Центральный венозный доступ

Оснащение

• Стерильный халат и перчатки.
• Шприц 10 мл и 5 мл с зелеными (21G) и оранжевыми (25G) иглами.
• Местный анестетик (например, 2% лидокаин).
• Центральный катетер (например, калибра 16G, катетер Abbocattf длинный или Сельдингера).
• Изотонический раствор для промывания.
• Шелковые лигатуры и игла.
• Скальпель с лезвием №11.
• Стерильная герметическая повязка (например, Tegadernf).

Риск осложнений

• Артериальная пункция (извлечь иглу и прижать место прокола).
• Пневмоторакс (установить дренаж грудной клетки или провести аспирацию при необходимости).
• Гемоторакс.
• Хилоторакс (в основном при катетеризации левой подключичной вены).
• Инфекция (местная, септицемия, бактериальный эндокардит).
• Повреждение плечевого сплетения или шейного корешка (вследствие чрезмерной инфильтрации местным анестетиком).
• Аритмии.

Общие положения

• Основные принципы аналогичны, независимо от выбора вены для катетеризации.
• Уложить пациента на спину (запрокинув голову).
• Обработать кожу йодом или хлоргексидином: от угла нижней челюсти и до ключицы для катетеризации внутренней яремной вены или от середины подмышечной области при подключичном доступе.
• Отграничить область катетеризации стерильным бельем.
• Промыть просвет центрального катетера физиологическим раствором.
• Определить ориентиры.
• Инфильтрировать кожу и подкожную клетчатку местным анестетиком.
• Расположить направляющую иглу и проволочный проводник катетера Сельдингера рядом, что позволяет их взять одной рукой, а другую оставить свободной. Последнее имеет значение, поскольку мягкие ткани нередко слегка смещают пальцами для облегчения доступа к вене; если отпустить руку, повторное обнаружение вены усложняется.
• Когда направляющая игла в вене, необходимо проверить, свободно ли аспирируется кровь. Для этого рукой, которой определяли пульсацию, фиксируют иглу относительно поверхности кожи, нижней челюсти и ключицы.
• Отсоединяют шприц, через иглу пропускают проволочный проводник в вену; он должен легко проходить. При наличии сопротивления проводник извлекают и проверяют, находится ли игла в просвете вены, затем пробуют снова.
• Иглу удаляют, проводник оставляют в вене, после чего стерильным тупфером аккуратно прижимают место венепункции, чтобы уменьшить кровотечение.
• Скальпелем с лезвием №11 надсекают кожу в месте вхождения проволочного направителя, что облегчает растяжение подкожной клетчатки. Расширитель, нанизывая на проводник, пропускают в просвет вены, а затем извлекают, оставляя проволочный направитель на месте.
• По проводнику в вену пропускают центральный катетер. Затем проволочный направитель извлекают, промывают просвет свежим физиологическим раствором и перекрывают поступление воздуха.
• Катетер подшивают к коже, место венепункции закрывают герметической повязкой.

Измерение центрального венозного давления — рекомендации и ошибки

• Когда ночью просят посмотреть пациента с центральным венозным давлением, не соответствующим норме всякий раз следует пере проверить нуль и определить значение показателя самому.
• Измерения всегда проводят относительно средней подмышечной линии, рассматриваемой как нулевая отметка. Если больной приподнимется или сядет, давление центрального наполнения упадет (депонирование крови в венах).
• Систему для манометрии необходимо наполнить с осторожностью, чтобы не промокла хлопковая прокладка В противном случае нарушается свободное падение столба жидкости (изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы) в системе манометра.
• Следует понаблюдать за скоростью и характером изменения венозного давления. Уровень быстро падает до соответствующего значения и быстро поднимается вместе с вдохом.
• Если столб жидкости не опускается быстро, проверяют, открыта ли система (т.е. физиологический раствор должен поступать) и не за блокирована ли сгустком крови. Определенную роль играют положение катетера (может касаться стенки сосуда — пациента просят несколько раз глубоко вдохнуть) и АД (кровь заполняет систему снизу вверх). По возможности следует поднять стойку для капельного вливания целиком и убедиться, что уровень жидкости падает. Если он опускается, центральное венозное давление действительно может оказаться повышенным.
• Легче и безопаснее катетеризировать центральную вену, когда пациент лежит на спине или его голова опущена на постель. Вероятность воздушной эмболии повышается, если больной находится в положении полулежа.