Периоперационная подготовка пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Судя по оценкам, ежегодно происходит от 50 000 до 100 000 серьезных сердечно-сосудистых осложнений во время операции (инфаркт миокарда, острая недостаточность левого желудочка, вариантная стенокардия, угрожающие жизни аритмии). Большое количество сердечно-сосудистых осложнений связано с самой природой хирургического вмешательства: стрессовая нагрузка, которая неизбежно возникает, как только начинается операция.

Следовательно, предоперационная оценка степени риска является важным элементом подготовки к операции, а также влияет на выбор анестезии и послеоперационный уход. Сотрудничество хирургов, анестезиологов и других врачей, особенно кардиологов, - необходимое условие для того, чтобы быть уверенным в правильности стратегии лечения.

Предоперационная оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Медицинское заключение определяется с учетом информации о диагнозе, состоянии пациента и эффективности текущего лечения. Может быть рекомендовано дальнейшее исследование и/или специальное лечение, например реваскуляризация или постоянная электрокардиостимуляция перед операцией.

Руководствуясь этим, анестезиолог определит, способен ли пациент нормально перенести общий наркоз и операцию, и выработает стратегию для общего наркоза и послеоперационного ведения. Это включает расширенный мониторинг сердечно-сосудистой системы и определение оптимального места для послеоперационного наблюдения пациента, например палаты интенсивной терапии или реанимация. Информированное согласие включает перечисление всех возможных рисков, равно как и преимуществ операции.

Прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Приведенная здесь классификация основана на рекомендациях Американского кардиологического колледжа/Американской кардиологической ассоциации. Очевидно, что наибольшая степень риска имеется в случае, когда пациент с множеством факторов риска подвергается тяжелой операции.

Прогностические факторы, связанные с состоянием пациента

Большие:

• Нестабильные симптомы ишемии миокарда.
• Инфаркт миокарда.
• Стенокардия.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность - вновь возникшая или усугубление или IV класс по NYHA.
• Тяжелые аритмии.
• Суправентрикулярные аритмии.
• Тяжелая патология клапанов.

Средние:

Стенокардия I-II функциональных классов по канадской классификации.

Перенесенный инфаркт миокарда (анамнез, патологические Q-зубцы).

Компенсированная или сердечная недостаточность в анамнезе.

Сахарный диабет.

Почечная недостаточность.

Малые:

• Пожилой возраст.
• Аномальная ЭКГ.
• Несинусовый ритм.
• Низкая толерантность к физической нагрузке.
• Инсульт в анамнезе.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Особые замечания:

• Тяжелая артериальная гипертензия, перенапряжение левого желудочка.
• Сопутствующие заболевания (не упомянутые ранее).
• Обструктивное заболевание легких.
• Возможное взаимодействие лекарственных препаратов и препаратов для анестезии.

Прогностические факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Большие (заявленный риск > 5%)

• Экстренная общехирургическая операция.
• Хирургия аорты и других магистральных сосудов.
• Периферическая сосудистая хирургия.
• Планируется длительная процедура с обменом большого количества жидкостей и/или потерей крови.

Средние (заявленный риск в целом < 5%)

• Каротидная эндартерэктомия.
• Хирургические операции на голове и шее.
• Абдоминальные и торакальные хирургические вмешательства.
• Ортопедическая хирургия.
• Хирургия предстательной железы.

Малый риск

• Эндоскопические манипуляции.
• Поверхностные манипуляции.
• Операция по удалению катаракты.
• Хирургия молочной железы.

Особое внимание следует также уделить следующим моментам

• Сердечно-сосудистые последствия пережатия аорты.
• Операции на кишечнике, приводящие к высвобождению медиаторов воспаления.
• Хирургическое вмешательство, способное ухудшить функцию дыхания после операции.
• Особое положение пациента на операционном столе (даже при минимально инвазивной операции), например положение головой вниз с подъемом ног или без него.

Прогностические факторы, связанные с видом анестезии

Спинальная или эпидуральная анестезия

• Существует мнение, что для кардиологических больных спинальная или эпидуральная анестезия менее опасна, чем общая.
• Однако научных доказательств того, что риск при этих видах анестезии ниже, не получено.
• Может возникнуть тяжелая гипотензия из-за блокады вегетативной нервной системы.
• Спинальная или эпидуральная анестезия сопровождается значительными преимуществами, тем не менее необходим тщательный мониторинг в связи с возможностью гипотензии.

