Неотложные состояния в кардиологии: лечение

Диагностика производится посредством измерения АД, выполнения ЭКГ, анализа мочи, уровня креатинина и мочевины. Лечение - незамедлительное снижение АД посредством в/в введения препаратов (нитропруссид, β-блокаторы, гидралазин).

Повреждение органов мишеней включает в себя гипертензивную энцефалопатию, преэклампсию и эклампсию, острую диссекцию аорты и острую почечную недостаточность. Повреждение прогрессирует крайне быстро и может вести к летальному исходу.

Гипертензивная энцефалопатия может вести к нарушению аугорегуляции церебральных сосудов. В норме, при повышении АД сосуды головного мозга сужаются для поддержания постоянной перфузии. При подъеме среднего АД выше 160 мм рт.ст. церебральные сосуды начинают расширяться, что приводит к повышению давления в капиллярном русле и пропотеванию компонентов плазмы в ткань мозга. В результате возможно развитие отека головного мозга. Патогенез поражения других органов-мишений общеизвестен и широко описан в Руководстве.

Хотя большое количество пациентов с инсультами и внутричерепными кровоизлияниями имеют повышенные цифры АД, часто артериальная гипертензия является не причиной, а следствием этого. В таких случаях быстрое снижение АД может быть нецелесообразно и даже опасно.

Осложнения, требующие экстренного вмешательства

Очень высокое АД без поражения органов-мишеней стадии может быть расценено как неотложное состояние. Данный уровень АД часто вызывает тревогу у врача, однако редко сопровождается осложнениями, поэтому не требует экстренного снижения АД. У данных пациентов следует начинать терапию с комбинации из 2 препаратов и в дальнейшем в динамике наблюдать за ними амбулаторно.

Симптомы и признаки неотложных состояний в кардиологии

Повышение АД, в т.ч. значимое. Симптоматика со стороны ЦНС отличается быстротой изменений и включает в себя спутанность сознания, транзиторное выпадение полей зрения, гемипарезы, гемипарастезии, потери сознания). Сердечно-сосудистые симптомы включают боль в груди и одышку. Вовлечение почек может протекать асимптомно, однако выраженная азотемия ведет к тошноте и потере сознания.

Общемозговые нарушения (спутанность сознания, оглушение, кома), сопровождающиеся очаговой симптоматикой или без нее, должны трактовать как энцефалопатию. Изолированные очаговые дефициты говорят об инсульте. Выраженная ретинопатия (склероз, очаговые изменения сетчатки, сужение ее сосудов, геморрагии, отек зрительного нерва) часто сопровождает гипертензивную энцефалопатию. Ретинопатия различных степеней часто сопровождает поражение и других органов-мишеней. Набухание яремных вен, влажные хрипы в легких, появление третьего тона свидетельствует о начале отека легких. Асимметрия пульса на верхних конечностях позволяет предположить диссекцию аорты.

Диагноз неотложных состояний в кардиологии

• Очень высокое АД.
• Выявление поражения органов-мишеней: ЭКГ, анализ мочи, содержание креатинина и мочевины в плазме, КТ головного мозга.

Типичное обследование включает в себя ЭКГ, анализ мочи, содержание креатинина и мочевины в плазме, КТ головного мозга, отека мозга или инсульта. У пациентов с болью в груди или одышкой необходима рентгенография грудной клетки.

Диагноз основывается на сочетании высокого АД с поражением органов-мишеней.

Лечение неотложных состояний в кардиологии

• Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
• Короткодействующие препараты: нитраты, фенолдопам, никардипин илилабеталол внутривенно.
• Цель: снижение среднего АД на 20-25% за 1-2 часа

Неотложные состояния, сопровождающие подъемом АД, требуют наблюдения в отделении интенсивной терапии. АД снижается с применением короткодействующих препаратов, вводимых внутривенно. Выбор препарата, дозы, скорости введения зависит от пораженного органа-мишени. Достижение нормального АД в кратчайшие сроки не целесообразно. Основные препараты первой линии - нитропруссид, фенолдопам, никардипин и лабеталол. Нитроглицерин в монотерапии менее эффективен

Пероральные препараты не назначаются ввиду вариабельности возникновения кризов и трудности подбора дозы. Хотя короткодействующий нифедипин при пероральном приеме быстро снижает АД, однако это может провоцировать развитие острых сердечной-сосудистых и церебральных событий (иногда с летальным исходом), и поэтому он не рекомендуется.

Нитропруссид натрия вызывает расширение вен и артерий, снижая преднагрузку и постнагрузку. Это наиболее подходящий препарат для пациентов с сердечной недостаточностью и гипертензивной энцефалопатией. В сочетании с β-блокаторами - для диссекции аорты. Препарат быстро расщепляется на цианид и оксид азота (действующий компонент). Цианид превращается в триоцианат, однако назначение >2 мг/кг/мин может вести к накоплению цианидов и нейро- и кардиотоксичности. Симптоматика - тревожность, судорожные препадки, нестабильность сердца и метаболический ацидоз. Длительное назначение ведет к накоплению тиоцианата, что проявляется потерей сознания, тремором, болью в животе, рвотой. Следует ежедневно контролировать уровень тиоцианата после 3 дней терапии. В случае если уровень тиоцианата в плазме >12 мг/дл терапию следует прекратить. Так как препарат разрушается при воздействии ультрафиолета, флакон и систему для инфузии нужно закрывать темной материей.

Фенолдопам - это периферический агонист допамин-1 рецепторов. Он вызывает системную вазодилатацию, в т.ч. расширение почечной артерии и натрийурез. Препарат не проникает через гематоэнцефалический борьер.

Нитроглицерин - это вазодилататор, оказывающий действие на вены больше, чем на артерии. Назначаемый в/в, нитроглицерин более предпочтителен, чем нитропруссид.

Никардипин наиболее часто применяется для послеоперационного контроля АД и в период беременности.

Лабеталол - это β-блокатор с некоторым α₁-блокирующим эффектом, что позволяет вызвать вазодилатацию без рефлекторной тахикардии. Может назначаться как на постоянную инфузию так и эпизодически болюсно, что не ведет к развитию значимой гипотензии. Лабеталол применяется в период беременности, в случае внутричерепных нарушений для контроля АД и после ИМ. Побочные эффекты не выражены. В низких дозах может применяться для лечения левожелудочковой сердечной недостаточности, параллельно с терапией нитратами.