Биопсия миокарда

Еще биопсия помогает при диагностике миокардитов. В большинстве случаев осуществляется биопсия сердечной мышцы правого желудочка, левого — значительно реже. Выбор места биопсии миокарда зависит от цели исследования.

К относительным противопоказаниям к проведениям биопсии относятся:

• нарушения свертываемости крови (MHO > 1,5 и (или) число тромбоцитов <100000 мкл-1),
• тромбоз правого предсердия или правого желудочка,
• состояние после хирургического вмешательства, при котором проблематичен доступ к правому желудочку,
• значительный сброс крови справа налево, поскольку при этом возникает значительный риск развития воздушной эмболии и тромбоэмболии,
• инфаркт миокарда, перенесенный недавно (в том случае, если поражения тканей могли привести к истончению сегмента миокарда, откуда предполагается взять материал для биопсии),
• значительные нарушения гемодинамики,
• выраженная тахикардия.

Перед проведением биопсии пациенту подробно разъясняют суть и цели предстоящего вмешательства и получают его согласие в письменной форме.
В некоторых случаях необходимо предварительно ввести пациенту небольшую дозу успокоительного средства. Во время всего вмешательства требуется постоянное слежение за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, напряжением кислорода в крови. Необходим также постоянный ЭКГ-контроль.
Пациента располагают на операционном столе, в зависимости от вида венозного доступа для проведения манипуляций (чаще используют внутреннюю яремную или бедренную вены). Стандартный метод проведения биопсии предполагает введение в вену специальных катетеров длиной по 10 см.
Итак, для проведения биопсии правого желудочка посредством использования левой или правой яремной, подключичной или бедренной вены, необходимо придерживаться стандартного алгоритма действий.
При биопсии через внутреннюю яремную вену пациенту проводится стандартная местная анестезия (1%-ный раствор лидокаина гидрохлорида). Сначала определяют иглой G 22 расположение вены и затем, следуя тому же направлению, вводят пункционную иглу в правую внутреннею яремную вену, затем ее катетеризируют. Под контролем эхокардиографии инструмент для биопсии (биотом) по вене проводят за линию предсердного шва (после пересадки сердца) до того момента, пока его кончик не будет на уровне нижней трети боковой части предсердия, после чего инструмент плавно поворачивают против часовой стрелки, продвигая в полость правого желудочка. Вращение и введение биотома продолжается по мере достижения им верхушечной половины правого желудочка, а его кончик должен лежать на межжелудочковой перегородке. Биотом расположен в правом желудочке правильно, если дальше его продвинуть невозможно. На электрокардиограмме при этом появляются желудочковые экстрасистолы, а рентгенографически контур биотома пересекает позвоночный столб, но его кончик находится ниже верхнего края предсердий.
Появление разного рода сомнений в правильности расположения биотома является показанием для его извлечения и повторного введения под рентгенологическим контролем как минимум в двух проекциях.

{module директ4}

Если рентгенологически фиксируется соприкосновение биоптома с тканью сердца, то на 1 см открываются щипцы и продвигаются дальше; затем производится забор ткани и щипцы извлекаются обратно.

Биопсия миокарда после трансплантации сердца имеет ряд особенностей.

1. Правое предсердие пересаженного сердца всегда располагается в правой половине грудной клетки.
2. Шов между тканями реципиента и донора может иметь вид рентгеноконтрастного кольца.
3. Процедуру проводят под параллельным контролем рентгеноскопии и эхокардиографии.

Доступ к сердцу через бедренную вену производят после проведения стандартной подготовки пациента и местного обезболивания. Бедренную вену пунктируют иглой 18 G. Через нее устанавливают проводник диаметром 0,97 мм, который доводят до правого предсердия; по проводнику проводят катетер 7F длиной 85 см. Обращаем особое внимание на то, что после трансплантации сердца применяют катетер с изгибом на расстоянии 7 см от кончика. После введения катетера в правое предсердие, трехстворчатый клапан проходят посредством проводника или специального катетера Свана — Ганца. Затем катетер устанавливают в правом желудочке в ходе рентгеноскопического исследования. Необходимо постоянное введение небольшого объема лекарственных растворов по катетеру во время манипуляции, во избежание тромбоза катетера. Непосредственная биопсия миокарда выполняется гибким (до 100 мм длиной) биотомом.
Доступ через подключичную вену к сердцу также предполагает предварительную подготовку пациента и местную анестезию. Затем определяют анатомические ориентиры для проведения манипуляции. Берется игла 18 G, которой пунктируется подключичная вена и с помощью проводника вводится средний по диаметру катетер 8 F. Длина проводника составляет 45 см и он позволяет провести катетер через трехстворчатый клапан в полость правого желудочка до упора. Правильный угол введения катетера контролируется с помощью рентгеноскопии (60 градусов в передней прямой и левой косой проекциях). Также необходимо постоянное введение лекарственного раствора по катетеру для профилактики его тромбоза.
Биопсия миокарда левого желудочка (за исключением верхушечной части) проводится через бедренную артерию. Техника выполнения данной манипуляции такова.
После антисептической обработки кожи и местной анестезии проводят определение анатомических ориентиров на теле пациента. Вначале бедренную (чаще всего — правую) артерию пунктируют иглой 18 G и устанавливают проводник в восходящую часть дуги аорты, а уже по нему проводят тефлоновый проводник 8 F длиной 90 см (изогнутый). Стандартный вентрикулографический катетер 7 F по проводнику вводят в левый желудочек сквозь аортальный клапан. По вентрикулографическому катетеру устанавливают проводниковый катетер у митрального клапана. Кончик катетера должен быть на максимальном расстоянии от тонкой нижней стеночки левого желудочка, для предупреждения ее травматизации. Ренгеноскопически подтвердив правильное положение проводникового катетера и извлекая вентрикулографический катетер, следует начать введение гепарина 5 000 ЕД в/в. После выполнения описанных действий биопсию проводят Стенфордским биотомом (100 см, 6F).
В ходе биопсии не вводят протромбин, во избежание развития тромбозов в точке забора материала. К числу возможных осложнений биопсии миокарда относятся перфорация и тампонада сердца, эмболия, аритмия, блокада пучков Гиса, повреждение митрального или трехстворчатого клапана.
Перфорация сердца может стремительно приводить к его тампонаде и наблюдается в 0,3—0,5 % случаев. Наиболее часто перфорация происходит в области межпредсердного шва. Диагноз подтверждается на основании рентгеноскопии и эхокардиографии.
Тромбоэмболия легочной артерии во время биопсии случается крайне редко, так как производится в/в введение гепарина.
Аритмии, как правило, возникают кратковременные, если тахикардия не купируется после подтягивания биотома. Можно слегка ткнуть эндокард щипцами в закрытом состоянии — часто это помогает нормализовать сердечный ритм.
Во избежание блокады ножек пучка Гиса, процедуру следует проводить биотомом в правильном направлении.
Для профилактики повреждений клапанов сердца следует осуществлять мониторный контроль за продвижением биотома.
При таких осложнениях биопсии миокарда, как проникание катетера в плевральную полость или полость средостения, показана экстренная операция; аналогичная тактика выбирается при серьезном повреждении коронарной артерии.
После извлечения биотома на бедренную вену накладывают давящую повязку; возможные болевые ощущения у пациента устраняются введением анельгетиков. Непосредственно после окончания манипуляции, а также в течение следующих суток осуществляют непрерывный эхокардиографический и электрокардиографический контроль за состоянием сердца.