Митральная регургитация: степени, лечение, симптомы, признаки, причины
Митральная регургитация.
Причины митральной регургитации
Митральный клапан - это сложная структура, управляемая папиллярными мышцами и хордами. Его эффективная работа связана с сократительной способностью миокарда. Таким образом, причиной дисфункции клапана может быть не только патология самого клапана, но и другие причины.
Острые: инфекционный эндокардит, ИМ (инфаркт сосочковых мышц, разрыв или гипокинез стенки ЛЖ после инфаркта), разрыв сухожильных хорд, травма.
Хронические: дегенеративные заболевания, пролапс митрального клапана, дилатация ЛЖ, вторичная дисфункция миокарда на фоне ишемии, перенесенная ревматическая лихорадка.
Клинические проявления митральной регургитации
Симптомы
- При остро развившейся MP наблюдаются сильная одышка и отек легких.
- Хроническая патология может протекать бессимптомно долгие годы.
- При тяжелой хронической патологии одышка может быть единственным симптомом, и ее появление должно ускорить принятие решения о протезировании клапана.
Физикальные признаки:
- Пансистолический шум (мягкий, дующий) на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область.
- В тяжелых случаях:
- расщепление второго тона из-за более раннего закрывания аортального клапана;
- громкий 3-й тон (S3);
- смещенная, выбухающая верхушка сердца.
Острые ситуации при митральной регургитации
Остро развившаяся митральная регургитация
- Самая частая причина - это перенесенный ИМ (с разрывом сосочковых мышц).
- Пациенты в крайне тяжелом состоянии, нередко с отеком легких.
- Необходима экстренная кардиохирургическая операция.
- Обеспечить поддерживающее лечение во время подготовки к операции: диуретики, инотропные, сосудорасширяющие препараты, вентиляцию легких, внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
Декомпенсация хронической патологии
Как и при аортальной регургитации, как только развиваются симптомы, надо принимать решение о протезировании/реконструкции клапана, но важно исключить «функциональные» причины MP, такие как дилатация ЛЖ со сниженной функцией или ишемия, т. к. по этим причинам требуется другое лечение.
При хронической MP давление в ЛЖ уменьшается за счет потока крови в ЛП, т. е. в камеру с более низким давлением. Следовательно, функция ЛЖ может оставаться хорошей, а при тяжелой MP - даже повышенной. Таким образом, «нормальная» или несколько сниженная фракция изгнания ЛЖ при тяжелой митральной недостаточности может служить ранним признаком дисфункции. Увеличение систолического размера ЛЖ при эхокардиографии > 4,5 см является важным признаком его дисфункции.
Пролапс митрального клапана
- В большинстве случаев идиопатический, имеется у 5-10% населения, но, как правило, доброкачественный.
- Отсутствие или незначительная регургитация не требуют наблюдения врача.
- При выраженной регургитации необходимы наблюдение врача и профилактика инфекционного эндокардита. (В настоящее время профилактика ИЭ при пролапсе митрального клапана не рекомендуется)
- Возможны перебои в сердце, боли в сердце некардиального характера.
- При наличии регургитации классический позднесистолический шум.
- Может привести к тяжелой митральной регургитации, требующей хирургического вмешательства.
Операции при митральной регургитации
Протезирование клапана
При выраженном поражении клапана восстановление невозможно. Чаще используют механические протезы - биопротезы обычно быстро подвергаются дегенерации, и их не ставят в митральную позицию.
Реконструктивные операции
Проводятся при выраженной MP, развившейся на фоне пролапса, когда в остальном анатомия клапана в пределах нормы. Ревматические и другие повреждения клапанов обычно пластике не подвергаются. Восстановление задней створки проходит гораздо успешнее, чем передней, хотя технические требования к операции в обоих случаях высоки, поэтому нужен опытный хирург. Даже в опытных руках реконструкция не всегда проходит успешно, и протезирование - запасной вариант. Долговременный прогноз в некоторых случаях хороший, есть примеры успешной реконструкции при минимальном вмешательстве с использованием роботизированных манипуляторов.
Аннулопластика фиброзного кольца
Расширение митрального кольца вызывает несмыкание створок (при дилатации ЛЖ или ЛП). По периметру клапана подшивается С-образное кольцо, которое сужает диаметр отверстия и восстанавливает функцию клапана. Обычно совмещается с операцией восстановления клапана при пролапсе МК в сочетании с дилатацией ЛЖ/ЛП, а также во время АКШ при ИБС, гипертрофии ЛЖ и функциональной регургитации.
Реконструкция сосочковой мышцы
При разрыве сосочковых мышц (обычно вторично на фоне ИМ) восстановление их соединения с МК может оказаться единственным, что требуется для нормализации работы клапана. При многососудистом поражении АКШ можно совместить с этой манипуляцией, но такое решение зависит от клинической ситуации.