Атероэмболия почечных артерий

Спонтанные разрывы бляшек, которые чаще всего происходят у больных с диффузным эрозивным атеросклерозом, получающих антикоагулянты или фибринолитики, редки.

Атероматозные эмболы обычно вызывают неполную окклюзию с последующей ишемической атрофией, а не инфарктом почки. Часто вслед за эмболическим поражением возникает иммунная реакция на инородное тело, что ведет к дальнейшему ухудшению функции почек на 3-8 нед. Острое нарушение функции почек также может происходить вследствие массивных или повторных эмболических атак.

Симптомы и признаки

Симптомы обычно такие же, как и симптомы острого нарушения функции почек с уремией. Атероэмболия почечных артерий редко вызывает артериальную гипертензию. Вследствие сопутствующего нарушения артериального кровотока в органах брюшной полости (например, поджелудочной железе, ЖКТ) могут возникать боль в животе, тошнота и рвота. Из-за эмболии артериол сетчатки могут возникать внезапная слепота и образование светло-желтых бляшек сетчатки (бляшки Холленхорста). Иногда присутствуют признаки генерализованной эмболии периферических артерий (например, сетчатое ливедо, болезненные узелки в мышцах, явная гангрена, которые иногда расценивают как проявление холестериновой эмболии).

Диагностика

• Клиническое подозрение.
• Визуализирующие методы (обычно ультразвуковое исследование почек).
• Иногда биопсия почек.
• Определение источника эмболии.

Диагноз можно предположить на основании ухудшения функции почек у больного с недавними вмешательствами на аорте, особенно если присутствуют признаки атероэмболизма. Дифференциальная диагностика включает контраст-индуцированную и лекарственную нефропатии. Необходимо проводить визуализационные методы исследования (обычно ультразвуковое исследование). Если подозрение на атероэмболию не устраняется, выполняют чрескожную биопсию почки, она имеет чувствительность около 75%. Диагностика важна, т.к. в отсутствие обструкции сосудов могут иметь место поддающиеся лечению источники эмболии. Кристаллы холестерина в эмболах растворяются в процессе фиксации препарата. Иногда биопсия кожи, мышц или слизистой ЖКТ может дать ту же информацию и косвенно помочь установить диагноз.

В анализе мочи обычно выявляется микрогематурия и минимальная протеинурия; тем не менее протеинурия иногда бывает в рамках нефротического диапазона (более 3 г/сут). Могут выявляться эозинофилия, эозинофилурия и преходящее снижение уровня компонентов комплемента в сыворотке.

Прогноз

В последние годы благодаря применению активной поддерживающей терапии выживаемость улучшилась (например, она может составлять более 50% на сроке 4 г). Некоторым пациентам изначально требуется заместительная почечная терапия, но в последующем их состояние улучшается и становится возможным прекратить диализ.

Лечение

• Лечение заболевания, связанного с источником эмболии - когда это возможно.
• Поддерживающие меры.
• Модификация факторов риска.

Иногда заболевания, являющиеся источниками эмболии, можно лечить (например, антикоагулянтная терапия у больных с эмболами сердечного происхождения и фибрилляцией предсердий и у больных, у которых тромб становится источником вторичных эмболов). Тем не менее не существует эффективного метода лечения, который мог бы напрямую воздействовать на почечные эмболы. Назначение кортикостероидов, дезагрегантов, сосудорасширяющих препаратов и плазмаферез неэффективно. Целесообразность антикоагулянтной терапии не доказана, и, согласно мнению большинства экспертов, она может в действительности даже усиливать атероэмболию.

Лечение нарушения функции почек включает контроль над артериальным давлением и поддержание электролитного и водного баланса. Терапевтическая стратегия включает лечение артериальной гипертонии, гиперлипидемии и сахарного диабета; отказ от курения и рекомендацию регулярных аэробных физических нагрузок и здорового питания.