Патологии клапанов сердца (болезни клапанов сердца)

Поражение клапана может быть следствием сращения его створок (стенозирование соответствующего отверстия) или же следствием сморщивания или разрушения створок, что приводит к неполному закрытию соответствующего отверстия, сопровождающему регургитацией крови. Широко распространённый термин «недостаточность клапана» является синонимом регургитации.

Допплер ЭхоКГ — самый информативный метод исследования больных при поражении клапанов, но часто она показывает незначительные и даже «физиологические» отклонения от нормы (например, незначительная регургитация через митральный клапан). Заболевания клапанов сердца могут развиваться с течением времени и участи больных требуют регулярного осмотра, обычно каждые 1—2 года. Это гарантирует, что ухудшение будет выявлено прежде, чем разовьются такие осложнения, как сердечная недостаточность. Больные с поражением клапанов предрасположены к развитию инфекционного эндокардита, который предупреждают гигиеной полости рта и профилактическим применением антибиотиков, если существует вероятность появления бактериемии, например при экстракции зуба, цистоскопии, ректороманоскопии, удалении миндалин.

Главные причины поражения клапанов

Клапанная регургитация (недостаточность клапана)

• Врождённые.
• Острый ревматический кардит.
• Рецидивирующий ревматический кардит.
• Инфекционный эндокардит.
• Сифилитический аортит.
• Дилатация отверстия клапана (например, при дилатационной кардиомиопатии).
• Травматический разрыв клапана.
• Сенильная дегенерация створок клапана.
• Повреждение хорды или папиллярных мышц (например, при ИМ)

Стеноз клапана

• Врождённый.
• Ревматический кардит.
• Сенильная дегенерация

Экстренные некардиохирургические операции

Имеющееся поражение клапана у пациента, которому требуется экстренное хирургическое вмешательство, может оказаться серьезной проблемой. На практике же повреждения, обусловливающие регургитацию, редко служат противопоказанием -уменьшение постнагрузки от применения анестетиков и гиповолемия обычно уменьшают степень регургитации.

Тяжелый стеноз аорты, легочного ствола или митрального клапана может вызвать затруднения (умеренный стеноз редко ведет к интраоперационным осложнениям). Основная проблема - невозможность адекватного увеличения сердечного выброса, и риск операции для таких пациентов более высокий, требуется тщательный контроль жидкостного баланса и гемодинамики во избежание резких колебаний.

В некоторых случаях перед некардиальной хирургией требуется протезирование клапана, однако следует взвесить относительные риски, обусловленные отсрочкой операции, вызванной вмешательством по замене клапана, и операция должна проводиться с адекватной поддержкой. При наличии угрозы для жизни некардиальную операцию надо экстренно проводить, несмотря на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Хроническая патология клапанов сердца

Большинство болезней клапанов лечат консервативно. При отсутствии признаков прогрессирующей дисфункции ЛЖ редко требуется оперативное вмешательство, и такие больные могут наблюдаться амбулаторно, проходя диспансеризацию, как правило, один раз в год. При прогрессировании дисфункции ЛЖ/избыточной дилатации или усугублении симптоматики необходимо принимать решение об оперативном лечении. При умеренном поражении наблюдение не требуется, но необходима профилактика эндокардита.

Профилактика антибиотиками

У большинства пациентов с хронической патологией клапанов есть небольшой риск эндокардита, и им показана антибиотикопрофилактика перед стоматологическими и хирургическими вмешательствами. Рекомендации по профилактике эндокардита постоянно обновляются.

Аортальный стеноз

Это самая распространенная патология клапанов, встречающаяся более чем у 2% людей старше 65 лет.

Причины

• Дегенеративные изменения (наиболее частые).
• Врожденный двухстворчатый аортальный клапан (дегенерация происходит быстрее). Эта аномалия обычно сопровождается коарктацией и дилатацией аорты с расслоением или без (даже при нормальной функции аортального клапана).
• Ревматическая лихорадка в анамнезе.

Клиническая картина

Симптомы

• Могут отсутствовать.
• Возможно возникновение одышки, обмороков и стенокардии; означает неблагоприятный прогноз.

Признаки

• Громкий грубый систолический шум изгнания с точкой максимума на аорте, проводящийся на сосуды шеи.
• В тяжелых случаях пульс низкого наполнения, несмещенный верхушечный толчок, второй тон приглушен или отсутствует.
• Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ.

Субаортальная обструкция, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

Острые ситуации

Внезапное возникновение симптомов

• Быстрое развитие симптомов (дни/недели), требует немедленного решения вопроса о протезировании.
• При снижении функции ЛЖ может возникнуть рефрактерный отек легких, и в данном случае замена аортального клапана является единственным способом лечения.

