Катетеризация легочной артерии

Основное назначение катетеризации легочной артерии (ЛА) (например Свана-Ганца) - наблюдение за внутрисердечным давлением. Другие, более специализированные катетеры позволяют высчитывать индексы работы сердца и сосудистое сопротивление. Однако они реже используются в современной практике, т. к. их преимущество остается под вопросом.

• Подключить пациента к ЭКГ-монитору и установить периферический венозный катетер.
• Установить центральный венозный доступ с помощью интродьюсера, разработанного специально для введения катетера ЛА во внутреннюю яремную или подключичную вену.
• Подготовить катетер ЛА, промыв его каналы, - обычно помеченные как дистальный, средний и проксимальный, указывая на выходной канал катетера. Большинство катетеров ЛА имеют мягкий баллон, который наполняется воздухом и способствует перемещению конца катетера (с током крови) через правое сердце в легочные сосуды. Проверить баллон, надув и сдув его.
• Подключить монитор артериального давления к дистальному каналу катетера ЛА и ввести катетер на 8-10 см.
• Наполнить баллон для облегчения прохождения катетера через правые отделы сердца. Сильное наполнение позволяет катетеру пройти через трехстворчатый клапан.
• Продвижение катетера должно проводиться под рентгенологическим контролем, однако чаще используется метод наблюдения за характерными волнами, регистрируемыми в правом предсердии, желудочке и легочной артерии. На проведение в правый желудочек обычно требуется 25-35 см катетера, ЛА - 40-50 см.
• Во время продвижения катетера может возникнуть желудочковая экстрасистолия или неустойчивая ЖТ (обычно это показывает, что катетер находится в правом желудочке), однако они не требуют лечения при отсутствии сердечной недостаточности.
• Не пытайтесь с силой продвинуть катетер, если он не двигается. Это может привести к запутыванию катетера в петлю и узлообразованию внутри камеры. Сдуть баллон, подтянуть катетер обратно в предсердие и попробовать еще раз. Пациентам с низким сердечным выбросом или хронической патологией сердца может понадобиться консультация специалиста-рентгенолога.
• Продвинуть конец катетера, находящегося в системе легочной артерии, до того места, где можно измерить давление заклинивания с надутым баллоном. В перерыве между замерами сдувать баллон, чтобы минимизировать риск травмы или разрыва легочного сосуда.
• В процессе правильно проведенного мониторинга давления заклинивания отображается классический левопредсердный рисунок (если у пациента синусовый ритм) с характерными а- и v-волнами. Оно меньше или равно диастолическому давлению в ЛА и не имеет дикротического зубца (заметного при мониторинге ЛА). Давление заклинивания обычно изменяется в соответствии с дыханием. Когда амплитуда кривой давления затухает и есть тенденция к резкому подъему, это означает «переклинивание» и требуется частично сдуть баллон или подтянуть катетер.

В настоящее время его широкое применение не столь целесообразно,  поскольку не очень помогает в прогнозировании патологического процесса. При этом катетеризация легочной артерии все же является «эталонным» методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний при выраженных гемодинамических нарушениях.

Диаметр просвета катетера ограничивает его применение у грудных детей и детей младшего возраста. Альтернативный метод: интраоперационное введение через желудочек в легочную артерию при кардиологических операций.

Применим также для грудных детей и новорожденных. Данные, получаемые при катетеризации легочной артерии:

• оценка объема выброса сердца;
• определение сопротивления в легочном сосудистом русле;
• оценка эффективности лекарственных средств;
• регистрация изменений, например, во время процедур ухода (аспирация).

Показаниями к проведению данной диагностической процедуры являются:

• инфаркт миокарда с сердечной недостаточностью и другими тяжелыми осложнениями;
• диагностика гипо- и гиперволемии;
• дифференциальная диагностика шоковых состояний, связанных с различными причинами;
• выраженная левожелудочковая недостаточность;
• тяжелая легочная гипертензия;
• тампонада сердца (если эхокардиография недоступна);
• контроль гемодинамики в послеоперационном периоде, если высок риск развития тех или иных сердечнососудистых осложнений.

