Временная электрокардиостимуляция

После острого ИМ:

• Асистолия.
• Клинически выраженная полная атриовентрикулярная блокада (на любом уровне).
• Клинически выраженная атриовентрикулярная блокада II степени.
• Трехпучковая блокада:
• После переднего ИМ:

1. бессимптомная полная атриовентрикулярная блокада;
2. бессимптомная атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц II).

• Клинически выраженная синусовая брадикардия, нечувствительная к атропину.
• Рецидивирующая ЖТ служит основанием для искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.

Не связанные с ИМ:

• Клинически выраженная синусовая или узловая брадикардия, нечувствительная к атропину (например, гиперчувствительность каротидного синуса).
• Клинически выраженная атриовентрикулярная блокада II степени или отказ синусового узла.
• Двунаправленная ЖТ (torsades de pointes).
• Рецидивирующая ЖТ считается показанием для искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.
• Тахикардия, вызываемая брадикардией.
• Передозировка лекарственных препаратов (например, верапамил β-адреноблокаторы, дигоксин).
• Замена постоянного электрокардиостимулятора у пациента, состояние которого зависит от работы искусственного водителя ритма.

Перед проведением общей анестезии:

• Принципы, аналогичные изложенным для острого ИМ.
• Синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II степени требует лишь профилактической электрокардиостимуляции.
• Полная атриовентрикулярная блокада.

Временная трансвенозная электрокардиостимуляция

• Наиболее часто используют режим, который считают методом выбора для лечения угрожающих жизни брадиаритмий, — желудочковая электрокадиостимуляция по потребности (VVI) с использованием одного биполярного электрода, помещаемого в полость правого желудочка.
• Благодаря согласованности сокращений предсердий и желудочков у тяжелобольных с нарушениями насосной функции сердца и выраженной брадикардией (особенно вследствие ИМ правого желудочка) сердечный выброс может возрасти почти на 20%. Для этого требуется двухкамерный электрокардиостимулятор с двумя электродами, один из которых располагают в предсердии, а другой — в желудочке.

Временная эпикардиальная электрокардиостимуляция

• Во время кардиохирургического вмешательства у пациентов иногда оставляют эпикардиапьные электроды (прикрепленные к перикардиальной поверхности сердца) на период до 1 нед в связи с послеоперационной брадиаритмией. Используют таким же образом, как и трансвенозные электроды, однако порог чувствительности обычно выше.

Показания к временной трансвенозной электрокардиостимуляции

Экстренные/неотложные:

• Острый ИМ.
• Асистолия.
• Клинически выраженная брадикардия.
• Блокада обеих ножек пучка Гиса.
• Недавно возникшая или неопределенной давности двухпучковая блокада с блокадой про-ведения через атриовентрикулярный узел I степени.

Брадикардия не связанная с острым ИМ:

• Асистолия.
• Атриовентрикулярная блокада II или III степени с гемодинамическими нарушениями либо обмороком в покое.
• Желудочковые тахиаритмии, возникающие вследствие брадикардии.

Плановые:

• Поддержание ритма во время манипуляций, которые способствуют брадикардии.
• Общая анестезия при атриовентрикулярной блокаде II или III степени:

1. интермиттирующей атриовентрикулярной блокаде;
2. атриовентрикулярной блокаде I степени с двухпучковой блокадой;
3. атриовентрикулярной блокаде I степени с ЛНПГ.
4. Кардиохирургические вмешательства.

• Операции на аортальном клапане.
• Операции на трехстворчатом клапане.
• Закрытие ДМЖП.
• Коррекция первичного межпредсердного отверстия.
• Редко перед коронарной ангиопластикой (обычно правой венечной артерии).

