также не удалось выявить значимых различий в выживаемости между пациентами, получающими ГД и не имеющими сердечных патологий, с [Hb] 11-12 и 13-14 г/100 мл.

Реабилитация и психологическая адаптация лиц, получающих ГД

В США среди больных, находящихся на ГД, доля безработных и лиц, получающих пособия по нетрудоспособности, гораздо выше, чем по населению в целом. Усилия, направленные на исправление этой ситуации, дали пока только ограниченный результат. Вместе с тем социальные опросы показывают, что подавляющее большинство получающих ГД больных считают, что качество их жизни мало отличается от качества жизни остального населения. Однако, несмотря на столь высокую самооценку этими людьми качества своей жизни, среди лиц, получающих ЗФП, очень часты случаи депрессий и тревожных состояний. Поэтому во всех центрах, осуществляющих ЗФП, велика роль социальных работников, в задачу которых входят облегчение пациентам приспособления к регулярным процедурам ГД и помощь в преодолении возможных депрессий и беспокойства.

Осложнения

Несмотря на то что по своей природе ГД — жизненно необходимая процедура, он всё-таки не становится полноценной заменой собственных почек, и его проведение может быть связано с развитием ряда технологических и определяемых имеющейся почечной недостаточностью осложнений.

Технологические осложнения

• Доступ к сосудистому руслу. Несмотря на последние достижения в области сосудистой хирургии, доступ к сосудистому руслу продолжает оставаться «ахиллесовой пятой» при ГД. Правда, АВФ иногда остаются пригодными для использования в течение 5—20 лет, но у многих пациентов плохие сосуды, в результате чего АВФ перестаёт функционировать гораздо раньше. Таким больным приходится вживлять искусственный АВШ, а его установка чревата тромбозами, формированием псевдоаневризм и инфицированием. В среднем установленный АВШ работает около 2 лет. Ранняя замена повреждённых АВШ и новые рентгенологические методики диагностики состояния сосудов позволили снизить смертность среди больных, находящихся на ГД. Оценку состояния сосудистого доступа проводят посредством измерения статического и динамического венозного давления и непрямого определения скорости течения крови в венах.
• Артериальная гипотензия. Несмотря на постоянное улучшение качества аппаратуры для ГД, очень частой проблемой при проведении сеансов этой процедуры бывает артериальная гипотензия. Распространённость данного осложнения можно снизить за счёт применения содержащих бикарбонаты диализатов с односительной высокой концентрацией солей натрия и систем волюметрического контроля. Но гипотензия может развиваться по многим причинам, в том числе вследствие избыточно быстрого выведения жидкости из организма больного, превышающей возможность возмещения объёма крови в сосудах, или вследствие наличия у пациента сердечной недостаточности.
• Аллергические реакции. Эти реакции развиваются на материалы диализного устройства или на применяемые для его стерилизации соединения. Выраженность аллергических реакций варьирует от слабого зуда до анафилаксии.
• Другие осложнения. При ГД возможны также воздушные эмболии, разрывы диализных мембран, неподходящие для больного диализаты, неисправности в системе очистки воды и т.д. Эти осложнения встречаются редко, но могут представлять серьёзную опасность для жизни пациента. Поэтому контроль за исправностью диализных аппаратов и их своевременное техническое обслуживание, а также обязательный контроль качества работы систем очистки воды абсолютно необходимы в любом центре, проводящем ГД. Соблюдение этих требований позволяет существенно снизить число указанных выше осложнений.

Осложнения, связанные с неадекватностью диализа

• Уремический перикардит. Хотя принято считать, что уремический перикардит — осложнение, развивающееся у пациентов с почечной недостаточностью, не получающих ЗФП, он может развиться и при проведении ГД. Такое особенно часто происходит, если ГД осуществляется на фоне острого заболевания у пациента, состояния катаболизма или при недостаточном контроле за состоянием сосудистого доступа, что делает проводимое ЗФП неадекватным.
• Уремическая невропатия. Это осложнение нередко упускается нефрологами, поскольку изначально невропатия поражает периферические нервные стволы на ступнях и кистях рук. Следует дифференцировать уремическую невропатию от невропатии диабетического происхождения (которая также нередко наблюдается среди лиц, получающих ГД). Поскольку оба типа невропатий могут развиться совместно, следует предполагать, что любая периферическая невропатия, выявленная у больного с ЗФП, — следствие неадекватности диализных процедур.

