Электрическая кардиоверсия

• Токсическое воздействие дигоксина.
• Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокапиемия, гипокапьциемия, гипомагниемия, ацидоз).
• Неадекватная антикоагулянтная терапия и хроническая ФП.

Порядок проверки перед проведением электрической кардиоверсии

• Дефибриллятор.

Проверить работоспособность и наличие всего оснащения на специальном столике для экстренного оказания помощи при остановке сердечной деятельности.

• Информированное согласие.

За исключением состояний, угрожающих жизни.

• ЭКГ в 12 отведениях.

Мерцательная аритмии трепетание. НЖТ или ЖТ, признаки ишемии или приема дигоксина. Если выявлен медленный желудочковый ритм необходимо иметь систему для наружной (чрескожной) кардиостимуляции в случае асистолии.

• Ничего не принимать внутрь.

Не менее 4 ч.

• Антикоагулянтная терапия.

Проверить, нуждается ли пациент в антикоагулянтах Определить MHO (должно быть более 2,0 в течение 3 нед).

• Ионы калия.

Убедиться, что [К] > 3,5 ммоль/л.

• Дигоксин.

Исключить признаки токсического действия дигоксина. Если пациент принимает более 250 мкг/сут, необходимо проверить функцию почек и уровень дигоксина в крови (должны соответствовать норме). В случае частой желудочковой экстрасистолии вводят магния сульфата 8 ммоль.

• Функция щитовидной железы.

Предварительно проводят лечение тиреотоксикоза или микседемы.

• Внутривенный доступ.

Катетеризация периферической вены.

• Седация.

Короткая общая анестезия (пропофол) предпочтительнее седации бензодиазепинам и фентанилом. Вентиляцию проводят с помощь мешка Амбу и с использованием 100% кислорода.

• Синхронизация.

Установить режим для всех видов аритмий, кроме ФП или случаев гемодинамическои нестабильности. Отрегулировать вольтаж ЭКГ, чтобы прибор воспринимал только комплексы ORS, но не зубцы Р и Т. Расположение пластин дефибриллятора. Проводящие гелевые прокладки помещают на кожу под пластинами дефибриллятора. Одну из них накладывают непосредственно справа от грудины, а другую — слева от соска (между передней и средней подмышечной линиями). Как вариант, одну пластину помещают спереди слева рядом с грудиной, а вторую — сзади левее срединной линии. Не получено убедительных доказательств преимущества того или иного из описанных способов.

• Кардиоверсия.

Убедиться в том, что никто не касается пациента или металлических частей кровати. Врач, проводящий кардиоверсию, не должен ногами соприкасаться с кроватью! Электроды плотно прижимают к телу больного.

• Неудачная.

Удить разряд и повторять до 360 Дж. Предлагается изменить положение пластин. Если наблюдается удлинение синусовой паузы или желудочковая аритмия во время плановой процедуры, кардиоверсию следует прекратить.

• Успешная.

Повторить запись ЭКГ. Пациента укладывают на бок до пробуждения. За состоянием следят в течение 2-4 ч, чтобы убедиться в исчезновении эффектов седации. В случае выписки больного необходимо сопроводить до дома.

Осложнения электрической кардиоверсии

• Асистолия/ брадикардии.
• Фибрилляция желудочков.
• Тромбоэмболия.
• Временная гипотензия.
• Ожоги кожи.
• Аспирационный пневмонит.

Предполагаемая начальная величина энергии разряда для плановой кардиоверсии

• Устойчивая ЖТ, 200 Дж, синхронизированный.
• ФП, 50-100 Дж, синхронизированный.
• Трепетание предсердий, 50 Дж, синхронизированный.
• Прочие НЖТ, 50 Дж, синхронизированный.

• Если первоначальный разряд не приносит результатов, энергию постепенно увеличивают (50, 100, 200, 360 Дж) и повторяют.
• При отсутствии успеха рекомендуется изменить положение пластин и попробовать 360 Дж еще раз. Дальнейшее проведение плановой кардиоверсии нецелесообразно.

Антикоагулянтная терапия

Риск тромбоэмболии у пациентов с хронической ФП и дилатационной кардиомиопатией составляет 0-7% в зависимости от предрасполагающих факторов риска.

Повышенный риск

• Эмболия в анамнезе.
• Искусственный клапан сердца.
• Митральный стеноз.
• Дилатация левого предсердия.

Низкий риск

• Возраст младше 60 лет.
• Отсутствие иных заболеваний сердца.
• Недавнее начало ФП (менее 3 дней).

Больным с факторами риска проводят антикоагулянтную терапию варфарином не менее 3-4 нед. Если ФП появилась недавно (1-3 сут), для антикоагулянтной терапии используют гепарин внутривенно не менее 12-24 ч и, по возможности, перед кардиоверсией исключают внутрисердечные тромбы с помощью чреспищеводной эхографии. Если обнаруживают тромб, назначают варфарин, как описано выше. Подготовка к экстренной кардиоверсии при ФП (<24 ч) включает введение гепарина перед электрическим разрядом.

Риск системной эмболии при кардиоверсии трепетания предсердий и прочих тахиаритмий очень низок, если в желудочке нет тромбов, поскольку координированное сокращение предсердий предупреждает их образование. Терапия варфарином не показана, однако авторы рекомендуют вводить гепарин до электрического разряда, потому что в течение нескольких часов после данной процедуры предсердия могут находиться в механически неподвижном состоянии, несмотря на согласованную деполяризацию.

После успешной кардиоверсии, если пациент получал варфарин антикоагулянтную терапию продолжают не менее 3-4 нед. При наличии сердечной патологии (например, митральный стеноз) или рецидивирующей ФП лечение антикоагулянтами проводят неопределенно долго.

Особые ситуации

Беременность. Кардиоверсия во время беременности считается безопасной. Сердце плода аускультируют до и после электрического разряда и, по возможности, мониторируют ЭКГ плода.

Искусственные водители ритма. Вероятно повреждение генерирующего элемента кардиостимулятора или места соприкосновения электрода (электродов) с эндокардом. Пластины дефибриллятора накладывают в переднезаднем положении, которое теоретически безопаснее. В распоряжении необходимо иметь оснащение для поддерживающей стимуляции (наружной или трансвенозной). Искусственный водитель ритма проверяют после кардиоверсии, поскольку отмечаются ранние и поздние нарушения.