Контраст-индуцированная нефропатия: профилактика, симптомы, лечение, причины, признаки
Контраст-индуцированная нефропатия - это ухудшение функции почек после внутривенного введения рентген-контрастного вещества, как правило, временное.
Все йодированные рентген-контрастные вещества нефротоксичны. Однако риски ниже при использовании более новых контрастирующих веществ, у которых ниже осмоляльность, чем у старых, осмоляльность которых около 1400-1800 мОсм/кг. Например, осмоляльность низко-осмоляльных веществ 2-го поколения (например, йогексол, йопамидол, йоксаглат) около 500-850 мОсм/кг, что все еще выше, чем осмоляльность крови. Йодиксанол - первый из новейших изоосмоляльных контрастных веществ, имеющий осмоляльность 290 мОсм/кг, практически равную осмоляльности крови.
Точный механизм токсического действия контрастного препарата неизвестен, но предполагают, что оно обусловлено сочетанием почечной вазоконстрикции и непосредственным цитотоксическим эффектом, возможно, через образование активных форм кислорода, вызывающих ОТН.
Факторы риска. Существуют следующие факторы риска нефротоксичности:
- Пожилой возраст.
- Предсуществующая почечная недостаточность.
- Сахарный диабет.
- Сердечная недостаточность.
- Множественная миелома.
- Высокие дозы (например, более 100 мл) гиперосмолярного контрастного вещества (например, во время чрескожной манипуляции на коронарных артериях).
- Факторы, снижающие почечную перфузию, такие как снижение ОЦК или конкурентное применение НПВС и ингибиторов АПФ.
Диагностика контраст-индуцированной нефропатии
У большинства пациентов бессимптомное течение. Обычно почечная функция в последующем самостоятельно нормализуется.
После катетеризации бедренной артерии, контраст-индуцированную нефропатию трудно отличить от почечной атероэмболии. Факторы, по которым можно предположить наличие почечной атероэмболии:
- Отсроченное повышение креатинина, позже чем через 48 ч после процедуры.
- Присутствие атероэмболии в других органах (например, в коже, пальцах стоп).
- Стойкое ухудшение функции почек.
- Транзиторная эозинофилия или эозинофилурия и низкие уровни комплемента (определение проводится при подозрении на атеро-эмболию).
Лечение контраст-индуцированной нефропатии
Поддерживающая терапия.
Профилактика контраст-индуцированной нефропатии
Профилактика предполагает разумное использование контраста (например, не делать КТ для диагностики аппендицита) и, когда контрастирование необходимо, использование препарата с наименьшей осмоляльностью для пациентов с факторами риска. После введения контраста рекомендуется вводить небольшой объем изотонического раствора NaCl (154 мЭкв/л); 1 мл/кг/час вводится за 6-12 ч до введения контраста и продолжается через 6-12 ч после процедуры. Вливания NaHC03 не показали преимуществ перед обычным физиологическим раствором и даже могут быть опасны. Следует избегать приема нефротоксичных препаратов до и после процедуры. Ацетилцистеин - это антиоксидант, который может помочь; существуют различные протоколы, но можно дать ацетилцистеин, 600 мг 2 раза в сутки, за день до процедуры и в день процедуры, в сочетании с вливаниями NaCl. Ацетилцистеин и восполнение объема могут быть особенно полезны для пациентов с нетяжелой сопутствующей почечной патологией и при использовании низких доз контраста.
Продолжительная веновенозная гемофильтрация до и после процедуры сложна и не имеет доказанных преимуществ по сравнению с другими менее инвазивными методами в профилактике острого поражения почек у пациентов с хронической болезнью почек и которым требуются высокие дозы контраста. Таким образом, эта процедура не рекомендуется. Пациентам, регулярно проходящим гемодиализ по поводу терминальной стадии болезни почек, которым нужно контрастирование, не требуется дополнительного профилактического гемодиализа после процедуры.