Местная и регионарная анестезия (анестезия регионарных нервных стволов)

Сопряжена с относительно малым риском послеоперационных кардиологических осложнений.

Общие положения

Сердечные заболевания не всегда легко диагностируются клинически, особенно при снижении физической активности, например при артрите или заболеваниях периферических сосудов.

Неотложные ситуации

При жизнеспасающей неотложной хирургии (например, при разрыве аневризмы аорты, крупной травме) может оказаться достаточным оценить риск, спрогнозировать и лечить кардиологические осложнения, а дальнейшие обследования перенести на послеоперационный период.

Подострые ситуации

• Если случай не является неотложным, пациентам из группы «большого» риска обычно требуются дообследования и/или лечение.
• Принято считать, что пациенты из группы риска не выше «среднего», которые способны выполнять умеренную физическую нагрузку и у которых предполагается операция из группы риска не выше «среднего», могут быть прооперированы с низкой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений.
• Если переносимость функциональных нагрузок у пациента низкая и/или необходима операция из группы «большого» риска, целесообразно провести неинвазивную функциональную диагностику, например:
• эхокардиографию - для оценки функции ЛЖ, это основной критерий риска;
• ЭКГ при физической нагрузке - тредмил-тест;
• стресс-эхокардиографию - физическая нагрузка или добутамин;
• стрессовую радионуклидную вентрикулографию (MUGA-сканирование) - для оценки функционального резерва ЛЖ при нагрузке;
• перфузионную сцинтиграфию с нагрузкой - для оценки возможного поражения коронарных сосудов.

Сердечно-сосудистые препараты

• Большинство сердечно-сосудистых препаратов можно безопасно применять в периоперационном периоде на всем его протяжении.
• Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина не следует назначать утром перед операцией, чтобы сократить риск трудноустранимой гипотензии.

Ишемическая болезнь сердца

ИБС является наиболее распространенной причиной кардиологических осложнений наркоза и хирургического вмешательства. У восприимчивых пациентов ИБС может усугубиться на фоне изменения гемодинамики (тахикардия, гипотензия, гипертензия), периоперационной гипоксемии (особенно ночной гипоксемии после хирургического вмешательства на брюшной полости), нарушения свертываемости крови и послеоперационной анемии, или периоперационного высвобождения воспалительных цитокинов, что ведет к разрыву уязвимых коронарных бляшек.

Стенокардия

• Хорошо контролируемая стенокардия увеличивает степень риска во время наркоза и хирургического вмешательства, но в целом риск остается приемлемым.
• Нестабильная стенокардия - ее необходимо исключить до операции, поскольку периоперационная смертность в этом случае недопустимо высока.

Перенесенный инфаркт миокарда

• Важно, сколько времени прошло с момента инфаркта до предполагаемого момента операции. Рекомендованное время - не менее 3-6 месяцев. Период в 6 недель также можно рассматривать как допустимый, если инфаркт был неосложненным, ишемия при нагрузочных тестах отсутствует.
• Функция миокарда - ключевой фактор определения степени риска.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе

Для пациентов, у которых симптомы не появляются в течение 5 лет после успешной операции, риск периоперационных кардиологических осложнений низок, если функция желудочков сохранная и симптомы отсутствуют.

ЧKB в анамнезе

АКШ обеспечивает некоторое преимущество в отношении снижения риска, но для 4KB таких данных нет. По некоторым данным, периоперационный риск выше в первые 1-3 месяца после 4KB, но неясно, отражает ли это более высокий риск для этой популяции или воздействие самой процедуры.

Антитромбоцитарная терапия

• Для минимизации риска тромбоза стента пациентам обычно назначают аспирин и клопидогрел (до 6 недель в случае голометаллического стента, 12 месяцев - для стента с лекарственным покрытием).
• Выраженный антитромбоцитарный эффект этих препаратов сопряжен с высокой вероятностью кровотечений. В таких случаях хирургическое вмешательство возможно после того, как пациент не будет нуждаться в двойной антиагрегантной терапии в течение месяца, т. е. через 6-10 недель для голометаллических стентов и 13 месяцев для стентов с лекарственным покрытием.
• Если отложить операцию нельзя, то решение о прекращении или продолжении двойной антиагрегантной терапии должно приниматься совместно с хирургом, кардиологом, анестезиологом и гематологом. Полостная операция обычно требует отмены двойной антиагрегантной терапии, что сопровождается риском тромбоза стента.
• При сильном кровотечении или в случае неотложной операции требуется переливание пациенту тромбоцитарной массы.

