Шунтирование сосудов сердца, операция аортокоронарного шунтирования

Целью данного оперативного вмешательства является восстановление нормального кровотока в пораженной артерии. Основной причиной сужения артерии, служащей показанием к данной операции, является наличие выраженных атеросклеротических изменений. В перспективе, наличие атеросклеротических бляшек приводит к критическому сужению сосуда, а следовательно — и прекращению кровотока, что неизбежно вызывает омертвение тканей.

В подавляющем большинстве случаев шунтирование проводится при поражении коронарных артерий, но нередко применяется и для восстановления периферического кровотока (в конечностях).

Перед шунтированием проводят дополнительное обследование пациента. К нему относятся магнитно-резонансная ангиография (послойное исследование просвета кровеносных сосудов), рентгеноконтрастная ангиография (может сочетаться с ангиопластикой), а также дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний сердца, проводят УЗИ сердца, коронарографию (разновидность ангиографии) и т. д.
Шунтирование может быть показано даже в тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению стентирования и ангиопластики.

Существует ряд факторов, которые в значительной степени могут повысить риск осложнений во время шунтирования. К таким факторам относят высокое АД, ожирение, малоподвижный образ жизни, наличие ряда вредных привычек, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, почечная недостаточность и коронарная болезнь сердца.

Сама операция может проводиться как под местной, а также и под общей анестезией. При шунтировании сосудов конечностей в качестве шунта используют подкожную вену бедра, поскольку ее удаление практически не сказывается на общем кровотоке, а атеросклеротические поражения данного сосуда----достаточно редкое явление.

Значительно реже в качестве шунта используют другую вену или же применяют шунт, изготовленный из синтетического материала.

При коронарной болезни сердца проводится т.н. аорто-коронарное шунтирование. Для создания шунта чаще всего используются внутренняя грудная или лучевая артерии, поскольку это обеспечивает максимальную функциональность и долговечность созданного шунта. Забор лучевой артерии чаще проводят с левой руки.

В ходе операции в области пораженной артерии делают разрез на теле, после чего выделяют пораженный участок этого сосуда. Затем в точках, где предполагается установить шунт, на пораженном сосуде делают небольшие разрезы, к которым и подшивают забранную артерию.

После операции проводят повторное обследование кровеносной системы пациента с применением специальных методов, поскольку необходимо удостовериться в надежности и функциональности созданного шунта.

Существует несколько разновидностей аорто-коронарного шунтирования:

• с использованием искусственного кровообращения,
• без искусственного кровообращения (применяется стабилизатор миокарда для шунтирования),
• с минимальными разрезами на теле (в том числе и эндоскопические операции).

Как правило, послеоперационный период составляет от 3-х до 10-и суток. Швы в области разреза на коже удаляют на 7-е сутки. Не исключено развитие таких осложнений после шунтирования, как повторная закупорка шунта или кровотечение из раны, однако по мере совершенствования технологии проведения операции они встречаются все реже.

У многих пациентов медикаменты сочетаются с прямой прочисткой непроходимых сердечных артерий. Аортокоронарное шунтирование (AK.LLI) было первым удачным прямым хирургическим лечением ишемической болезни сердца. Появившаяся в 1968 г. идея была проста: если артерии на сердце подобны засоренным трубам, проложите новые трубы, которые дадут крови альтернативный маршрут вокруг засора. Существует множество вен и артерий в других частях тела, которые можно трансплантировать на сердце для переноса крови.

Исследования, проведенные в 1970-х и 1980-х гг., показали, что шунтирование работает. Хотя процедура требует использования аппарата искусственного кровообращения, шунтирование облегчало боль в груди и продлевало жизнь людей с наиболее развитыми формами ишемической болезни сердца, особенно у тех, кто имеет повреждения сердца от инфарктов и диабета. Оно быстро стало самой распространенной процедурой, выполняемой у людей с ишемической болезнью сердца, достигнув около 500 тысяч операций в год в Соединенных Штатах.

Шунтирование очень инвазивно: обычно оно требует срединной стернотомии — разреза, который проходит прямо через середину груди, по грудной кости. Обычно нужно около шести недель, чтобы эта кость полностью зажила. Есть вероятность того, что вы знаете несколько человек, у которых были подобные операции. Если вы перещелкиваете телеканалы и случайно заметите Дэвида Леттермана1, Билла Клинтона или Реджиса Филбина2, вы видите живое доказательство того, что шунтирование безопасно и эффективно.

