Пункция полости перикарда

• Предварительно устанавливают периферический венозный доступ и проверяют наличие всего оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Манипуляцию можно проводить с использованием готовых наборов для пункции перикарда. Обычно требуется перечисленное далее оснащение.
• Столик, подготовленный, как для катетеризации центральной вены, с йодом или хлоргексидином для обработки кожи, перевязочным материалом, со стерильным бельем для отграничения поля пункции, с местным анестетиком (лидокаин 2%), шприцами (в том числе 50 мл), иглами (размера 25G и 22G), со скальпелем с лезвием №11 и с шелковыми лигатурами.
• Игла для перикардиоцентеза (15 см, 18G) или аналогичный внутривенный «катетер на игле» [например, Уоллеса (Wallace)].
• J-образный проводник (>80 см, диаметр 0,09 мм).
• Расширители (размером вплоть до 7 Fr).
• Катетер в виде косички (длиной более 60 см с множеством отверстий по бокам, при его отсутствии можно использовать большой катетер типа Сельдингера для измерения центрального венозного давления).
• Дренажный пакет и переходники.
• Оснащение для рентгеноскопического или эхокардиографического контроля.

Показания

Показания к пункции полости перикарда устанавливают кардиологи. Как правило, показанием является риск развития тампонады сердца вследствие большого количества жидкости (крови или экссудата) в сердечной сумке.

Методика

Доступ выбирается в точке максимальной толщины жидкостной прослойки, где имеются постоянная хорошая визуализация и наиболее прямой и короткий канал. Чаще всего самый удобный доступ в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

При пункции перикарда во избежание травмы сердечной мышцы следует воздержаться от использования пункционной иглы. Пункцию выполняют комплексом стилет-катетер диаметром 6—8 Fr, который удаляют после полной или частичной эвакуации жидкости. На манипуляции обязательно присутствие кардиолога.

• Пациенту придают полулежачее положение (примерно 30°), в результате чего скопления выпота перемещаются в нижнюю часть полости перикарда.
• При необходимости проводят легкую седацию с помощью мидазолама (2,5-7,5 мг внутривенно) и фентанила (50-200 мкг внутривенно). Применяют с осторожностью, поскольку у больных вследствие выпота уже имеются нарушения и возможно падение АД.
• Надевают стерильный халат и перчатки, обрабатывают кожу от средней трети грудной клетки до средней трети живота, поле пункции отграничивают стерильным бельем.
• Местным анестетиком инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку, начиная на 1-1,5 см ниже мечевидного отростка грудины, продвигаясь несколько влево от средней линии в направлении левого надплечья, в то же время остаются как можно ближе к нижнему краю реберных хрящей.
• Иглу для перикардиоцентеза вводят между мечевидным отростком грудины и левым краем реберной дуги под углом примерно 30°. Продвигаются медленно в направлении левого надплечья, осторожно потягивая поршень на себя и вводя лидокаин через каждые несколько миллиметров.
• После проникновения в полость перикарда может появиться чувство «провала в пустоту» и аспирируется жидкость. Шприц отсоединяют, через иглу пропускают проводник.
• Положение проводника проверяют с помощью флюороскопии или ЭхоКГ. Провод может лишь образовать петлю вокруг тени сердца, но не должен продвигаться в верхнюю полую вену или легочную артерию.
• Иглу извлекают, проводник оставляют на месте. Кожу надсекают скальпелем, отверстие растягивают расширителем.
• Катетер в виде «свиного хвостика» вводят в полость перикарда по проводнику, который затем извлекают.
• Собирают образцы жидкости для микроскопии, микробиологического исследования (в том числе посева на гемокультуру), цитологического исследования и определения гематокрита, если выпот окрашен кровью (в пробирку для развернутого общего анализа крови; гематологов просят с помощью электронного анализатора быстро определить концентрацию гемоглобина).
• Выпот аспирируют полностью, за пациентом одновременно тщательно наблюдают. Симптоматика и гемодинамика (тахикардия) часто начинают улучшаться даже после удаления всего лишь 100 мл жидкости.
• Если жидкость сильно окрашена кровью, аспирацию следует проводить с осторожностью. Если катетер оказался в правом желудочке, выведение крови может привести к сердечно-сосудистому коллапсу. В экстренном порядке определяют уровень гемоглобина/ гематокрита.
• Присоединяют дренажную систему и дренажный пакет.
• Катетер в виде косички плотно фиксируют к коже и закрывают стерильной герметичной повязкой.