Необходимость коронарной реваскуляризации

Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) или ЧKB в отдельных случаях могут быть необходимы для снижения риска осложнений, связанных с наркозом и хирургическим вмешательством. В настоящее время рекомендуется проводить реваскуляризацию коронарных сосудов, если она показана в соответствии со стандартными критериями (вне зависимости-от запланированных кардиохирургических операций), перед любыми кардиохирургическими операциями. Если показания для реваскуляризации сосудов отсутствуют, ее следует рассматривать только перед операциями с высокой степенью риска (особенно вмешательством на крупных сосудах).

Однако доказательств такой тактики пока недостаточно. По некоторым данным, пациенты после успешного АКШ защищены от периоперационных проблем с сердцем, если функция миокарда сохранена и отсутствуют рецидивы симптомов. Напротив, частота периоперационных кардиальных осложнений при 4KB не уменьшается.

Профилактическое применение β-блокаторов во время операции

В основном пациентам в периоперационном периоде следует продолжать курс β-блокаторов, назначенных для хронического приема по той или иной причине (стенокардия, гипертензия, аритмия).

Доказательства эффективности периоперационной β-блокады недостаточны, хотя получены данные об эффективности острой β-блокады для профилактики периоперационных сердечных осложнений. В недавнем большом рандомизированном контролируемом исследовании острой периоперационной β-блокады (исследование POISE) показано, что кардиологическая летальность и ИМ снижаются, но повышается общая смертность и смертность от инсультов. Необходима индивидуальная оценка риска для каждого пациента.

Когда предполагается преимущество от применения этих препаратов, β-блокаторы следует применять за несколько недель или хотя бы дней до запланированной операции, доза препарата должна быть такой, чтобы 4СС в покое была около 60-70 уд./мин строго по протоколу контроля над ритмом и АД.

Сердечная недостаточность/ снижение функции лж

Толерантность к физическим нагрузкам и показатели функции ЛЖ - важные параметры для прогнозирования риска сердечно-сосудистой операции. Способность подняться на один лестничный пролет с утяжелением (или эквивалент этого) рассматривается как достаточный резерв при большинстве операций. Лечение сердечной недостаточности должно быть оптимизировано до операции.

Объективные исследования

• Эхокардиография.
• Радионуклидная вентрикулография (MUGA).
• МРТ сердца.

Артериальная гипертензия

• Артериальная гипертензия умеренно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений наркоза и хирургического вмешательства вне зависимости от артериального давления при поступлении.
• Однако поражение органов-мишеней - более важный показатель, чем собственно уровень артериального давления.
• Систолическое АД > 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт. ст. требует коррекции и переноса операции. Необходимо выждать 4-6 недель для нормализации кровотока, особенно в головном мозге.

Болезни клапанов сердца

Аортальный стеноз

Тяжелый аортальный стеноз представляет собой серьезную угрозу. Фиксированный сердечный выброс не дает возможности адаптироваться к условиям, где требуется его повышение. Расширение периферических сосудов, например из-за регионарной анестезии или гипотензии вследствие кровотечений, не может быть адекватно компенсировано увеличением сердечного выброса. Падение артериального давления может привести к недостаточности коронарного кровоснабжения, ухудшению работы миокарда и дальнейшей гипотензии. Этот порочный круг может привести к смертельному исходу.

Тяжелый аортальный стеноз нельзя быстро скомпенсировать, но информация о его тяжести помогает больному и врачу оценить риски и определить необходимый мониторинг.

При аортальном стенозе средней тяжести ригидность левого желудочка уменьшает устойчивость к колебаниям преднагрузки. При перегрузке объемом давление в левом предсердии будет резко возрастать, провоцируя отек легких, в то время как малое давление наполнения (гиповолемия) или короткое диастолическое время наполнения (высокий желудочковый ритм) будут уменьшать сердечный выброс. Когда симптомы или физические признаки дают основания предположить аортальный стеноз, требуется предоперационная эхокардиография.

Митральный стеноз

Важно поддерживать медленный ритм сердца - приступы ФП или потеря контроля над ритмом уменьшают диастолическое наполнение и вызывают падение сердечного выброса с последующим увеличением давления в левом предсердии. Это может спровоцировать внезапные нарушения функции миокарда и вызвать альвеолярный отек легких.