Острый аортальный стеноз

• Встречается редко.
• Причины: тромбоз клапанного протеза, вегетации на клапане.
• Обычно требуется экстренное протезирование.

Лечение

Протезирование аортального клапана

Это единственный эффективный метод лечения; производится протезирование при тяжелом аортальном стенозе.

Медикаментозное (временный эффект)

• При одышке можно назначить диуретики.
• β-блокаторы могут быть эффективны, особенно при стенокардии.
• Сосудорасширяющие средства следует применять с осторожностью.

Баллонная вальвулопластика

Можно проводить у молодых пациентов (менее кальцинированные клапаны) в качестве поддерживающей процедуры, чтобы отсрочить операцию.

Аортальная регургитация

Причины

Острые: расслоение аорты типа А, эндокардит аортального клапана, травма.

Хронические: инфекционный эндокардит в анамнезе, расширение корня аорты (включая синдром Марфана), дегенеративные изменения клапана, ревматическая лихорадка в анамнезе.

Клинические признаки

• Острая АР вызывает внезапную сильную одышку и отек легких.
• При тяжелом хроническом заболевании одышка может быть единственным симптомом.

Проявления

• Протодиастолический шум в форме декрещендо, выслушивается у нижнего левого края грудины, лучше всего - при выдохе.
• ± Систолический шум изгнания (увеличенный поток крови через клапан).
• При тяжелом заболевании:
• высокий пульс;
• смещенная верхушка сердца (из-за дилатации ЛЖ);
• другие симптомы - эпонимы, основная причина которых - увеличение пульсового давления.

Острые ситуации

Острая (внезапная) регургитация

• Пациенты в крайне тяжелом состоянии, как правило, с отеком легких.
• Необходимо экстренное протезирование клапана (± корня аорты, если есть расслоение).
• Обеспечьте поддерживающее лечение на время подготовки к операции: диуретики, сосудорасширяющие, инотропные препараты, вентиляцию легких. (Внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказана, т. к. она ухудшает АР.)

Острые проявления хронической болезни клапана

На фоне хронического заболевания это служит показанием для протезирования.

Легочная регургитация

Причины

Врожденная, инфекционный эндокардит как следствие легочной гипертензии, последствие баллонной вальвулопластики или открытой вальвулотомии.

Клинические особенности

В крайне тяжелых формах возникают одышка или ПЖ-недостаточность.

Признаки: выбухание ПЖ, громкий Р2 ± расщепленный мягкий шум изгнания, диастолический шум в форме декрещендо у левого края грудины, ПЖ-недостаточность.

ЭКГ: гипертрофия ПЖ.

Острые ситуации

Редко - может остро развиваться недостаточность ПЖ, остро развившаяся легочная гипертензия (например, при ТЭЛА) может вызвать легочную регургитацию.

Лечение

• Обычно не требуется (переносится очень хорошо).
• Лечение ПЖ-недостаточности.
• Лечение причины легочной гипертензии.
• При тяжелых симптомах и недостаточности ПЖ может быть принято решение о протезировании клапана легочного ствола. В случае подходящего размера и расположения выносящего тракта можно рассмотреть возможность использования чрескожной имплантации клапана, прикрепленного к стенту (биопротез, вмонтированный внутрь стента).

Трикуспидальная регургитация

В легкой степени встречается очень часто, как правило, клинически не значима.

Причины

Любые причины дилатации ПЖ, легочная гипертензия, врожденные (включая аномалию Эбштейна), синдром Марфана, инфекционный эндокардит, карциноидный синдром.

Клинические особенности

• Симптомы минимальны.
• В тяжелых случаях может развиться ПЖ-недостаточность.

Признаки: пульсация яремной вены, пульсация и увеличение размеров печени (периферические отеки, асцит ± желтуха при явной ПЖ-недостаточности), очень мягкий пансистолический шум у левого края грудины.

Острые ситуации

• Редко встречаются.
• У тех, кто принимает внутривенные наркотики, может развиться эндокардит трикуспидального клапана, обычно стафилококковой этиологии. Он развивается агрессивно и требует интенсивного лечения антибиотиками.

Лечение

• Обычно не требуется.
• Диуретики - это препарат выбора для симптоматического лечения и терапии недостаточности ПЖ.
• Такие методы, как трикуспидальная вальвулопластика, аннулопластика или протезирование клапана, редко применяют, т. к. их долговременный прогноз неблагоприятный.