Реплантация пальцев кисти

Показания к реплантации пальцев

• Первый палец (всегда).
• Дети (должна быть серьезная причина для отказа).
• Несколько трехфаланговых пальцев.
• При отчленении одного трехфалангового пальца дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя.
• Один трехфаланговый палец по требованию пациента после совместного обсуждения с хирургом и получения информированного согласия.

Противопоказания к реплантации

• Политравма, исключающая возможность длительного оперативного вмешательства
• Возраст, особенно если маловероятно восстановление нерва
• Сопутствующая патология
• Один трехфаланговый палец у больных, которые не хотят длительной реабилитации или хотят раньше вернуться к работе (например, второй палец при отсутствии страховки, индивидуальный предприниматель, занятый ручным трудом).
• Решение вопроса о реплантации должно всегда обсуждаться с пациентом.
• Получение информированного согласия часто затруднено сразу после травмы, из-за сильного эмоционального напряжения и некоторым больным трудно оценить отдаленные последствия принятого решения.

Транспортировка ампутированной части в специализированный центр

• Обернуть отчлененный сегмент салфеткой, смоченной физиологическим раствором.
• Поместить отчлененный сегмент в салфетке в герметичный пластиковый пакет (стерильность пакета не обязательна, но он должен быть чистым, например, пакет из-под препаратов крови, бытовые пакеты для заморозки)
• Опустить пакет в емкость, заполненную водой со льдом, в которой поддерживается температура 2-4°С.
• Отчлененный сегмент может быть помещен в бытовой холодильник, но не в морозильную камеру.

Организация работы в реплантационном центре

• Главное - оперативность:
• Подготовить операционную.
• Начать подготовку к реплантации отчлененного сегмента под микроскопом до того, как больного доставят в операционную и подготовят к наркозу.
• Выполнить рентгенограмму кисти и отчлененного сегмента.
• Отправить кровь для полного анализа и определения группы крови и резус фактора и заказать кровь (общая кровопотеря может быть значительной при реплантации нескольких пальцев).
• Применение блокады плечевого сплетения - подмышечной или надключичной - обеспечивает симпатическую блокаду (вызывая необходимую вазодилятацию), а также хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.
• Устанавливают мочевой катетер, старясь добиться выделения 1-2 мл мочи/ кг.
• Начинают внутривенную инфузию и вводят кристаллоиды.
• При значительной кровопотере проводится интраоперационное переливание крови, поддерживая гемоглобин на уровне 10-12 г/дл.

