Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

Собственно баллончик, который будет установлен в процессе контрпульсации, изготавливается из полиуретана и соединен с катетером. Его установку проводят в нисходящей грудной части аорты ниже левой подключичной артерии. Баллончик попеременно сдувается и раздувается в зависимости от фазы цикла сердечной деятельности, т. е. систолы (сокращения) или диастолы (расслабления).

Первый случай применения внутриаортальной контрпульсации произошел в 1968 г. при лечении пациента, находившегося в стадии кардиогенного шока. Сначала такое лечение требовало значительного хирургического вмешательства, в связи с чем проводилось крайне редко. Существенно изменилось положение дел спустя 10 лет, когда был разработан специальный катетер для чрескожного введения внутриаортального баллончика. К 1985 г. появился баллончик, который вводился чрескожно в свернутом виде, что обеспечило весьма широкое распространение данной методики лечения в западной медицине. Сейчас установка внутриаортального баллончика является простой и безопасной для пациента процедурой, не требующей вспомогательного кровообращения (проводится при левожелудочковой недостаточности).

Ныне данная процедура может проводиться «у постели пациента». Несомненным достижением внедрения метода ВАБК является возможность стабилизации гемодинамики на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Также ВАБК избавляет множество пациентов от проведения ангиопластики и постоянного лечения тромболитическими средствами.

Объем баллончика, в зависимости от необходимости, может составлять от 15 до 50 мл. Этот баллончик располагается в нисходящей части аорты ниже левой подключичной артерии, занимая 90 % ее физиологического просвета. Посредством катетера баллончик подсоединяют к специальному аппарату, обеспечивающий нагнетание и обратное всасывание гелия. Во время систолы левого желудочка баллончик сдувается, а постнагрузка сердца снижается; при диастоле левого желудочка баллончик раздувается, повышая диастолическое давление в аорте.

Внутриаортальный баллончик начинает раздуваться в начале диастолы левого желудочка и обеспечивает механическое проталкивание артериальной крови в двух направлениях, что существенно улучшает коронарный кровоток и насыщение тканей кислородом.

Наибольшая потребность сердечной мышцы в кислороде отмечается в момент изоволюмического сокращения; в это время левому желудочку требуется преодолеть постнагрузку, т. е. артериальное давление. В этот момент баллончик спадается в пресистолу левого желудочка и создает разрежение пресистолического артериального давления в аорте. Раздувание баллончика во время диастолы левого желудочка создает усиление коронарного кровотока, а в конце диастолической фазы работы левого желудочка уменьшается постнагрузка сердца и уровень потребления кислорода сердечной мышцей, а сердечный выброс увеличивается.

Перед проведением процедуры установления баллончика его объем рассчитывают по следующей схеме: при росте пациента более 183 см — баллончик объемом 50 мл, 163—183 см — 40 мл, 163—152 см — 34 мл, менее 152 см — 25 мл и меньше. Для пациентов детского возраста созданы специальные аппараты для внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Введение баллончика в аорту проводят под местной или общей анестезией. Выполняют разрез на коже, и выделяют общую и глубокую бедренные артерии. После этой стадии проводится тщательный гемостаз. На проксимальный и дистальный сегменты общей бедренной артерии и выше глубокой бедренной артерии накладывают специальные турникеты. В/в вводят 5 000 ЕД гепарина, после чего вскрывают общую бедренную артерию на участке длиной 5—10 мм. Важно следить, чтобы нижняя часть разреза была выше области отхождения глубокой бедренной артерии как минимум на 2 см.

Затем на свободный конец баллончика надевают лавсановый протез (диаметр и длина равны 10 см). После этого сквозь разрез на общей бедренной артерии баллончик вводят по сосуду таким образом, чтобы его кончик находился ниже устья левой подключичной артерии на 2—3 см. В процессе этого вмешательства желателен непрерывный рентгенологический контроль; если это невозможно, то следует сначала измерить расстояние от общей бедренной артерии до дуги аорты и только потом взять катетер определенной длины и вводить его.

Проксимальный лавсановый конец протеза подшивают по принципу «конец в бок» к бедренной артерии, применяя «обвивной» шов. Дистальный свободный конец лавсанового протеза перевязывают на самом баллончике.

В ряде случаев вместо лавсанового протеза используют сегмент большой подкожной вены. В 80-е гг. XX в. широкое распространение получила методика, в соответствии с которой проводится безпротезное введение баллона. При ней разрез на общей бедренной артерии ушивается «кисетным» швом.

По окончании процедуры проводят оценку гемостаза, и при отсутствии проблем, послойно снимают наложенные на кровеносные сосуды турникеты. После оценки целесообразности ВАБК. приступают к послойному ушиванию раны. Следует отметить, что хирургический метод установки внутриаортального баллончика сейчас применяется крайне редко.

Более распространенным в настоящее время является метод чрезкожного введения внутриаортального баллончика. Суть метода состоит в следующем: под пупартовой связкой проводят пунктирование специальной «иглой Сельдигера», проникающей в общую бедренную артерию. Критерием попадания в эту артерию является пульсирующий ток крови; после этого через иглу устанавливают ангиографический проводник и иглу извлекают. Затем острием скальпеля место пункции расширяют, надрезая кожу, и проводят расширение отверстия в общей бедренной артерии по проводнику с использованием дилататора F8. После этого используют дилататор 10F. При введении в общую бедренную артерию его конец должен выступать на 3—4 см над поверхностью кожи.

На следующем этапе необходимо ввести пациенту 5 000 ЕД гепарина и извлечь из общего комплекта внутриаортальный баллончик (ВДБ). С баллончиком соединена пневматическая магистраль, к которой присоединен однонаправленный клапан со шприцем объемом 60 мл. Из нее шприцем удаляют 50 мл воздуха. Из бедренной артерии извлекают дилататор и по проводнику вводят ВАБ. Контроль за выполнением процедуры осуществляется рентгенологически.

Когда ВАБ введен, ангиографический проводник извлекают и артериальная магистраль присоединяется к специальному датчику определения уровня артериального давления (АД). Ее при этом заполняют лекарственным раствором. Другой конец магистрали остается в артериальном просвете.

Когда появится полная убежденность в адекватности кривой АД (на мониторе аппарата ВАБ К), берут шланг и присоединяют его одним концом к ВАБ, а другим — к камере безопасности аппарата ВАБ К. По окончании процедуры катетер (наружную часть артериальной магистрали) подшивают к коже пациента и накладывают асептическую повязку.

Основными показаниями для проведения ВАБ К являются острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок, т. е два наиболее распространенных осложнения инфаркта миокарда, а также приводящая к нему нестабильная стенокардия, устойчивая к лекарственной терапии, или же электрическая нестабильность левого желудочка на фоне инфаркта миокарда.

ВАБК может использоваться на фоне вторичных нарушений сократительной функции левого желудочка, развивающихся вследствие развития у пациента септического состояния, тяжелой закрытой травмы сердца, а также при острой сердечной недостаточности, спровоцированной введением некоторых лекарственных средств или проведением реанимационных мероприятий.