Синдром боли в грудной клетке: причины, лечение

Под понятием «боли в груди» подразумевается болезненность или дискомфорт в груди различной этиологии.

Острые боли в грудной клетке — частая причина обращений к врачам общей практики: этот симптом может вызвать у врача больше волнений, чем у пациента. В свете возможного сочетания причин, хороший базовый клинический подход поможет в постановке диагноза практически во всех случаях задолго до того, как станут известны результаты исследований.

Причины синдрома боли в грудной клетке

Частые причины:

• стенокардия/инфаркт миокарда;
• ГЭРБ;
• тревожное расстройство (синдром Да Косты);
• растяжение мышцы;
• синдром Титце (хондрит ребер).

Возможные причины:

• плеврит;
• пептическая язва;
• желчная колика;
• опоясывающий лишай;
• мастит;
• болезнь Борнхольма (эпидемическая миалгия).

Редкие причины:

• инфаркт легкого;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• перикардит;
• перелом ребер;
• миокардит;
• пневмоторакс;
• расслаивающаяся аневризма аорты.

Сравнительная таблица

Перечень заболеваний, проявляющихся болью в груди:

Боль, связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

• ИБС: стенокардия.
• 1ИБС: инфаркт миокарда.
• Миокардит.
• Перикардит.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Аортальный стеноз.
• Нейроциркуляторная дистония.
• Климактерическая кардиомиопатия.

Боль, связанная с заболеваниями легких и плевры:

• Плеврит.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Бронхогенный рак.
• Плевропневмония.

Боль, связанная с заболеваниями органов пищеварения:

• Эзофагит.
• Рак пищевода.
• Диафрагмальная грыжа.
• Кардиоспазм.
• Заболевание желчных путей.

Боль, связанная с заболеваниями костей, суставов, мышц:

• Шейный остеохондроз.
• Грудной остеохондроз.
• Миозит.

Боль, связанная с заболеваниями периферической нервной системы:

• Межреберная невралгия.
• Опоясывающий лишай.

Механизм развития синдрома

Разнообразные болевые проявления имеют сложное происхождение: вертебро- или висцерогенные, обусловленные патологическими изменениями в ребрах, мышцах, межреберных нервах.

Клинические проявления синдрома боли в грудной клетке

Боли в груди различают по локализации, характеру, интенсивности, иррадиации.

Характер боли пациенты описывают как колющие, сжимающие, давящие, жгучие, ноющие. Продолжительность их может быть от нескольких минут до нескольких суток. Об интенсивности боли можно судить, исходя из субъективных ощущений пациента (выявляется при расспросе), а также учитывая объективные проявления, сопровождающие боль: бледность, потливость, тахикардия.

Боль может быть связана с дыханием, положением туловища, приемом пищи, усиливаться при пальпации. В некоторых случаях боль может спровоцировать психоэмоциональное напряжение.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на КФК, ЛДГ, ACT.
3. ЭКГ.
4. Эхокардиография.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Эзофагоскопия.
7. Рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом.
8. Рентгенография позвоночника.
9. Холецистография.

Основные: ЭКГ.

Дополнительные: OAK, рентгенография органов грудной клетки, пульсоксиметрия, углубленные исследования сердечной деятельности, проводимые в стационаре, ЭГДС, УЗИ брюшной полости.

Вспомогательные: анализ на Н. pylori, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (проводится в стационаре).

• ЭКГ: может выявить признаки ишемии миокарда, перикардита или эмболии легочной артерии.
• OAK: уровень лейкоцитов повышается при плеврите и может быть повышен при синдроме Титце.
• Рентгенография органов грудной клетки: позволяет выявить признаки инфекционного процесса в органах грудной полости, перелома ребер, заболеваний сердца, кардиомиопатии или пневмоторакса.
• Пульсоксиметрия: гипоксия — признак серьезных нарушений в сердечно-сосудистой или дыхательной системе в острых случаях.
• Исследования сердца, проводимые в стационаре: с целью подтверждения патологии сердца.
• УЗИ брюшной полости: исследование на наличие желчнокаменной болезни.
• ЭГДС: в целях подтверждения диагноза пептической язвы или эзофагита.
• Анализ на Н. pylori: полезно при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (в стационаре): для подтверждения инфаркта легкого.

Анамнез заболевания важен вплоть до деталей и, как правило, помогает при постановке диагноза. За исключением тех случаев, когда требуется неотложная помощь, потратьте время на то, чтобы четко выяснить все факты.

Если обеспокоенность дает основания для проведения срочной ЭКГ, то следует задуматься, больному нужна срочная консультация или госпитализация.

Наблюдение за рукой больного во время описания симптома может дать несколько полезных ключей к разгадке. Сжатый кулак, прикладываемый к груди, должен вызывать настороженность; в меньшей степени ее вызывает указывающий в одну точку палец.

И костно-мышечные боли, и плеврит вызывают боль при глубоком вдохе, но в первом случае также присутствует болезненность мышц или ребер при пальпации.

Синдром Титце отличается от реберного хондрита наличием пальпируемой припухлости вследствие отека в месте максимальной болезненности. Тем не менее тактика ведения во многом одинакова.

В сомнительных случаях действуйте осторожно: дайте аспирин (при отсутствии аллергии) и госпитализируйте.

Действуйте без промедлений; если симптомы четко указывают на развившийся инфаркт миокарда, госпитализируйте пациента (если потребуется, по телефону).

Отсутствие изменений на ЭКГ не исключает инфаркт. Лечите пациента, а не результат исследования.

