Коронарная ангиография

Дополнительно персонал ангиографической операционной должен снабжаться индивидуальными дозиметрами для тела и области шеи; их всегда носят с собой, пока находятся в ангиографической операционной. Ежемесячно следует проверятся зафиксированные дозиметрами полученные дозы. Во время исследований в кабинете должны находиться только сотрудники, чье присутствие необходимо, при этом они должны располагаться как можно дальше от излучателя.

Минимизация дозы облучения пациента:

• Свести к минимуму время поиска и наведения.
• Установить рентгеновский излучатель как можно ближе к электронно-оптическому преобразователи (усилителю).
• Для уменьшения зоны облучения использовать коллиматоры и конусы.
• Использовать, при возможности, минимальное усиление.
• Установить минимально необходимое, достаточное для получения качественного изображения количество кадров в секунду.
• При продолжительном исследовании необходимо периодически смещать усилитель на несколько градусов для уменьшения возможности ожога кожи.

Минимизация дозы облучения специалиста:

• Необходимо надеть свинцовый фартук и воротник.
• При возможности необходимо использовать дополнительные экраны:

1. Свинцовый фартук должен иметь достаточную длину, чтобы прикрыть оператора ниже уровня стола.
2. Передвижной свинцовый экран устанавливается между опера тором и излучателем.

• Как указывалось выше, для уменьшения времени экспозиции необходимо свести к минимуму время поиска и наведения.
• В некоторых проекциях (например, левая передняя косая) происходит значительное рассеивание рентгеновских лучей, и оператор должен это учитывать.

Расчетная доза для ангиологов составляет 60 м^Зв (из расчета 150 рабочих дней в год по 4 исследования в день). Расчетная эффективная доза при использовании соответствующего свинцового фартука и воротника, закрывающего щитовидную железу, составляет менее 5 м^Зв/г. Максимальная допустимая доза составляет 20 м^Зв/г.

Проведение катетеров и различное их применение

В просвет промытого катетера помещают J-образный проволочный проводник диаметром 4 Fr (0,9 мм), и данную систему проводят через гемостатический порт. Проводник продвигают перед введением катетера под рентгеноскопическим контролем до достижения корня аорты непосредственно выше аортального клапана. Затем в указанное положение продвигают катетер, а проводник удаляют. Чтобы убедиться в отсутствии воздуха и тромбов в просвете катетера, аспирируют в шприц небольшое количество крови (5 мл), которую затем удаляют. Катетер присоединяют к двухпросветному переходнику, который позволяет обеспечить мониторинг давления, заполнение раствором и введение контраста через закрытую систему.

Введение контраста

На протяжении всего исследования необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания воздуха в коронарные артерии. Шприц для введения должен быть наполнен контрастом из резервуара, после чего шприц держат в положении поршнем вверх, чтобы пузырьки воздуха поднимались верх. Контраст необходимо вводить непрерывно, с целью полного контрастирования интересующих коронарных сосудов. Перед введением контраста необходимо убедиться, что кривая давления соответствует норме. Сглаживание кривой может указывать на стеноз устья артерии, слишком глубокое введение катетера или его попадание в какую-либо из ветвей аорты.

Коронарная ангиография и вентрикулография левого желудочка

Ангиография левой коронарной артерии:

• Для катетеризации левой и правой коронарных артерий наилучшим образом подходит левая передняя косая проекция под углом 50° (ЛПК 50).
• Однако на практике устье левой коронарной артерии часто катетеризируют в переднезадней проекции (ПЗ).
• Катетер JL4 практически неизменно без дополнительных манипуляций попадает в устье левой коронарной артерии.
• У пациентов с увеличением корня аорты (повышенная масса тела, АГ) может потребоваться использование катетера JL5 с большим радиусом кривизны, и наоборот, при небольшом корне аорты требуются катетеры с меньшей кривизной, например JL3.5.

Ангиография правой коронарной артерии:

• Для катетеризации устья правой коронарной артерии наиболее удобной проекцией является левая передняя косая проекция под углом 50°.
• В корень аорты вводят катетер JR4 до уровня на 1-2 см выше аортального клапана.
• Катетер поворачивают («прокручивают») по часовой стрелке так, чтобы его кончик повернулся в направлении устья правой коронарной артерии. Чтобы не допустить перекрута катетера, вращать его следует ограниченно.
• Часто рекомендуют при попадании катетера в артерию немного сместить его в сторону.
• Перед введением контраста необходимо убедиться, что отсутствует сглаживание кривой, отражающей давление на кончике катетера.
• Примечание: сглаживание кривой давления может указывать, что катетер попал в ветвь артериальног: конуса правой коронарной артерии — введение контраста в этот сосуд может спровоцировать желудочковые аритмии.