Тщательный контроль за балансом жидкостей - гипогидратация может привести к неумеренному снижению сердечного выброса, гипергидратация может привести к отеку легких.

Митральная и аортальная регургитация

• обычно хорошо переносятся;
• требуют контроля жидкостного баланса;
• облегчить симптомы может уменьшение постзагрузки, например при применении нитратов и ингибиторов АПФ.

Операция на клапанах

В некоторых случаях следует провести коррекцию порока клапана перед основной операцией. При определении рисков операции необходимо учитывать тип клапана и вероятность развития тромбоэмболии или эндокардита при будущем вмешательстве.

Антикоагулянтная терапия

Металлические искусственные клапаны: антикоагулянты необходимо отменить перед большинством операций. Варфарин заменяется внутривенными инфузиями гепарина, чтобы улучшить пре- и постоперационную антикоагулянтную профилактику.

В неотложных случаях антикоагуляционный эффект варфарина может быть временно заторможен введением свежезамороженной плазмы, содержащей факторы свертывания крови.

Витамин К назначать осторожно, т. к. он снимает эффект антикоагуляции варфарином на длительный срок. Можно назначить малую дозу витамина К (например, 1 мг) после консультации специалиста.

Как избежать эндокардита

У пациентов с клапанными аномалиями, искусственными механическими клапанами или их биопротезами существует повышенный риск развития инфекционного эндокардита за счет возбудителей, попадающих в кровоток во время операции.

Профилактика антибиотиками

Это противоречивый вопрос, мало данных существует в пользу эффективности такой профилактики, и повышение риска от операции незначительно по сравнению с фоновым риском от ежедневных манипуляций, таких как чистка зубов.

Венозный доступ

• По возможности не применяется.
• Соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать инфицирования при установке катетера.
• Регулярно осматривать кожу вокруг катетера на предмет признаков инфекции.
• Удалить все катетеры, как только необходимость в них отпадет.

Аритмии/электрокардиостимуляторы

• Большинство аритмий следует стабилизировать до операции.
• Контролируемая постоянная форма ФП (ритм < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• Во время наркоза и при хирургическом вмешательстве часто возникают аритмии, которые при наличии недостаточности кровоснабжения требуют лечения.

Предоперационная имплантация электрокардиостимулятора

По современным представлениям, показания к предоперационной имплантации электрокардиостимулятора, включая временный, обычно такие же, как в обычных условиях. Они включают полную блокаду, блокаду 2-й степени типа Мобитц 2 и симптомную брадикардию. Следовательно, практически не бывает ситуаций, когда электрокардиостимулятор требуется исключительно для операции.

Электрокардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы во время операции

Установить тип ЭКС или ИКД, показания для его имплантации и условия функционирования из идентификационной карты кардиостимулятора пациента или запросить их в центре, где он был имплантирован.

Вслепую переводить ЭКС в базовый режим работы путем расположения магнита над ним не рекомендуется, поскольку для современных сложных кардиовертеров-дефибрилляторов это небезопасно.

Электромагнитные помехи

Электрические устройства реагируют на электромагнитные помехи (ЭМП). Их источники могут быть разнообразны, но в условиях операционной основной проблемой является ЭМП, исходящие от диатермического коагулятора. Воздействие может быть прямой электрической интерференцией во время диатермии или опосредованным через электромагнитное поле (приводит к тому, что электрод устройства действует как антенна).

ЭМП могут привести к:

• некорректному подавлению или переключению функции кардиостимулятора;
• асинхронной кардиостимуляции;
• перепрограммированию (обычно на предыдущий режим);
• нарушению схемы или к разрядке дефибриллятора;
• тому, что дефибрилляторы могут расценить ЭМП как фибрилляцию желудочков и выдать разряд.

Биполярные электроды, обычно используемые в современных электрокардиостимуляторах, гораздо менее чувствительны к ЭМП, чем униполярные электроды.

Электрокоагулятор обычно используется в униполярном режиме, когда в руках у хирурга катод, а анод прикладывается к коже пациента.

Следует избегать электрокоагуляции вблизи кардиостимулятора/ИКД.

По возможности следует использовать биполярную диатермию.

Возможные проблемы после кардиохирургических операций

Этот раздел может служить руководством к действию в ситуациях, часто возникающих после хирургического вмешательства на сердце.

Оценка состояния пациентов с гипотензией, развившейся после операции на сердце

Изучить протокол операции и схему анестезии

Операция прошла без осложнений? Хирурги должны отметить сопутствующие сложности, например если малый диаметр коронарных артерий ограничивает проходимость стента или имелись нарушения гемостаза. Была ли оценена функция левого желудочка перед операцией?

