Сосудистый доступ

Техника доступа через бедренную артерию

• Правая бедренная артерия служит стандартным доступом для катетеризации левых отделов сердца.
• Артерию определяют папьпаторно ниже паховой связки. Идеальным местом для пункции служит точка приблизительно на 3 см ниже паховой связки и немного латеральнее сосуда.
• Место доступа необходимо хорошо обезболить с помощью местных анестетиков (обычно 10 мл 2% или 20 мл 1% лидокаина). Необходимо предупредить пациента о чувстве покалывания или временном онемении ноги, которое может возникать при воздействии лидокаина на бедренный нерв.
• Выполняют маленький (3-5 мм) разрез кожи над местом доступа. Нижележащие ткани разводят в стороны, обычно при помощи изогнутого зажима типа «москит».
• Пункцию артерии выполняют по методу Сельдингера. Медленно вводят полую иглу. Часто, еще до пункции сосуда, через иглу ощущают пульсацию артерии. Пульсирующий кровоток при прокалывании сосудистой стенки подтверждает правильность положения в просвете артерии. На этом уровне в просвет сосуда в направлении сердца вводят проводник диаметром 0,9 мм. Эту манипуляцию выполняют под рентгеноскопическим контролем.
• Затем иглу извлекают, а по проводнику вводят гемостатический порт (обычно размером 5-8 Fr). Гемостатический порт позволяет вводить проводник и катетер в бедренную артерию, избегая избыточного кровотечения в месте пункции.

Удаление порта

• Порт можно удалить либо сразу после ангиографии, либо, если назначен гепарин, спустя 4-6 ч после исследования.
• Гемостаз можно обеспечить, прижав место пункции рукой, или при помощи компрессионных приспособлений (например, Femstop).
• Приспособления для восстановления целостности стенки сосуда (например, angioseal или perclose) дают возможность раньше удалять порт у пациентов, получающих антикоагулянты, а также позволяют снизить количество осложнений, связанных с кровотечением.

Осложнения

• Рассечение бедренной артерии.
• Образование псевдоаневризмы бедренной артерии.
• Эмболия дистального отдела.
• Гематома.
• Кровоизлияние или гематома в забрюшинном пространстве (особенно при высокой пункции бедренной артерии над паховой связкой).

Сосудистый доступ: лучевая артерия

В настоящее время при выполнении коронароангиографии широко применяется доступ через лучевую артерию. Данный доступ имеет ряд преимуществ, в том числе обеспечивает снижение количества сосудистых осложнений, а также возможность свободного движения пациента сразу же после завершения исследования. Выбор лучевого доступа у пациента должен включать пальпаторное определение лучевой артерии для подтверждения наличия пульсации и пробу Аллена. При отсутствии хорошего кровоснабжения по локтевой артерии лучевой доступ использовать нельзя.

Методика доступа через лучевую артерию

• Получают согласие пациента.
• Проводят пробу Аллена.
• Снимают с руки все украшения, выбривают необходимый участок и обрабатывают антисептиком.
• Местная анестезия: через иглу размером 25G вводят 1-2 мл 2% лидокаина (введение такого количества анестетика достаточно для
  обезболивания и в то же время не изменяет анатомию указанной области).
• Пульсацию артерии определяют пальпаторно указательным и средним пальцем, после чего поднимают указательный палец и проводят пункцию артерии под углом 45°. Пункцию артерии необходимо проводить как можно проксимальнее, с осторожностью, чтобы не повредить удерживатель сгибателей.
• При получении пульсирующего тока крови через иглу в просвет сосуда вводят проводник.
• Обычно для введения порта выполняют небольшой разрез кожи. Рассекать кожу следует с осторожностью, чтобы не повредить лучевую артерию. В связи с этим разрез выполняют продольно, а не поперечно, чтобы не допустить полного пересечения артерии.
• Выпускают множество длинных и коротких портов, преимущество длинных — уменьшение травматизации лучевой артерии.

