Стеноз и окклюзия почечных артерий: симптомы, причины, лечение, признаки

Лечение острой окклюзии проводят при помощи антикоагулянтов и иногда фибринолиза или путем эмболэктомии, хирургической либо интервенционной; возможна комбинация методов. Лечение хронического прогрессирующего стеноза включает ангиопластику со стенированием, создание хирургического шунта и удаление пораженной инфарктом почки.

Причины

Окклюзия может быть острой или хронической. Острая окклюзия обычно носит односторонний характер. Хроническая окклюзия может быть одно- или двусторонней.

Острая окклюзия. Наиболее частой причиной является тромбоэмболия. Эмболы могут исходить из сердца (вследствие фибрилляции предсердий, после ИМ, из вегетаций на клапанах при бактериальном эндокардите) или аорты (как атеросклеротические тромбоэмболы.

Хронический прогрессирующий стеноз. Около 90% случаев возникают вследствие атеросклероза, который обычно имеет двусторонний характер. Почти 10% случаев возникают вследствие фиброзно-мышечной дисплазии (ФМД), которая обычно носит односторонний характер. Менее 1% случаев обусловлены синдромом Такаясу, болезнью Кавасаки, нейрофиброматозом I типа, гематомой стенки аорты или ее расслоением.

Атеросклероз развивается в основном у больных старше 50 лет (чаще мужчин) и обычно затрагивает место отхождения проксимального сегмента почечной артерии от аорты. Хронический прогрессивный стеноз обычно становится клинически очевидным после приблизительно 10 лет существования атеросклероза, приводя к атрофии почки и хронической болезни почек.

Симптомы и признаки

Клиническая манифестация зависит от быстроты появления окклюзии, ее степени, одностороннего или двустороннего характера поражения и длительности ишемии почек.

Могут развиться макрогематурия, олигурия или анурия; гипертония развивается редко.

Хронический прогрессирующий стеноз вызывает артериальную гипертензию, которая может начинаться необычно рано (например, до 30 лет или после 50 лет) и может не поддаваться контролю даже при комбинированной антигипертензивной терапии. При физикальном осмотре могут выявляться стенотический шум в животе или признаки атеросклероза. Симптомы и признаки хронической болезни почек развиваются медленно.

Диагностика

• Подозрение на основании клинических данных.
• Методы визуализации.

Диагноз можно предполагать у больных с почечной недостаточностью и:

• симптомами острой окклюзии почечных артерий,
• симптомами или признаками тромбоэмболии,
• артериальной гипертензией, манифестировавшей до 30 лет и рефрактерной к лечению более чем 3 антигипертензивными препаратами.

Исследование крови и мочи производят с целью подтверждения наличия почечной недостаточности. Диагноз подтверждается данными визуализирующих исследований. Применение тех или иных методов определяется состоянием почечной функции и другими особенностями больного, а также доступностью метода.

Иногда исследования (КТ-ангиография, артериография, цифровая субстракционная ангиография) требуют введения в/в ионного рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным; этот риск меньше при использовании неионных гипо- или изоосмолярных контрастных веществ, которые сейчас широко распространены. Магниторезонансная ангиография (МРА) требует использования контраста на основе гадолиния; у пациентов с тяжелой хронической почечной недостаточностью гадолиниевые контрастные препараты связаны с риском системного нефрогенного фиброза, заболевания, которое очень напоминает системный склероз и для которого отсутствуют эффективные методы лечения.

Когда результаты других исследований неинформативны или отрицательны, но вероятность окклюзии остается высокой исходя из клинических данных, для окончательной диагностики требуется артериография. Также она может понадобиться до интервенционных вмешательств.

Когда предполагают тромбоэмболическое поражение, может потребоваться проведение ЭКГ и лабораторные исследования гемостаза для идентификации корригируемых источников эмболии. Для выявления атероматозных поражений в восходящей аорте и ее грудном отделе, а также сердечных источников тромбов и вегетаций на клапанах выполняется чреспищеводная эхокардиография.

Исследование крови и мочи не имеет самостоятельного диагностического значения, однако выполняется для подтверждения почечной недостаточности, на которую указывают повышенный уровень креатинина, азота мочевины и гиперкалиемия. Также могут иметь место лейкоцитоз, макро- или микрогематурия и протеинурия.

Лечение

• Восстановление проходимости сосуда при острой окклюзии и про хронической окклюзии в тех случаях, когда у больных имеется стойкая гипертензия и возможность развития почечной недостаточности. Лечение зависит от причины.

Острая окклюзия почечной артерии. Тромбоэмболические поражения почечных артерий можно лечить путем комбинации терапии антикоагулянтами, фибринолитиками и хирургической либо интервенционной эмболэктомии. Ее полное восстановление происходит редко, и показатели ранней или поздней смертности остаются высокими из-за внепочечных эмболических поражений и сопутствующего атеросклероза коронарных артерий.

Пациенты с длительностью симптомов менее 3 ч могут получить пользу от фибринолитической (тромболитической) терапии (например, стрептокиназой, альтеплазой), назначаемой внутривенно или местно внутриартериально.

Всем пациентам с тромбоэмболическими состояниями требуется антикоагулянтная терапия гепарином в/в при отсутствии противопоказания. Если не планируется интервенционное вмешательство, одновременно с назначением гепарина можно начинать долгосрочную антикоагулянтную терапию варфарином per os. Антикоагулянтная терапия должна продолжаться как минимум 6-12 мес, а возможно, и пожизненно у больных с рецидивирующим тромбоэмболизмом и гиперкоагуляционными расстройствами.

Хирургическое вмешательство по восстановлению проходимости сосудов связано с большим риском смерти по сравнению с тромболитической терапией и не превосходит ее в плане восстановления функции почек. Если у больных с тяжелой почечной недостаточностью нетравматической этиологии не происходит восстановления функции почек после 4-6 нед лекарственной терапии, хирургическую реваскуляризацию (эмболэктомию) можно рассматривать как вариант лечения, но помогает она немногим.

Если причиной тромбоза являются тромбоэмболы, следует определить источник тромбоэмболии и произвести необходимые лечебные мероприятия.

Хронический прогрессирующий стеноз почечной артерии. Лечение показано, когда окклюзировано более 75% диаметра артерии (стеноз).

Лечение производится путем чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) в сочетании со стентированием или созданием хирургического шунта в обход стенозированного сегмента. Обычно почка с обширной зоной инфаркта должна быть удалена, если не ожидается, что реваскуляризация приведет к восстановлению ее функции. ЧТА является методом выбора при ФМД; риск остается минимальным, вероятность эффективности высокой, а частота повторного стеноза - низкой. Если ЧТА неэффективна, требуется хирургическая реваскуляризация.

Реноваскулярная гипертензия. Лечение обычно неэффективно, если не восстанавливается проходимость сосудов. При одностороннем стенозе почечных артерий можно использовать ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа или ингибиторы-ренины. Эти препараты могут уменьшать СКФ и увеличивать сывороточные концентрации азота мочевины и креатинина. Если СКФ уменьшается достаточно сильно, чтобы привести к увеличению уровня креатинина, необходимо добавить к лечению блокаторы кальциевых каналов и сосудорасширяющие препараты (например гидралазин, миноксидил) либо назначить их вместо проводимой терапии.