Артериальное давление

Наблюдать за показателями артериального давления и пульса. Были ли резкие колебания, сопровождающиеся «острыми» событиями, или они менялись постепенно? Сравнить с предоперационными показателями. Оценить периферическую перфузию. Покровы холодные и пациент без сознания или периферические сосуды расширены? Каков диурез?

Гидратация

Адекватно ли пациент гидратирован? Для каждого пациента этот показатель индивидуален. У пациентов с гипертрофией левого желудочка, но сохранной систолической функцией (например, после замены аортального клапана), видимо, давление наполнения должно быть большее. У пациентов со значительной трикуспидальной регургитацией (например, после замены митрального клапана) о давлении наполнения нельзя судить по величине венозного давления. Помнить о преимуществах измерения ЦВД в первое время после операции.

ЭКГ

Обнаруживаются ли на ЭКГ признаки ишемии миокарда? Изменился ли ритм? После операции часто бывает ФП. Новый приступ или тахи-форма ФП могут быть достаточными для изменения АД у некоторых пациентов.

Перикардиальный дренаж

Поступает ли отделяемое по перикардиальному дренажу? Изменилась ли скорость дренирования (новое кровотечение, закупорка дренажа)? Гипотензия с тахикардией и увеличением ЦВД могут указывать на тампонаду перикарда. При быстром развитии тампонада может быть вызвана относительно малым объемом крови. Тампонада может снижать сердечный выброс и ударную нагрузку сердца. После операции это может быть связано с местным воздействием на одну из камер сердца.

Необходима срочная эхокардиография. В критических случаях при внезапном ухудшении гемодинамики требуется срочное обследование и проведение прямого дренирования при повторном вскрытии грудной клетки.

Если гипотензия сохраняется, несмотря на коррекцию обратимых причин, показано дальнейшее исследование методом эхокардиографии. Новый гипокинез указывает на периоперационный инфаркт или «оглушение» миокарда.

Рассмотреть возможность введения инотропных препаратов ± внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Эти меры подробнее рассматриваются в других разделах.

Фибрилляция предсердий после кардиохирургической операции

• Наблюдается примерно у 25% пациентов.
• Чаще встречается у пожилых пациентов, а также у пациентов с ФП в анамнезе.
• Синусовый ритм может восстановиться спонтанно, если до операции ФП не отмечалась.

Лечебные мероприятия

• Пациенты с выражненной сердечной недостаточностью нуждаются в электрокардиоверсии постоянным током.
• Коррекция гипокалиемии: поддерживать К+ на уровне 4,5 ммоль/л.
• Контроль ЧСС амиодароном или дигоксином. β-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов можно применить только при сохранной функции ЛЖ.
• Амиодарон внутривенно (через центральный катетер) может привести к восстановлению синусового ритма. Некоторым пациентам показано продолжение приема препаратов перорально.
• Если пароксизм длительно не купируется, требуется применение антикоагулятов (по схеме гепарин —> варфарин).
• Амбулаторное обследование на предмет необходимости продолжения антиаритмической терапии ± кардиоверсии.

Атриовентрикулярная блокада после кардиохирургической операции

Наиболее вероятна после операции на аортальном клапане в связи с близостью АВ-узла к клапану.

Необходима электрокардиостимуляция с использованием эпикардиальных электродов, имплантированных во время операции, или временная трансвенознная стимуляция.

Часто требуется имплантация постоянного кардиостимулятора. Показания определяются предоперационными характеристиками пациента: АВ-блокада, БЛНПГ, абсцесс корня аорты, кальциноз аорты, аортальная регургитация, инфаркт миокарда в анамнезе.

Постперикардиотомический синдром

• Воспалительный (возможно, аутоиммунный) перикардит, который развивается более чем через неделю после операции на сердце в том месте, где был вскрыт перикард.
• Часто сопровождается повышением температуры, болью, как при перикардите, и недомоганием.
• Перикардиальный выпот может быть серозным или серозно-геморрагическим. Выпот может быть обильным и приводить к тампонаде.
• Диагноз ставится клинически. Эхокардиография полезна при определении объема выпота, распространения, доступности дренирования и влияния на гемодинамику.
• Обычно процесс купируется самопроизвольно, но может рецидивировать.
• Лечение - НПВС.