Последовательность и техника реплантации

• Главное - оперативность:
• Необходимо сделать как можно больше за то время, пока наложен жгут (два часа). Работать на обескровленном поле гораздо легче, и повторное наложение жгута после запуска кровотока может быть рискованным, особенно при реплантации нескольких пальцев.
• До восстановления сосудов выполняются все необходимые действия с костями, сухожилиями и нервами, после этого не придется возвращаться к этим структурам и травмировать анастомозы.
• Факторы, зависящие от хирурга:
• Операция может быть длительной, и усталость является одним из факторов. Ускорение обеспечивается максимальной эффективностью действий, а также перерывами каждые несколько часов для сохранения концентрации.
• Помните о поддержании собственной гидратации и о приеме пищи при упадке сил и концентрации.
• Подготовка отчлененного сегмента и реципиентной кисти:
• Подготовка отчлененного сегмента может проводиться параллельно с подготовкой кисти, при наличии достаточной бригады подготовленных хирургов.
• Сильное загрязнение смыть в тазу до обработки кожи антисептиками и укрытия операционным бельем.
• Тщательная хирургическая обработка раны (кожа, сухожилия, нервы и сосуды - по всем правилам).
• Фиксация костей:
• Укорочение кости (с использованием небольшой осцилляторной пилы) при неровной поверхности места перелома для освежения концов. Это может способствовать восстановлению нервов «конец в конец».
• Нет необходимости укорачивать кость при чистой ровной поверхности перелома при гильотинном типе отчленения.
• Фиксация кости должна проводиться быстро, просто и прочно, чтобы обеспечить ранее начало движения.
• Перекрестная фиксация спицами Киршнера - быстрый способ, но не обеспечивает достаточную компрессию.
• Метод Листера (внутрикостная фиксация проволочной петлей и косо проведенной спицей Киршнера) - быстрый, универсальный способ и обеспечивает хорошую компрессию.
• 90°-90° внутрикостные проволочные петли - быстрый и простой способ. Осторожно разместить скрученный конец вертикальной петли над костью, чтобы не было стирания сухожилия разгибателя.
• Низкопрофильные титановые пластины надежны, но иногда для их фиксации требуется широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, что может повлиять на кровеносные сосуды при наличии значительного повреждения мягких тканей при травме.
• Восстановление сухожилия сгибателя:
• Шов должен быть достаточно прочным для раннего начала движений (используют технику четырех нитей, где это возможно).
• Иногда целесообразно восстанавливать только сухожилие глубокого сгибателя, чтобы уменьшить объем тканей в сухожильном влагалище и облегчить ранние движения.
• Первичная имплантация силиконового сухожильного спейсера может быть лучшим решением, при повреждении сухожилия сгибателя, сухожильного влагалища и/или сложном переломе. Первичное восстановление в этой ситуации обычно затруднительно.
• Восстановление сухожилия разгибателя:
• Непрерывный шов быстро и легко выполняется и обеспечивает хорошее скольжение.
• Восстановление нервов:
• Выполняют пластику нерва, если имеется его сегментарный дефект.
• Трансплантат для пластики пальцевого нерва - задний межкостный нерв из 4-го канала, чуть проксимальнее удерживающей связки разгибателей, или латеральный кожный нерв предплечья.
• Для пластики общепальцевого нерва или смешанных нервов на уровне запястья и проксимальнее - используют n.suralis или медиальный и латеральный кожные нервы предплечья для трансплантата ствола нерва.
• Подготовка сосудов:
• После иссечения сосудов может потребоваться венозная вставка (для артерии развернутая на 180°).
• Анастомоз «конец в конец» часто бывает возможен при гильотинных отчленениях, а также после экономного укорочения костей при значительном разрушении костей.
• Источники трансплантатов для венозной пластики:
• Венозные трансплантаты должны быть аналогичного (малого) калибра, как пальцевые сосуды.
• Ладонная поверхность дистальной части предплечья и запястья (хотя для донора рубцы в этой части нежелательны).
• Латеральный край тыла стопы.
• Наложить клипсу или лигатуру на проксимальный конец вены, оставляя дистальный конец открытым («центральный конец», или «кровоток через открытый конец»), чтобы при повороте трансплантата он стал проксимальным концом артерии.
• Восстановление вен:
• В случае быстрого обнаружения вены восстанавливаются до артерии, чтобы получить адекватную перфузию пальца после удаления клипс с артериальных анастомозов.
• Если вены найти не удается, вариантом является восстановление артерии с перфузией пальца для обнаружения и восстановления дренирующей вены. Это менее удобно из-за сильного кровотечения.
• При выполнении пластики вен трансплантаты не разворачиваются.
• Можно использовать вены с соседнего пальца - одним анастомозом меньше, так как нет необходимости накладывать проксимальный анастомоз.
• Восстановление артерий:
• Используют вставку развернутым венозным трансплантатом при сегментарном дефекте сосуда в результате травмы или после иссечения поврежденных участков во время подготовки.
• Для пластики общепальцевой артерии используют Y-образный венозный трансплантат.
• Можно попытаться дистальный конец артерии соединить с веной при реплантации на дистальном уровне, при отсутствии артерии-реципиента. Эффект обеспечивается за счет обратного кровотока через капилляры.
• Реплантация первого пальца:
• Расстояние до локтевой пальцевой артерии от лучевой артерии короче.
• Кожа:
• Кожу нельзя ушивать с натяжением.
• Для покрытия небольших дефектов используют толстые расщепленные кожные трансплантаты. Можно накрывать ими сосуды.
• Большие участки с обнаженными сухожилиями или костями необходимо укрывать кровоснабжаемыми лоскутами.

Проксимальная реплантация (кисть, предплечье, плечо)

• Реплантации верхней конечности проксимальнее пястно-фаланговых суставов.
• Время тепловой ишемии является ключевым определяющим фактором успеха макрососудистой реплантации отчлененных сегментов, содержащих мышечную ткань.
• На пальцах нет мышц, поэтому реплантация возможна при более длительной холодовой ишемии (до 94 часов по опубликованным данным)
• Это существенные травмы, поэтому необходимо полное обследование.
• Обязательно выявить сопутствующие повреждения.
• Обычно это травмы, связанные с передачей значительной энергии (помимо отчленения острым предметом по типу гильотинного удара), и чаще всего имеются и другие повреждения.