Временная желудочковая электрокардиостимуляция

• Катетеризация центральной вены: электродом проще манипулировать при доступе из правой внутренней яремной вены, но для пациентов удобнее, когда используют правую подключичную вену. Левую внутреннюю яремную вену лучше избегать, поскольку придется преодолеть множество острых изгибов, а стабильного положения достичь тяжело. Не рекомендуется катетеризировать левую подключичную область, потому что в ней предпочитают устанавливать постоянный электрокардиостимулятор, в связи с чем, по возможности, ее следует оставить нетронутой. Иногда используют бедренную вену (высокая частота возникновения тромбоза глубоких вен и инфекционных осложнений).
• Установка проводниковой трубки (аналогично соответствующему этапу катетеризации легочной артерии), через которую осуществляется питание водителя ритма. Электроды кардиостимулятора обычно 5 Fr или 6 Fr размера, вследствие чего требуется проводящая трубка, большая не менее чем на 1 размер. В комплекте с большинством выпускаемых электродов имеется проводящая игла и пластиковый катетер, аналогичный Abbocatlf, который используют для установки электродов. Тем не менее у катетера отсутствует гемостатическая изоляция. После достижения стабильного положения пластиковый катетер можно извлечь, оставляя электроды оголенными у места вхождения в кожу. Таким образом уменьшается риск смещения электрода, однако изменять его положение по необходимости становится сложнее, а вероятность инфицирования — выше.
• Электрод пропускают через стерильную пластиковую оболочку, которая сопутствует трубке проводника, и продвигают в верхний отдел правого предсердия, но пока не развертывают. Электродом гораздо проще манипулировать руками в перчатках, и пластиковая оболочка не служит тому помехой.
• Электрод с легкостью проходит через трикуспидальный клапан, если во время проведения его верхушка направлена к правому желудочку. Когда не удается преодолеть трехстворчатый клапан, верхний конец наводят на латеральную стенку предсердия и формируют петлю. При вращении электрода петля обычно проваливается в правый желудочек.
• Продвигая вперед и вращая, конец электрода направляют вниз, как можно ближе к верхушке правого желудочка (латерально).
• Если электрод не поворачивается без усилий книзу в направлении верхушки, следует предполагать его нахождение в венечном синусе, но не в правом желудочке (конец электрода указывает на левое плечо). В подобной ситуации электрод выводят назад и проводят через трикуспидальный клапан вновь.
• В полостях сердца электрод оставляют с запасом; в конечном итоге следует получить очертания «носка» с «пяткой» в правом предсердии, «сводом» в трикуспидальном клапане и «большим пальцем» в верхушке правого желудочка.
• Электрод соединяют с корпусом водителя ритма, затем проверяют порог стимуляции. Для желудочковой электрокардиостимуляции пороговая величина должна быть более 1,0 В, однако значения вплоть до 1,5 В приемлемы, если не достигается иное стабильное положение электрода.
• Проверяют стабильность положения. Во время электрокардиостимуляции с частотой, превышающей внутренний сердечный ритм, пациента просят сделать несколько глубоких вдохов, сильно покашлять и выдохнуть через нос. Если нарушается распространение импульса на желудочки и их возбуждение, электрод следует переустановить.
• Задается величина стимула не более 3 В, устанавливают режим «demand» (по требованию). Если у пациента сохранен собственный синусовый ритм при адекватном уровне АД. выбирают частоту стимуляции, несколько меньшую по сравнению с ЧСС больного. В случае полной атриовентрикулярной блокады и выраженной брадикардии проводят стимуляцию с частотой 70-80 в минуту.
• На электрод надевают пластиковую трубку, после чего их прочно подшивают к коже. Оставшуюся часть электрода сворачивают и фиксируют на коже лейкопластырем.
• После возвращения пациента в палату проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить удовлетворительное положение электрода и исключить возможность пневмоторакса.

План проверки перед установкой электрода водителя ритма

• Убедиться в работе оснащения для мониторинга состояния пациента и дефибриллятора.
• Проверить тип электрода; конец предсердного электрода напоминает букву «J», в связи с чем упрощается его размещение в предсердии или его ушке, что бывает трудно выполнимо в желудочке. Желудочковый электрод менее изогнут, представляет собой более открытую, пологую букву «J».
• Проверить собственно электрокардиостимулятор (отличия однокамерной, двухкамерной или последовательной стимуляции) и отводы для подключения электрода (электродов). Необходимо ознакомиться с регуляторами кардиостимулятора, поскольку при дальнейшем замедлении собственного ритма пациента подключение проводят без промедления.
• Перед установкой надевают сначала просвичцованный фартук, затем — стерильный халат, маску и перчатки.

Временная электрокардиостимуляция предсердий

Методика установки внутрипредсердного временного электрод не отличается от способа, описанного для внутрижелудочковой стимуляции.

Предсердный электрод продвигают до тех пор, пока в правом предсердии не начнет увеличиваться изгиб в виде буквы «J».