Осложнения

• Спазм лучевой артерии. Самое частое осложнение пункции лучевой артерии и введения порта. Существует множество методов, с помощью которых пытаются предотвратить спазм артерии.
• Тщательный отбор пациентов. Следует избегать пациентов с малым диаметром лучевой артерии или пациентов, у которых сложно определить расположение лучевой артерии.
• Если необходимо, следует обеспечить достаточную седацию пациента, поскольку боль может спровоцировать спазм.
• Использование для введения непосредственно в лучевую артерию «лекарственного коктейля». Описано множество различных рецептов. Мы используем 1 мг изосорбида динитрата, 2,5 мг верапамила и 2500 ЕД гепарина, разбавляя смесь физиологическим раствором до 10 мл. Может потребоваться повторное введение нитратов или верапамила (до 5 мг) непосредственно в порт или катетер.

Введение коротких портов переносится легче. Некоторые порты имеют гидрофильное покрытие, которое теоретически должно уменьшать спазм и доставлять меньше трудностей при удалении порта. Перед извлечением из дуги аорты через лучевой доступ необходимо во всех случаях распрямить катетер с помощью проводника.

Проба Аллена

Ручное сдавление:

• Сдавливают лучевую и локтевую артерии.
• Просят пациента разомкнуть и сомкнуть пальцы в кулак (при этом кисть бледнеет).
• Освобождают локтевую артерию.
• Пробу Аллена считают положительной, если ладонь принимает нормальный цвет в течение 10 с (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не изменен).

Плетизмография:

• Прикрепляют датчик для плетизмографии (пульсоксиметрии).
• Сдавливают лучевую и локтевую артерии (плетизмографическая кривая сглаживается).
• Освобождают локтевую артерию.
• Пробу считают положительной, если плетизмографическая кривая возвращается к нормальной амплитуде (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не нарушен).

Ведение места сосудистого доступа

Удаление порта бедренной артерии

Эту манипуляцию должен проводить только квалифицированный специалист. После выполнения диагностической коронарной ангиографии, если гепарин не назначен или назначен в малой дозе, порт можно удалять сразу. Прижимают кожу чуть выше места прокола кожи на 5-10 мин. После ангиопластики принято выжидать 4-6 ч. Снижение активированного времени свертывания менее 150 с указывает на уменьшение эффекта системной гепаринизации, что позволяет удалить порт. Для уменьшения риска связанных с кровотечением осложнений могут быть использованы бедренные зажимы.

Удаление порта лучевой артерии

Удаляют сразу как при диагностической ангиографии, так и после ангиопластики, поскольку расположение артерии позволяет легче обеспечить ее сдавление. Используются компрессионные приспособления.

Устройства для восстановления целостности стенки сосуда

До последнего времени единственным методом предотвращения кровотечения из места сосудистого доступа оставалась механическая компрессия в паховой области. Применение более крупных портов и широкое распространение ингибиторов рецепторов гликопротеина llb/llla привело к повышению риска кровотечения и сложностям при остановке кровотечения. В настоящее время предложено множество приспособлений для восстановления целостности сосуда, предназначенных для удобства пациента и уменьшения частоты связанных с пункцией осложнений.

Приспособления для восстановления целостности сосуда шовного типа

PercloseP (Abbot Vascular, США) помогает наложить швы на место пункции. Основание приспособления соответствует форме артерии; иглы расположены выше основания в специальном держателе и выдвигаются специальным поршнем. «Клинчер» (сшивающий механизм), выполняющий функцию затягивания узлов, завершает формирование скользящего хирургического шва.

Приспособления для восстановления целостности сосуда на основе коллагена

К приспособлениям данного типа относят механизмы, в которых применяют пробки из биологически растворимого коллагена, вводимые в место артериотомии через порт. К таким приспособлениям относят VasoSeaP (Datascope Corp., США) и Angio-Seaf (St. Jude Medical, США).

Другие механические приспособления для восстановления целостности сосуда

Особенностью устройства StarClose является применение клипс Nitinof, разработанных для обеспечения процесса первичного заживления и надежного восстановления целостности стенки сосуда в месте пункции после диагностического или лечебного вмешательства Применяемые клипсы сопоставляют ткани по окружности в 360°, обеспечивая быстрое заживление и остановку кровотечения.

Приспособления для закрытия сосуда на основе медицинских препаратов

Clo-Sur• P.A.D. (Medtronic, США) — приспособление, содержащее природный биополимер полипролата ацетат. Он обладает коагуляционной способностью при контакте с гепаринизированной кровью. Приспособление помещают вокруг места пункции и удаляют гемостатический порт. Место плотно прижимают, пока кровотечение не остановится.