Симптомы истинной и значительной патологии могут скрываться за различными проявлениями тревоги. Потратьте время на то, чтобы ее устранить.

Проведение необязательных исследований в тех случаях, когда диагнозом очевидно является тревожное расстройство, вполне вероятно, ухудшит ситуацию.

Если диагноз остается невыясненным, исследуйте брюшную полость, особенно при значительной болезненности в эпигастральной области.

Этапы диагностического поиска

На догоспитальном этапе возможности клинического исследования ограничены. Но как бы ни были скудны данные, полученные при первом клиническом исследовании, на их основании можно сформулировать предварительный диагноз и составить программу диагностического поиска, который поможет установить причину болей. Трудности, возникающие при проведении дифференциального диагноза, связаны с тем, что болевые ощущения в грудной клетке связаны с заболеваниями разных органов и систем.

1. Основой диагностического алгоритма является установление синдрома боли в груди. С этой целью необходимо получить наиболее полную информацию о болевом синдроме. Надо уметь грамотно и четко формулировать вопросы, так как пациент не всегда может судить о диагностической ценности сообщаемых им сведений. Необходимо выяснить четкую локализацию боли, ее характер, скорость развития и продолжительность приступа, иррадиацию.
2. Вторым этапом диагностического процесса может быть учет анамнестических и физикальных данных, которые позволят поставить предварительный диагноз. Важно узнать, что, по мнению пациента, могло спровоцировать болевой приступ; выявить факторы, усиливающие и ослабляющие боль. Особое внимание следует обратить на связь боли с глотанием, физической нагрузкой, движениями туловища или верхних конечностей. Следует выявить факторы риска ишемической болезни сердца (курение, неблагоприятный семейный анамнез, гиперлипидемия, гипертензия) и сопутствующие симптомы (особенно одышку, кровохаркание, рвоту, неврологические симптомы). Не менее важными представляются сведения о том, какие самостоятельные лечебные действия предпринял пациент и с каким результатом. Если подобные приступы возникали и раньше, то у фельдшера есть возможность получить дополнительную информацию о заболевании на основании расспроса и изучения медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из истории болезни).
   С помощью пальпации можно диагностировать поверхностные боли, связанные чаще всего с поражением мышц грудной клетки, ребер, хрящей, суставов, позвоночника, межреберных нервов. Это боли ноющего или колющего характера, продолжительные, усиливаются в положении лежа на больной стороне, при движении туловища.
3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз. Для установления достоверного диагноза необходимо использовать все доступные на догоспитальном этапе методы исследования, включая ЭКГ и некоторые лабораторные тесты.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома

При боли в груди в первую очередь необходимо исключить (или подтвердить) наличие заболеваний, требующих оказания неотложной помощи.

К ним относятся:

• инфаркт миокарда;
• расслаивающая аневризма аорты;
• ТЭЛА;
• спонтанный пневмоторакс.

Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме боли в груди

Тактика фельдшера при синдроме «боль в груди»

1. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо снять и проанализировать ЭКГ.
2. Оказать неотложную помощь больным с подозрением на острый инфаркт миокарда, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, тяжелую травму грудной клетки, острую пневмонию (тяжелое течение) с последующим вызовом «скорой помощи».
3. Больным с острой пневмонией, нестабильной стенокардией, шейным и грудным остеохондрозом при выраженном корешковом синдроме, при подозрении на пери- и миокардит дать направление на госпитализацию.

Неотложная помощь при ургентных состояниях синдрома

ИБС: приступ стенокардии

1. Обеспечить больному покой, положение лежа с приподнятым головным концом.
2. Прием нитроглицерина. Противопоказания: гипотония, шок, тяжелая анемия, инсульты, гипертиреоз, гиперчувствительность к препарату. «Нитратная» головная боль купируется приемом валидола или капель Вотчала.
3. При высоком АД (систолическое больше 200 мм рт. ст.) дополнительно можно принять бета-адреноблокаторы: пропранолол 10—20 мг внутрь с учетом противопоказаний (ХОБЛ, брадикардия).
4. Если приступ длится более 15 мин, дать разжевать аспирин 160—300 мг (отечественный аспирин 250 мг).
5. При неэффективности данной терапии следует проводить лечение, как при инфаркте миокарда.

Показания к госпитализации

Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от проводимой терапии.

ИБС: инфаркт миокарда

1. Полный физический и психический покой.
2. Прием нитроглицерина, если пациент не принимал его самостоятельно.
3. Морфин 1 мл 1 % раствора развести физиологическим раствором до 20 мл. Вводить дробно по 4—10 мл полученного раствора. При появлении побочных эффектов введение прекратить. При отсутствии наркотических анальгетиков купирование болевого синдрома можно проводить не наркотическими анальгетиками (анальгин, кеторол).
4. Ацетилсалициловая кислота 250 мг — разжевать. Можно использовать другие антиагрегантные средства: тиклид, клопедогрел.
5. Гепарин в/в болюсом 5000 ME с учетом противопоказаний (кровотечения, эрозивно-язвенные процессы ЖКТ, геморрагический синдром, ХПН) или фраксипарин 100 МЕ/кг в подкожную клетчатку живота.
6. Оксигенотерапия.

Показания к госпитализации

Все пациенты с инфарктом миокарда должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии специализированного стационара.

Расслаивающая аневризма аорты. Неотложная помощь сводится к адекватному обезболиванию наркотическими анальгетиками и борьбе с гипотензией (реополиглюкин, допамин).

Опоясывающий лишай. Применяются анальгетики, противовирусные препараты, неспецифические противовоспалительные средства.