Последующая тактика ведения

• Тщательно наблюдают за состоянием пациента, поскольку возможен рецидив тампонады (непроходимость дренажа), повторяют ЭхоКГ.
• Прерывают прием антикоагулянтов.
• Дренаж извлекают через 24 ч или после прекращения оттока.
• Рассматривают вопрос о хирургическом лечении (дренирование биопсия или создание отверстия в перикарде) или специфической терапии (химиотерапия при злокачественном характере выпота, антимикробные препараты в случае бактериальной инфекции, гемодиализ при почечной недостаточности и т.д.).

Рекомендации и ошибки

Если игла касается эпикардиальной поверхности, можно почувствовать ритмичное передаточное колебание. В таком случае иглу следует вывести на несколько миллиметров наружу, под углом осторожно направить более поверхностно еще раз, по мере продвижения потягивая поршень шприца на себя.

Если игла не попала в скопление выпота и не коснулась сердца:

1. Несколько оттянуть иглу и провести снова немного глубже, однако в направлении левого надплечья.
2. В случае неудачи попытаться продвигать более медиально (к середине ключицы или даже к яремной вырезке).
3. Рассмотреть возможность верхушечного доступа (начиная латерально от верхушки сердца и в направлении правого надплечья, если эхография подтверждает достаточное количество жидкости в области предполагаемой пункции).

По возможности иногда контролируют внутригрудное ЭКГ, присоединив провод электрода к игле во время ее продвижения. Согласно опыту авторов, метод редко оказывается клинически полезным. В результате проникновения в миокард поднимается сегмент ST, что указывает на избыточное проведение иглы.

Трудности при установке катетера в виде косички:

1. Недостаточное растяжение созданного канала (требуется расширитель большего размера).
2. При продвижении катетера следует удерживать проводник в заданном положении (с помощью осторожной тракции), но в то же время не вытягивать его из перикарда

Отличия геморрагического экссудата и крови:

1. Сравнить уровень гемоглобина в перикардиальном выпоте и венозной крови.
2. Жидкость помещают в чистую емкость; кровь свернется в отличие от геморрагического экссудата, поскольку вибрация сердца способствует удалению фибрина.
3. Чтобы проверить положение иглы, жидкость сначала удаляют, а затем вводят 10-20 мл рентгеноконтрастного вещества; при помощи рентгеноскопии определяется присутствие контраста на фоне тени сердца.
4. Как вариант, при использовании эхографии с помощью иглы вводят 5-10 мл физиологического раствора. В полости, где находится кончик иглы, наблюдается «микропузырьковое контрастирование». После того как в периферическую-вену быстро инъецировали 20 мл физиологического раствора, происходит «контрастирование» правого предсердия и желудочка, что позволяет отличить их от полости перикарда.
5. Когда датчик давления соединяют с иглой, появление характерной волнообразной кривой подтверждает прободение правого желудочка.

Осложнения пункции полости перикарда

• Прободение камеры сердца (обычно правого желудочка).
• Разрыв эпикардиальных сосудов.
• Аритмия (предсердные аритмии во время продвижения проводника, желудочковые — в случае прободения правого желудочка). Пневмоторакс.
• Перфорация органов брюшной полости (печень, желудок, ободочная кишка).
• Восходящая инфекция.