Острый тубулярный некроз

Распространенными причинами являются гипотония, приводящая к гипоперфузии почек, и нефротоксичные лекарственные препараты. Заболевание проходит бессимптомно, если не вызывает почечной недостаточности. Диагноз можно заподозрить при развитии азотемии после события, сопровождающегося гипотонией, тяжелого сепсиса или приема лекарственного препарата и нужно проводить дифференциальный диагноз с преренальной азотемией по данным лабораторного обследования. Лечение только поддерживающее.

Причины ОТН следующие:

• Гипотония (ишемический ОТН; распространенная).
• Нефротоксины (распространенная).
• Сепсис (распространенная).
• Большое хирургическое вмешательство.
• Ожоги третьей степени.
• Пигменты гема в миоглобине и гемоглобине (редко).
• Воздействие других эндогенных токсинов, таких как продукты опухолевого распада или множественной миеломы (редко).
• Яды, такие как этилен гликоль (редко).
• Травы и средства народной медицины, такие как прием внутрь желчного пузыря рыб в Юго-Восточной Азии (редко). Распространенные нефротоксины:
• Аминогликозиды.
• Амфотерицин В.
• Цисплатин.
• Рентгенологический контраст (в частности, вещества с осмоляльностью более 100 мл).
• НПВС.

Массивная потеря жидкости, особенно у пациентов с септическим или геморрагическим шоком, или панкреатитом, или у пациентов после обширных операций, увеличивает риск ишемического ОТН; пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску. Серьезные хирургические вмешательства, поздние стадии гепатобилиарных заболеваний, плохая перфузия почек, пожилой возраст - все это повышает риск токсичности аминоглико-зидов. Некоторые лекарственные комбинации (например, аминогликазиды с амфотерицином В) могут быть еще более нефротоксичны. НПВС могут вызывать несколько типов поражений почек, включая ОТН. Токсическое воздействие вызывает очаговую сегментарную окклюзию просвета канальца цилиндрами и омертвевшими клетками или сегментарный тубулярный некроз.

ОТН более вероятно разовьется у пациентов со следующими клиническими признаками:

• Исходный клиренс креатинина менее 47 мл/мин.
• Сахарный диабет.
• Предсуществующая гиповолемия и плохая перфузия почек.

Симптомы и признаки

ОТН, как правило, протекает бессимптомно, но может вызывать клинические признаки острой почечной недостаточности, обычно сначала олигурии.

Диагностика

• Дифференциальная диагностика от преренальной азотемии, основанная в основном на лабораторных данных и, в случае потери крови или жидкости, от реакции на снижение ОЦК.

ОТН следует подозревать, когда уровень сывороточного креатинина вырастает на >0,5 мг/дл/ сутки по сравнению с исходным после воздействия очевидного триггерного фактора (например, событие, сопровождающееся гипотонией, контакт с нефротоксином); повышение уровня креатинина может наблюдаться через несколько дней после контакта с некоторыми нефротоксинами. ОТН следует дифференцировать от преренальной азотемии, потому что лечение различно. При преренальной азотемии почечная перфузия снижена достаточно, чтобы поднять сывороточный уровень азота мочевины пропорционально повышению креатинина, но недостаточно, чтобы вызвать ишемическое повреждение клеток канальцев. Преренальная азотемия может быть вызвана непосредственной внутрисосудистой потерей жидкости (например, в результате кровотечения, потери через ЖКТ или с мочой) или путем относительного уменьшения эффективного циркулирующего объема без потери количества жидкости (например, при сердечной недостаточности, портальной гипертензии с асцитом). Если причина в потере жидкости, увеличение объема с использованием внутривенного введения физиологического раствора нормализует уровень креатинина. Если причина -ОТН, внутривенное введение такого раствора, как правило, не приводит к быстрому изменению уровня сывороточного креатинина.

Лабораторные данные также позволяют дифференцировать ОТН от преренальной азотемии.

Прогноз

Прогноз хороший при устранении причины для в остальном здоровых пациентов; уровень креатинина крови, как правило, возвращается к нормальному или почти нормальному значению в течение 1-3 нед.Для пациентов с фоновым заболеванием, даже когда имеет место мягкое течение острой почечной недостаточности, заболеваемость и смертность возрастают. Прогноз лучше для пациентов, которым не требуется проведение мероприятий интенсивной терапии (смертность 32%), чем для тех, которым требуется (смертность 72%). Предрасполагающие факторы для летального исхода включают главным образом уменьшенный объем мочи (т.е. анурия или олигурия) и тяжесть фонового заболевания и сопутствующих патологий.

Причиной смерти обычно является инфекция или фоновое заболевание.

Лечение

• Поддерживающая терапия.

Поддерживающая терапия предполагает остановку введения нефротоксичного вещества, как только это возможно, поддержание нормального ОЦК, обеспечение питания, лечение инфекций (лучше не нефротоксическими лекарственными препаратами). Диуретики обычно используются для поддержания диуреза при олигурическом ОТН, но их эффективность не доказана; также не доказана эффективность использования маннитола или допамина.

Профилактика

Профилактика включает следующие мероприятия:

• Поддержание нормального ОЦК и перфузии почек у критически больных пациентов.
• По возможности избегание назначения нефротоксических препаратов.
• Тщательный контроль почечной функции при применении нефротоксичных препаратов.
• Меры по профилактике контраст-индуцированной нефропатии.
• Контроль уровня сахара крови у пациентов с СД.

Нет доказательной базы эффективности петлевых диуретиков, маннитола или допамина для предотвращения ОТН.