Хотя разрез и шестинедельный период заживления вызывает озабоченность у некоторых пациентов, других больше волнует аппарат искусственного кровообращения. С помощью аппарата искусственного кровообращения хирурги могут остановить сердце и легкие на срок до четырех или пяти часов, и пациенты почти всегда хорошо восстанавливаются. Некоторые хирурги выполняют операцию шунтирования на бьющемся сердце (без искусственного кровообращения), хотя это довольно сложная задача.

Если вам собираются делать шунтирование, спросите у своего хирурга, будет ли он (или она) использовать аппарат искусственного кровообращения. Если хирург говорит, что операция будет выполняться без искусственного кровообращения, узнайте, сколько подобных операций провел он (или она). Поскольку этот метод требует специальных навыков, вам стоит убедиться, что вы ложитесь под нож опытного хирурга.

Выбор артерий или вен для шунтирования более важен, чем то, будет использоваться аппарат искусственного кровообращения или нет. Артерии лучше, чем вены, поэтому каждая операция шунтирования должна включать по крайней мере одну артерию (желательно одну или обе внутренние грудные артерии) в качестве новой «трубы». Поэтому на предоперационной консультации убедитесь, что ваш врач собирается делать по крайней мере одно шунтирование с артерией.

Сегодня шунтирование остается наиболее частой сердечной хирургической процедурой, избавляющей от боли в груди и продлевающей жизнь Однако шунтирование занимает второе место в ин-вазивной терапии при ишемической болезни сердца. Стентирование и баллонная ангиопластика в настоящее время превзошли шунтирование.

Операция аортокоронарного шунтирования

Хирург может использовать множество различных методик, чтобы сделать вам операцию шунтирования. Одни из них подойдут вам лучше, чем другие. Оказывается, многие методики, которые лучше всего подходят именно вам и вашему сердцу, в частности использование для вашего шунтирования артерии вместо вены, требуют больше усилий и больше времени со стороны вашего хирурга. Это означает, что вы должны быть готовы выступать за свои интересы, добиваясь оптимальной для вас операции.

Первый технический вопрос вашему кардиохирургу: «Что вы собираетесь использовать для моего шунтирования?» Если у вас закупорка сердечной артерии, хирург использует артерию или вену другой части тела, чтобы направить поток крови вокруг закупорки. Ваша миссия заключается в обеспечении, чтобы хирург планировал использовать в качестве шунта по крайней мере одну из ваших внутренних грудных артерий. Левая внутренняя грудная артерия, длинная артерия, проходящая позади ребер, легко отделяется от стенки грудной клетки, оставляя верхнюю часть соединенной с большой подключичной артерией. Нижний конец артерии можно подшить к коронарной артерии сердца, обеспечивая дополнительный приток крови к сердечной мышце. Такое шунтирование является очень прочным, оно функционирует у почти 90% больных еще двенадцать лет после операции. Когда во время операции шунтирования используется именно эта артерия, пациент имеет больше шансов прожить дольше, чем когда все шунты осуществляются с помощью вен ног. У относительно молодых пациентов (до 70 лет), которые не больны сахарным диабетом и не страдают ожирением, можно также использовать и правую внутреннюю грудную артерию.

Поскольку большинству пациентов, которым будут делать операцию АКШ, требуется три или более шунта, вашему хирургу понадобится дополнить вашу внутреннюю грудную артерию другими артериями и венами. Шунтирование может быть завершено венами на ногах (подкожная вена бедра), артериями рук (лучевой артерией) и даже артерией, которая проходит вдоль желудка (желудочно-сальниковая артерия). В общем, чем моложе пациент, тем больше артерий, которые можно использовать для шунтирования, так как артерии остаются открытыми дольше, чем вены, и дают лучшие долгосрочные результаты.

Это ваше сердце. Не бойтесь спросить у хирурга о его (или ее) плане. Если хирург не упомянул, что будет использоваться одна или более артерий, спросите, почему он этого не сделал.

Для понимания системы вашего нового кровообращения совсем нелишне будет спросить, нельзя ли воспользоваться в вашем случае менее радикальным вариантом и будет ли хирург использовать аппарат искусственного кровообращения во время операции. Минимально инвазивный подход может быть возможен у тех редких пациентов, которым требуется только один шунт. Если ваша единственная заблокированная артерия — это левая передняя нисходящая коронарная артерия, врач может выполнить операцию через небольшой разрез между ребрами с левой стороны груди. Однако большинство пациентов нуждается в нескольких шунтах, а это почти всегда требует стернотомии — надреза через грудную кость, так как у хирурга должна быть возможность обхода артерии справа и слева, а также спереди и сзади сердца.