Абсолютных противопоказаний к проведению катетеризации легочной артерии не существует. К числу относительных противопоказаний относятся нарушения свертываемости крови, выраженная тромбоцитопения, а также блокада левой ножки пучка Гиса. В последнем случае проблема заключается в том, что процедура может вызвать блокаду и правой ножки пучка Гиса, в связи с чем в период проведения катетеризации легочной артерии должен быть под рукой временный кардиостимулятор.

Осложнениями катетеризации легочной артерии могут стать нарушения сердечного ритма, полная предсердно-желудочковая блокада, блокада правой ножки пучка Гиса, запутывание катетера и разрыв баллончика, тромбоз и инфицирование катетера, повреждение сердечных клапанов, перфорация, разрыв и инфицирование легочной артерии.

У пациента необходимо получить письменное соглашение на проведение данной манипуляции, а также объяснить ее цели и предупредить о возможных осложнениях.

При катетеризации легочной артерии предварительно устанавливают проводник в центральной вене, с помощью которого вводят катетер Свана — Ганца. Перед началом процедуры проводится промывание каналов катетера, проверка работоспособности баллончика и калибровка датчика давления.

Катетер Свана — Ганца необходимо провести через катетер в центральной вене под постоянным рентгенологическим контролем. Если катетер Свана — Ганца проходит недостаточно свободно — силу применять ни в коем случае не следует!

После того как на мониторе появляется характерная кривая, отражающая уровень давления в сосуде и свидетельствующая о проникновении катетера в правое предсердие (или же после проведения катетера по сосуду на 15—20 см), баллончик следует раздуть. Затем нужно продолжать его продвижение далее в правый желудочек через трехстворчатый клапан. На мониторе должны, соответственно, проявляться кривые показателей артериального давления, характерные, для правого желудочка, затем легочной артерии, а затем появляется кривая «заклинивания легочной артерии», отражающая давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). По мере прохождения катетера через полость правого желудочка, зачастую на мониторе фиксируются желудочковые экстрасистолы. Когда отмечена кривая ДЗЛА, баллончик необходимо сдуть, после чего вновь ввести в него 1,5 мл воздуха. Сохранение на мониторе кривой ДЗЛА после сдутия баллончика говорит о том, что катетер, по всей видимости, продвинут чересчур глубоко и требуется его подтянуть назад.

Процесс раздувания баллончика необходимо проводить под строгим контролем кривой давления в сосуде, т. к. это способствует быстрому обнаружению чрезмерно глубокого продвижения катетера. Такое осложнение, как инфаркт легкого или же разрыв мелкой ветви легочной артерии, практически в 100 % случаев является следствием чрезмерного раздувания баллончика, который при этом расположен далее «точки заклинивания». Измерение ДЗЛА следует проводить в конце выдоха пациента.

После манипуляции следует провести обзорную рентгенографию грудной клетки, во избежание неправильной установки катетера и для своевременной диагностики такого осложнения, как пневмоторакс.

Катетер для катетеризации легочной артерии с четырьмя отводами (портами)

Дистальный порт: давление в легочной артерии.

Проксимальный порт: ЦВД, измерение минутного объема сердца.

Порт для раздувания баллончика: измерение давления заклинивания в легочной артерии.

Порт для соединения с термистором: подключение к компьютеру, определяющему минутный объем сердца.

Уход

Гигиенические мероприятия аналогичны таковым при центральном венозном катетере.

Непрерывное промывание проксимального и дистального отводов гепарином натрия.

Следить за появлением аритмий.

При оценке водного баланса учитывать объем промывной жидкости во всех отводах.

Отверстие просвета баллончика закрывать пробкой или отмечать, чтобы избежать инфицирования по ошибке.

При высоко стоящем дренаже перикарда катетер, установленный интраоперационно через стенку желудочка, необходимо удалить. Кровотечение из места пункции желудочка представляет угрозу развития тампонады перикарда.

Баллон для измерения давления заклинивания никогда не следует оставлять блокированным.

Перед катетеризацией легочной артерии всегда следует подготовить дефибриллятор (нарушения сердечного ритма).

Осложнения:

• аритмии;
• повреждение клапанов сердца;
• сворачивание катетера в узел;
• сепсис;
• легочная эмболия;
• инфаркт легкого;
• перфорация желудочка.