Вентрикулография левого желудочка:

• Катетер типа «свиной хвостик» располагают на несколько сантиметров выше аортального клапана и вытягивают проводник назад на 5-10 см для того, чтобы кончик катетера стал мягким, а потом осторожно продвигают катетер вперед (таким способом его можно провести через клапан).
• Если катетер не прошел, его понемногу вытягивают, выполняя вращательное движение.
• Если подобная методика не дала результатов, используют прямой проволочный проводник с мягким кончиком и катетер, который позволяет нацелить проводник на клапан (например, AL1 или JR4 Это может повысить вероятность прохождения клапана.
• Когда катетер стабильно расположен в середине полости левого желудочка (и не смещен), его соединяют с многопроходным переходником и измеряют давление.
• Отсоединяют катетер от переходника соединяют с электрическим инъектором и вытесняют весь воздух.
• Устанавливают скорость введения: обычно 25-30 мл контраста вводят со скоростью 10 мл/с. Необходимо предупредить пациента о возможном ощущении жара и перебоев в сердце.
• После выполнения вентрикулографии левого желудочка катетер вновь соединяют с переходником для записи давления по мере прохождения катетера через клапан (выходное давление).

Ангиографическое исследование шунтов

Перед проведением исследования важно изучить протокол хирургической операции, чтобы выяснить количество наложенных шунтов Иногда (часто по записям хирургов) можно получить полезную информацию относительно места отхождения шунтов от восходящей части аорты. Как правило, ориентированные влево шунты легче катетеризируются из правой передней косой проекции под углом 50°, а нацеленные вправо шунты — из левой передней косой проекции под углом 50°. Для выявления положения шунтов может потребоваться выполнение аортографии. Для помощи в катетеризации шунтов разработаны специальные катетеры (например, катетер для левого коронарного шунта).

Как правило, анатомия шунтов предсказуема:

• Шунты задней нисходящей артерии отходят от правого переднего отдела аорты и идут вертикально к нижней поверхности сердца.
• Шунты левых краевых артерий отходят от левой передней части аорты и дугой перекидываются к заднелатерапьной поверхности сердца.
• Шунты передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и диагональные шунты отходят от срединной части и идут в сторону, в направлении передней межжелудочковой борозды.

Осложнения ангиографии

Периферические сосудистые осложнения

Гематома. Частота образования гематом зависит от следующих факторов:

• Время, в течение которого порт находился в своем положении.
• Размер порта.
• Выраженность гипокоагуляции.
• Факторы риска, например наличие АГ, ожирение и заболевания периферических артерий.
• Техника удаления порта.

Признаки, указывающие на наличие гематомы, — шум над местом пункции, увеличивающееся в размерах образование и большой напряженный отек — требуют дополнительного обследования.

Псевдоаневризма. Термин «псевдоаневризма» описывает разрыв стенки артерии в месте пункции с образованием ложной аневризмы, ограниченной адвентициапьной и средней оболочкой. Лучше всего псевдоаневризмы выявляют при УЗИ. Мелкие псевдоаневризмы могут быть устранены путем прямой компрессии, однако для устранения крупных псевдоаневризм может потребоваться введение тромбина или хирургическое вмешательство.

Кровотечение. При продолжающемся кровотечении может потребоваться прижатие места пункции (руками или с использованием специальных приспособлений). Антикоагулянтный эффект гепарина можно устранить введением протамина.

Ишемия конечности. Такое осложнение встречают редко, обычно оно характерно для пациентов, имевших различную степень ишемии конечности до вмешательства. При подозрении на данное осложнение необходимо рассмотреть вопрос об экстренной консультации пациента сосудистым хирургом.

Реакции на контрастное вещество

Легкие реакции (такие как сыпь, крапивница, нечеткость зрения и озноб) встречают относительно часто. Эти симптомы могут исчезнуть самопроизвольно, однако в большинстве случаев устраняются внутривенным введением комбинации хлорфенирамина 10 мг и гидрокортизона 100-200 мг. Анафилактические реакции встречают редко. Лечение подобных реакций проводят при помощи хпорфенирамина и гидрокортизона, а также инфузией плазмозаменителей и внутримышечным введением эпинефрина.

Вазовагальные реакции. Эти реакции, характеризуемые гипотензией и брадикардией, часто возникают как при ангиографии, так и при удалении порта. Купируют такие реакции внутривенным введением атропина и проведением инфузионной терапии.

Аритмия

Короткие эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) встречают достаточно часто, обычно они имеют преходящий характер. Во время манипуляций катетером (особенно в левом желудочке) часто возникает ЖТ. Фибрилляция желудочков может возникать во время введения контраста в коронарную артерию. Для лечения такого состояния требуется срочное проведение дефибрилляции.