Отдалённые осложнения

Сердечно-сосудистые осложнения. Сердечно-сосудистые нарушения продолжают оставаться главной причиной смерти при КСЗП. Их развитию способствуют многие факторы: АГ, анемия, курение, гиперхолестеринемия и наличие АВШ. Многие из этих факторов имелись у больного ещё до развития у него КСЗП. И, хотя агрессивные меры по устранению этих факторов риска развития сердечно-сосудистых патологий кажутся весьма разумными, клинические наблюдения, которые должны были доказать их эффективность у больных с КСЗП, оказались безуспешными. Исследования показали, что при почечной недостаточности, вследствие нарушения минерального обмена, нередко наблюдаются отложения солей кальция в стенках кровеносных сосудов. Процесс формирования таких отложений протекает весьма активно и напоминает процесс минерализации костной ткани. Кальцификация же кровеносных сосудов значимо повреждает физиологию кровообращения и становится причиной смертности пациентов с КСЗП. Типичными признаками сосудистой кальцификации являются расширенные пульсовые волны и линейные кальцификаты на обзорных рентгенограммах. Если у больного, находящегося на ГД, выявляются признаки дисфункции сердца и кальцификация сосудов, это плохой прогностический признак.

Инфекции. Инфекционные осложнения — весьма частая причина смерти у больных, находящихся на ГД. Чаще всего инфицируются временные катетеры и искусственные АВШ. Если выявлено инфицирование, временный катетер следует немедленно удалить. Правда, существуют свидетельства того, что замена катетера с применением направляющей проволоки и последующей терапией антибиотиками может устранить инфекцию. Наиболее часто инфицирование связано со стафилококками, реже — с грамположительными бактериями. В настоящее время исследуют эффективность применения у пациентов, получающих ЗФП, вакцин против стафилококков. Весьма тяжёлое осложнение при инфицировании катетера или АВШ — инфекционный эндокардит. При АВФ частота инфицирования меньше, поэтому, при возможности следует применять именно такой сосудистый доступ. Нужно также отметить, что иногда недостаточное соблюдение правил антисептики при проведении ГД (неполноценная стерилизация воды и аппаратуры) приводит к развитию сепсисов.

Повреждение костной ткани. Повреждение костной ткани — весьма распространённое отдалённое осложнение при ГД. Характер повреждения костей за последние 10 лет существенно изменился. Повреждения вследствие гиперпаратиреоза (например, фиброзный остит) стали выявлять чаще. Гиперпаратиреоз — следствие вызванной гиперфосфатемией и низким содержанием 1,25-витамина D3 гиперактивности паращитовидных желёз. В результате увеличивается скорость обновления костной ткани, возрастает активность остеокластов, происходит фиброз костномозгового пространства. Выраженность гиперпаратиреозного повреждения костной ткани варьирует от слабой до тяжёлой. Иногда повреждение костной ткани бывает смешанным по происхождению, и к гиперпаратиреозному повреждению присоединяется повреждение, связанное с интоксикацией алюминием. Алюминий может попадать в организм больных, находящихся на ГД, как вследствие применения содержащих алюминий фосфатсвязывающих препаратов, так и с загрязнённой питьевой водой. Поскольку его выведение из-за почечной недостаточности ослаблено, алюминий накапливается в местах минерализации новообразующейся костной ткани. В результате нормальная минерализация нарушается, формируется ослабленная кость с избыточным количеством неминерализованного матрикса. Этот процесс носит название остеомаляции. В последнее время при гистологическом анализе биоптатов костей пациентов, находящихся на ГД, всё чаще выявляется феномен, который принято называть «костью без динамики». Такая костная ткань характеризуется малой скоростью обновления и очень низким количеством остеобластов и остеокластов. Нужно отметить, что и гиперпаратиреоз, и костное повреждение вследствие интоксикации алюминием, и наличие «костей без динамики» увеличивают риск развития у больного гиперкальциемии.

Традиционно терапия нарушений минерального обмена у больных с КСЗП до сих пор состояла в применении фосфатсвязывающих препаратов и назначении больному (внутривенно или перорально) витамина D. Однако в последнее время, после клонирования и исследования in vitro свойств сенсорных кальциевых рецепторов, стала возможной разработка нового класса лекарственных препаратов, так называемых кальцимиметиков. Эти небольшие органические соединения связываются с сенсорными кальциевыми рецепторами и модулируют их сродство к ионам Са²⁺. Конечным результатом такой модуляции становится ослабление продукции ПТГ. В настоящее время продолжается исследовательская работа, направленная на выяснение того, каким образом аномалии минерального обмена в костной ткани и их терапия традиционными методами могут привести к формированию кальцификатов в стенках кровеносных сосудов у получающих ГД больных. При длительных сроках развития повреждение костной ткани улиц, получающих ЗФП, приводит к амилоидозу, связанному с избытком β₂МГ. β₂МГ — относительно небольшой белок, который накапливается в значительном количестве в крови больных, находящихся на ГД, и формирует отложения амилоида на суставных поверхностях. Клинические симптомы этой патологии — боль, отёки, формирование кист в костях, патологические переломы. Последние наблюдения, однако, указывают на то, что применение для ГД диализных мембран с высокой проницаемостью позволяет отсрочить развитие β₂МГ-амилоидоза у пациентов с КСЗП.

