Люпус-нефрит при СКВ: симптомы, лечение, диагностика,

Лечение основного заболевания обычно включает кортикостероиды и цитостатики или другие иммуносупрессанты.

Люпус-нефрит диагностируется у около 50% больных СКВ, и обычно его клинические проявления развиваются в течение 1-го года. Однако общая распространенность, вероятно, составляет более 90%.

Патофизиология люпус-нефрита

Патофизиология включает накопление иммунных комплексов с последующим развитием ГН. Характерно наличие субэндотелиальных, интрамембранозных, субэпителиальных или мезангиальных накоплений. Где бы ни накапливались иммунные комплексы, при иммунофлюоресцентном анализе определяется комплемент, IgG, IgA, IgM в различных пропорциях. Классификация люпус-нефрита основана на гистологических изменениях.

Нефропатия при антифосфолипидном синдроме. Этот синдром может встречаться изолированно или на фоне люпус-нефрита у около трети больных с СКВ. При антифосфолипидном синдроме, циркулирующий волчаночный антикоагулянт приводит к образованию микротромбов, эндотелиальному поражению и кортикальной ишемической атрофии.

Симптомы и признаки люпус-нефрита

Наиболее яркие клинические проявления - симптомы СКВ; у пациентов с болезнью почек также могут выявляться отеки, пенистая моча, артериальная гипертензия или сочетание этих симптомов.

Диагностика люпус-нефрита

• Анализ мочи и сыворточного креатинина (всем пациентам с СКВ).
• Биопсия почек.

Следует обследовать всех пациентов с СКВ, особенно тех, у кого выявляется протеинурия, микрогематурия, эритроцитарные цилиндры или артериальная гипертензия. Наличие этой патологии также следует подозревать у пациентов с артериальной гипертензией неясной этиологии, повышенными уровнями сывороточного креатинина, изменениями в анализе мочи и клиническими признаками СКВ.

Проводится анализ мочи и уровня креатинина сыворотки крови. При отклонениях хотя бы в одном из показателей для подтверждения диагноза и гистологической классификации заболевания обычно проводится биопсия почек.

Некоторые гистологические подтипы напоминают другие гломерулопатии; например, гистологическая картина при мембранозном и диффузном пролиферативном люпус-нефрите похожа на результаты гистологии при идиопатическом мембранозном ГН и мембранопролиферативном ГН 1-го типа соответственно. Важно отметить смежность этих категорий и что состояние почек пациентов может меняться от одного класса на другой с течением времени.

Необходимо регулярно контролировать функцию почек и активность СКВ. Повышение уровня сывороточного креатинина отражает ухудшение функции почек, а снижающийся уровень комплементы в сыворотке крови или увеличивающийся титр анти-ДНК антител свидетельствуют о нарастающей активности заболевания.

Прогноз люпус-нефрита

Класс нефрита влияет на прогноз заболевания, как и другие гистологические характеристики почки. Результаты биопсии почек оцениваются по полуколичественной шкале активности и показателям длительности заболевания.

Шкала активности показывает степень воспаления. Шкала учитывает наличие клеточной пролиферации, фибриноидного некроза, гиалиновых тромбов, гломерулярной лейкоцитарной инфильтрации и интерстициальной мононуклеарной клеточной инфильтрации.

Показатель длительности процесса описывает степень рубцевания. Эта шкала оценивает наличие гломерулярного склероза, фиброзных полулуний, тубулярной атрофии и интерстициального фиброза. С помощью этих показателей можно прогнозировать прогрессию люпус-нефрита до почечной недостаточности. Степень от незначительной до средней по данной шкале свидетельствует, что заболевание по меньшей мере частично обратимо, в то время как более тяжелая степень может означать необратимую стадию заболевания. Степень заболевания по шкале активности в меньшей степени коррелируете прогрессией заболевания, возможно потому, что основана на степени воспаления, которое более обратимо в процессе лечения.

Пациенты с люпус-нефритом подвержены высоким рискам онкологических заболеваний, прежде всего В-клеточных лимфом. Риск атеросклеротических осложнений (например, ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт) также высок, потому что часто развиваются васкулиты, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и требуется применение кортикостероидов.

Лечение люпус-нефрита

• Ингибирование ангиотензина для лечения артериальной гипертензии или протеинурии.
• Циклофосфамид или преднизолон для лечения активного потенциально обратимого нефрита.

Иммуносуппрессия. Это лечение токсично, поэтому к нему прибегают при нефрите со следующими характеристиками:

• Активном.
• Потенциально хорошим прогнозом.
• Потенциально обратимый.

Активность заболевания оценивается по шкале активности так же, как по клиническим критериям (например, мочевой осадок, повышение уровня белка в моче). По мнению многих экспертов, при небольшой или средней длительности процесса, которая говорит о его обратимости, требуется более агрессивное лечение, чем при большей длительности заболевания. Замедление и обратимость процесса обычно возможны при нефритах III или IV классов; необходимость агрессивного лечения при V типе нефритов сомнительна.

В лечении обычно используется сочетание цитотоксических препаратов, кортикостероидов и иногда других иммуносупрессантов. Пероральное или внутривенное введение препарата местно для создания быстрого потока мочи минимизирует токсичность циклофосфамида для мочевого пузыря.

Многие специалисты рекомендуют заменить более токсичные схемы поддерживающей терапии циклофосфамидом (после начального курса внутривенного введения циклофосфамида из 6 или 7 ежемесячных доз) на протоколы, использующие микофенолат мофетил или азатиоприн. Хлорамбуцил, циклоспорин и такролимус также используются, но их относительная эффективность неизвестна. В зависимости от активности заболевания продолжается прием и титрация дозы низкодозированного преднизолона. Продолжительность поддерживающей терапии по крайней мере 1 год.

Другие виды лечения. Ингибирование ангиотензина при помощи ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II показано пациентам с умеренной гипертензией или протеинурией. Также необходимо агрессивно лечить гиперлипидемию и факторы риска атеросклероза.

Теоретически пациентам с нефропатией при антифосфолипидном синдроме показано применение антикоагулянтов, но эффективность такого лечения еще не изучена.