Поэтому есть вероятность, что во -время операции АКШ у вас будет выполнена стернотомия. Не волнуйтесь — почти всегда все прекрасно заживает.

Операция на сердце состоит из сшивания кровеносных сосудов, диаметром с толстый шнурок, поэтому большинство хирургов предпочитают работать на неподвижном и свободном от крови поле. Именно это и обеспечивается путем временного изменения маршрута кровообращения через аппарат искусственного кровообращения, который хирурги называют «насосом».

Хотя аппарат искусственного кровообращения (ИК) позволил проводить безопасные и эффективные операции на сердце у миллионов пациентов, можно сделать шунтирование и без него. При таком подходе используются специальные инструменты для стабилизации области, в которой работает хирург, так как он подшивает шунты к артериям на бьющемся сердце. Изначально все думали, что неиспользование аппарата искусственного кровообращения повысит безопасность операции АКШ, не последние крупные исследования показывают, что пациентам это не принесло никакой пользы. И неудивительно, что большинство хирургов лучше выполняют операцию шунтирования на небьющемся и бескровном сердце.

Тем не менее некоторые хирурги действительно достигли отличных результатом при выполнении аортокоронарного шунтирования без аппарата ИК. Аортокоронарное шунтирование без аппарата ИК требует исключительного хирургического мастерства. Спросите своего хирурга, планирует ли он делать эту процедуру с использованием или без использования аппарата искусственного кровообращения. Если ответ: «С аппаратом ИК», то вы получаете стандартный подход. Если ответ: «Нет аппарата ИК», осведомитесь, имеет ли ваш хирург опыт работы по такой методике.

Вы остановите мое сердце? Забьется ли оно снова?

Большинство операций на сердце требует остановки сердца и легких на период от одного до трех часов. Сделать это позволяет аппарат искусственного кровообращения. Впервые успешно использовать аппарат искусственного кровообращения удалось в Филадельфии хирургу Джону Гиббону1. 6 мая 1953 г. Гиббон применил аппарат искусственного кровообращения во время операции восемнадцатилетней девушке, он сделал разрез в сердце и за 26 минут зашил отверстие между верхними камерами сердца.

Сегодня использование аппарата искусственного кровообращения (также называемого экстрапульмональным кровообращением) считается обычным делом. Венозная кровь удаляется из организма с помощью трубки, помещенной в правое предсердие. Эта кровь направляется в аппарат искусственного кровообращения, где добавляются кислород и питательные вещества, а углекислый газ удаляется. Затем кровь закачивается через трубку в аорту, самую большую артерию организма, которая поддерживает кровообращение. Сердце же останавливается путем введения в его артерии холодного, богатого калием раствора. Этот специальный прием, называемый кардиоплегией, сохраняет сердце в то время, пока на нем работает хирург. Когда хирург заканчивает работу, он дает нормальному кровоснабжению смыть кардиоплегические растворы. Затем он касается сердца электродами — в точности как показывают по телевизору, — и сердце начинает биться. Так что ваше сердце будет, как правило, остановлено на время операции. Но не волнуйтесь об этой особенности операции. Мы всегда можем снова запустить сердце, когда закончим его «починку».

Контрольный список перед разрезом

Нам всем известен тот факт, что перед взлетом пилоты самолетов проходят предполетную проверку по списку. Сейчас хирурги делают то же самое, и вы должны в этом поучаствовать. В 2009 г. исследования, опубликованные в «Медицинском журнале Новой Англии», показали, что использование списка хирургической безопасности сокращает риск смерти на 50%, а больничных осложнений — на 35%. Это действительно потрясло медицинскую общественность, так как мы думали, что неплохо справляемся без этого этапа. Этот перечень включает в себя идентификацию пациента, обсуждение плановой операции (какой из клапанов сердца, сколько шунтов), подтверждение того, что доступно необходимое оборудование, обзор важной медицинской информации, а также ответы на любые интересующие вас вопросы. Недавно один из наших пациентов недоуменно смотрел, как мы сверяемся с контрольным списком перед тем, как ввезти его в операционную. «Вы действительно ждали до этого момента, чтобы начать выяснять всю эту ерунду?» — спросил он нас. Мы заверили его, что это просто была последняя проверка перед очень важным шагом. Стоит потратить лишние три минуты, чтобы убедиться, что у нас все правильно.