Синдром недостаточного питания, связанного с воспалением. Крупные клинические наблюдения показали, что продолжительность жизни больных, находящихся на ГД, в значительной степени зависит от состояния их питания, которое оценивали по содержанию альбумина в крови. Традиционно полагали, что пониженная концентрация альбумина в крови указывает на недостаточное для сохранения массы тела (без учёта жира) поступление белков и энергии с пищей. Сейчас, однако, доказано, что, хотя иногда этот показатель действительно отражает неполноценность питания, в большинстве случаев снижение концентрации альбумина говорит о наличии активного воспаления в организме больного. У ряда больных причины такого воспалительного процесса очевидны, но часто их выявить не удаётся. При выявлении у пациента сниженной концентрации альбумина в крови на фоне повышенного содержания маркёров воспаления принято говорить о наличии у него синдрома недостаточного питания, связанного с воспалением. Поддержка состояния здоровья пациентов с КСЗП на достаточно высоком уровне требует своевременного выявления этого синдрома и устранения, по возможности, причин воспалительного процесса.

Кожные патологии. Наиболее сильно беспокоит больных, получающих ГД, кожное осложнение — зуд. Причинами развития зуда может быть избыток фосфатов кальция, сухость кожи, гиперпаратиреоз. Некоторого облегчения зуда можно достичь за счёт применения антигистаминных препаратов и контроля концентрации фосфатов в крови больного. В особо тяжёлых случаях бывает эффективно облучение кожи ультрафиолетовым (УФ) излучением. Другие кожные осложнения, встречающиеся у пациентов, находящихся на ГД, включают в себя буллёзный дерматит и хроническую гематопорфирию.

Приобретённый кистоз почек. У многих пациентов, поддерживаемых с помощью ЗФП, в почках развиваются кисты. Количество и размер кист со временем увеличивается. И, хотя обычно эти кисты выявляют случайно, некоторые из них осложняются полицитемией, разрывами стенок кисты, забрюшинными кровотечениями. У больных, получающих ГД и имеющих кистоз почек, в 100 раз выше риск возникновения рака почек. Но следует отметить, что рак почек очень редко становится причиной смерти лиц с КСЗП. Кроме того, не исключено, что вышеуказанная цифра — следствие большого числа ложноположительных диагнозов при рутинном обследовании пациентов указанной группы. К несчастью, такой диагноз заканчивается ненужным хирургическим вмешательством. Но при развитии у пациента гематурии, болей в боку и аномальной потере веса его нужно обязательно подвергнуть тщательному обследованию.

Смертность

Гемодиализ или перитонеальный диализ? В США средняя годовая смертность среди больных, находящихся на ЗФП, составляет 20-22%. Это на 25-50% выше, чем в Европе и Японии. Встаёт вопрос, с чем связаны эти различия? Конечно, смертность, определяемая по всем пациентам с КСЗП без учёта причины поражения почек, может сильно варьировать. Например, риск смерти выше улиц с сахарным диабетом или у лиц преклонного возраста. Но вне зависимости от возраста и расовой принадлежности предполагаемая продолжительность жизни у лиц, получающих ЗФП, всегда значительно меньше, чем у здоровых людей. Например, белый мужчина в США в возрасте 45 лет проживёт, скорее всего, ещё 32 года. Но такой же мужчина, находящийся на ГД или ПД, наиболее вероятно проживет всего 7,4 года. Примерно такая же ситуация для женщин негроидной расы того же возраста — в среднем им предстоит прожить ещё 33 года, но если они находятся на диализе — то всего 8,4 года. Что же касается различий в смертности больных, которым проводится ГД, и больных, которым осуществляется ПД, то, судя по результатам наблюдений, они очень незначительны. Б. ЗФП или пересадка почки? Нет никаких сомнений в том, что успешная пересадка почки существенно повышает качество жизни и способность к полноценной реабилитации больных с КСЗП. Кроме того, трансплантация почки значительно увеличивает срок жизни пациента, что особенно важно для молодых людей и больных с сахарным диабетом с КСЗП.