Электрод поворачивают и несколько отвода- чтобы его верхушку расположить в ушке правого предсердия. Стремятся задать стимуляцию с порогом ниже 1,5 В.

При отсутствии предсердных электродов внутрижелудочковый электрод можно установить в аналогичное положение или провести в венечный синус для стимуляции левого предсердия.

Атриовентрикулярная последовательная электрокардиостимуляция

Благодаря согласованности сокращений предсердий и желудочков у тяжелобольных с нарушениями насосной функции сердца и выраженной брадикардией (особенно вследствие ИМ правого желудочка) сердечный выброс может возрасти почти на 20%. Для этого требуется двухкамерный электрокардиостимулятор с двумя электродами, один из которых располагают в предсердии, а другой — в желудочке. Положительное влияние атриовентрикулярной последовательной кардиостимуляции:

• Острый ИМ (особенно правого желудочка).
• «Ригидный» левый желудочек: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертензивная болезнь, амилоидоз.
• Состояния с небольшим сердечным выбросом (кардиомиопатия).
• Рецидивирующие предсердные аритмии.

Временная электрокардиостимуляция: осложнения

Желудочковая экстрасистолия или ЖТ

• Преходящая ЖТ нередко развивается, поскольку электрод проходит через трикуспидальный клапан (особенно у больных, получающих инфузии изопреналина), но не требует лечения.
• Следует избегать длительных пароксизмов ЖТ. При необходимости электрод отводят в предсердие и ожидают восстановления ритма.
• Если экстрасистолия продолжается после установки электрода в соответствующую позицию, пытаются отрегулировать «запас» длины провода в области трехстворчатого клапана (увеличить или уменьшить).
• Электрокардиостимуляция выводящего тракта правого желудочка может провоцировать пароксизмы ЖТ.

Отказ водителя ритма и/или повышение порога стимуляции

• Низкий порог стимуляции (<1,0 В) трудно установить у пациентов с обширным ИМ (особенно нижней стенки), кардиомиопатией или у получавших антиаритмические препараты I класса. В данной ситуации допускаются несколько большие значения, если по всем остальным параметрам положение удовлетворительное и стабильное.
• Если положение электрода представляется вполне приемлемым, но порог стимуляции все еще высокий, следует предположить, что электрод введен в левую печеночную вену. Электрод необходимо вытянуть в предсердие и попытаться установить снова, причем обратить особое внимание на желудочковые экстрасистолы во время прохождения трикуспидального клапана.
• В первые несколько дней порог стимуляции часто удваивается вследствие отека эндокарда.
• Смещение электрода — наиболее частая причина внезапного исчезновения навязанных сокращений.
• В подобных случаях повышают величину стимула.
• Проверяют все соединения электрода и питания с корпусом кардиостимулятора.
• Пациента укладывают на левый бок до тех пор, пока не восстановят исходное положение электрода.

Перфорация сердца

• Шум трения перикарда может обнаруживаться и в отсутствие перфорации (особенно после ИМ).
• Симптомы: перикардиальная боль в грудной клетке, усиливающаяся одышка, падение АД, расширение тени сердца на рентгенограмме грудной клетки, признаки тампонады сердца, навязывание сокращений диафрагмы при небольшой величине стимула.
• План ведения:

1. При наличии признаков тампонады сердца в экстренном порядке проводятся ЭхоКГ и переустановка электрода.
2. Состояние больного тщательно контролируют в течение нескольких последующих дней с повторением эхографии для раннего выявления тампонады сердца.

Диафрагмальная стимуляция

• Высокая величина стимула (10 В) даже при удовлетворительном положении внутрижелудочкового электрода может вызвать сокращение левого купола диафрагмы. Данное явление при низком вольтаже свидетельствует о перфорации сердца.
• Во время проведения внутрипредсердной стимуляции иногда наблюдается передача импульса на правый диафрагмальный нерв, что способствует ритмичному сокращению правого купола диафрагмы.
• При наличии симптомов (болезненные сокращения, одышка) восстанавливают исходное положение электрод.

Осложнения временной электрокардиостимуляции

• Осложнения, связанные с катетеризацией центральной вены.
• Желудочковая экстрасистолия.
• Преходящая ЖТ.
• Перфорация сердца.
• Перикардит.
• Диафрагмальная стимуляция.
• Инфекционные осложнения.
• Пневмоторакс.