Патофизиология

• Отчленения возможны в результате отсечения, отрыва или раздавливания.
• Отчлененный сегмент содержит мышечную ткань (кроме отчлененных пальцев).
• При реперфузии ишемической мышцы токсические метаболиты попадают в кровоток, вызывая синдром системной воспалительной реакции с потенциальной полиорганной недостаточностью.
• Тяжесть нарушения из-за реперфузии пропорциональна мышечной массе, длительности ишемии и распространенности прямого механического повреждения мышцы.
• Отечность мышцы с восстановленными сосудами ведет к развитию синдрома острого повышения внутрифасциального давления (компартмент-синдрома) и в дальнейшем к некрозу мышц.
• При отчленении с размозжением синдром реперфузии наиболее угрожащий.
• Реперфузионный синдром:
• Миоглобинурия
• Гиперкалиемия
• Метаболический ацидоз
• Почечная недостаточность
• Коагулопатия
• Острый респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS).

Ключевые моменты проксимальной реплантации

Общие

• Оперативность более важна, чем при реплантации пальцев из-за тепловой ишемии.
• Мышечная ткань не переносит более 6-8 часов тепловой ишемии.
• Не выполнять реплантацию, если время тепловой ишемии превышает 8 часов.
• Продолжать активное охлаждение на ранних этапах реплантации (то есть на операционном столе).
• По возможности избегать тепловой ишемии.

Кости

• В идеале, нужно быстро выполнять остеосинтез и затем восстанавливать сосуды конец в конец или с венозной пластикой на стабильном скелете.
• Выполнение остеосинтеза после реваскуляризации подвергает анастомозы риску.
• При отсутствии возможности для быстрой фиксации возможна временная реваскуляризация с использованием шунта.
• Предпочтительна жесткая внутренняя фиксация.
• Желательно избегать трудной повторной операции на костях.
• В отдельных случаях приемлемо восстановление одной кости предплечья или первичный артродез запястья.

Сосуды

Фасциотомия и иссечение нежизнеспособной мышцы выполняются до реваскуляризации для предотвращения реперфузионного синдрома.

После восстановления артерий необходим свободный венозный отток, чтобы вымыть токсические метаболиты до удаления клипс с венозных анастомозов.

Восстановить комитантные вены лучевой и/или локтевой артерии, чтобы уменьшить кровотечение (дренаж глубоких вен эффективнее, чем поверхностных).

Если конечность нереплантабельна, всегда сохраняйте «запасные части» (например, для заимствования лучевого или локтевого лоскутов предплечья) для микрососудистой пересадки с целью укрытия проксимальной культи и сохранения длины кости для обеспечения функции после протезирования.

Нервы

Восстановление нервов является основным фактором, определяющим результат.

Укорочение костей позволяет восстановить нервы конец в конец:

• Уменьшает восстанавливаемый сегмент нерва
• Исключает необходимость пластики нервов

Если планируется вторичная пластика нервов, оба конца нерва помещают в легко доступное место.

Реплантация верхней конечности на уровне нижней трети предплечья и запястья дает хорошие результаты:

Нервы легко восстанавливаются.

Длинные мышцы сохраняют иннервацию при реплантации на дистальном уровне.

Восстановление нервов затруднено на уровне средней трети предплечья и проксимальнее, так как здесь отходят мышечные ветви.

Результаты проксимальных реплантаций

Результаты оценивают по шкале Chen: Градация I—IV

Результаты реплантации предплечья на проксимальном уровне, где отходят мышечные ветви к длинным мышцам предплечья, хуже, так как очень много мелких нервных ветвей, плохо поддающихся ориентации и восстановлению.

В теплых странах результаты лучше, так как не возникает проблем с непереносимостью холода.

Критерии оценки результатов реплантации верхней конечности по Chen

Степень I

• Возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности
• Общая амплитуда движений > 60%
• Полное восстановление чувствительности
• Мышечная сила М 4-5

Степень II

• Возможность выполнения приемлемой работы
• Общая амплитуда движений > 40%
• Почти полная чувствительность
• М 3-4

Степень III

• Выполнение бытовых действий
• Общая амплитуда движений > 30%
• Частичное восстановление чувствительности
• МЗ

Степень IV

Полезная функция конечности почти отсутствует