Стресс тесты в кардиологии

Часто такие тесты выполняют во время визуализирующих методов исследования. При проведении стресс-тестов индуцируют эпизоды увеличения потребности сердца в кровоснабжении, что может помочь в выявлении зоны ишемии, потенциально опасной в отношении развития ИМ. Исследование проводят до увеличения ЧСС до 85% от расчетного возрастного максимума (целевые значения ЧСС) или до момента возникновения симптомов.

Стресс-тесты используют для диагностики коронарогенных заболеваний сердца и стратификации риска. Стресс-тесты менее инвазивны и более дешевы, чем катетеризация сердца, и они помогают выявить патофизиологические нарушения кровотока. В то же время они менее точны у пациентов, имеющих низкую вероятность наличия коронарной патологии. Кроме того, тестирование позволяет выявить функциональную значимость анатомических изменений венечных артерий, обнаруживаемых при ангиографии во время катетеризации сердца. Из-за того, что функционально незначимые коронарные атеросклеротические бляшки (т.е. не приводящие к возникновению ишемии во время стресс-теста), могут разорваться и вызвать острый коронарный синдром, отрицательный результат стресс-теста не гарантирует пациенту отсутствие ИМ в будущем.

К риску стресс-тестирования относятся ИМ и внезапная смерть, которые возникают приблизительно у 1/5 000 тестированных пациентов. Для проведения стресс-тестов существуют противопоказания. Пациентов необходимо госпитализировать за 4-6 ч до исследования.

Методика проведения стресс-теста

Потребность сердечной мышцы в кислороде может быть увеличена физической нагрузкой или медикаментозно.

Нагрузочный стресс-тест

Физическую нагрузку считают более предпочтительной, чем использование лекарственных средств, для увеличения потребности миокарда в кислороде, поскольку она более точно соответствует естественным стрессорным воздействиям, вызывающим ишемию. Обычно пациент идет по стандартной бегущей дорожке, выполняя протокол Брюса, либо выполняет аналогичный протокол до тех пор, пока не будет достигнута целевая ЧСС или не появятся соответствующие симптомы. Согласно протоколу Брюса, увеличение скорости и наклона дорожки производят с интервалом 3 мин.

Фармакологический стресс-тест

Фармакологический стресс-тест выполняют обычно в тех ситуациях, когда пациент не может достаточно долго (до достижения целевой ЧСС) идти по бегущей дорожке из-за нарушений сознания, патологии скелета и мышц, ожирения, заболеваний периферических артерий или по другим причинам. Применяют внутривенные инфузии дипиридамола, аденозина фосфата и добутамина.

Дипиридамол увеличивает количество эндогенного аденозина, который приводит к дилатации венечных артерий. Это увеличивает кровоток в здоровых венечных артериях, однако в сегментах пораженных артерий, расположенных дистальнее места стеноза, вызывает феномен «обкрадывания». Дипиридамол-индуцированная ишемия или другие побочные эффекты (такие как тошнота, рвота, головная боль, бронхоспазм) появляются приблизительно у 10% пациентов, однако эти симптомы можно уменьшить внутривенным введением аминофиллина. Тяжелые реакции возникают менее чем у 1% пациентов.

Противопоказаниями являются бронхиальная астма, острый период ИМ, нестабильная стенокардия, критический стеноз аортального клапана, системная гипотензия.

Аденозина фосфат обладает теми же эффектами, что и дипиридамол, однако его необходимо вводить внутривенно длительно, поскольку он очень быстро инактивируется в плазме. Побочные эффекты включают транзиторную гиперемию лица и боль в грудной клетке, которая может быть купирована прекращением введения препарата.

Добугамин - инотропное, хронотропное и вазодилатирующее средство, используемое преимущественно в тех случаях, когда противопоказано назначение дипиридамола и аденозина фосфата, а также при выполнении стресс-теста с эхокардиографическим сопровождением. Добугамин необходимо с осторожностью назначать пациентам с тяжелой артериальной гипертензией и аритмиями, обструкцией выносящего тракта ЛЖ, множественными перенесенными ИМ или острым ИМ.

Ксантиновые производные (такие как аминофиллин, теофиллин, кофеин) могут приводить к ложноотрицательным результатам при выполнении теста с дипиридамолом, поэтому данные вещества (включая чай и кофе) запрещают принимать за 24 ч до проведения теста.

Противопоказания к проведению нагрузочных стресс-тестов

Методы диагностики

Несколько методов исследования могут выявить ишемию после проведения нагрузочных или фармакологических тестов.

• ЭКГ.
• Радиоизотопные визуализирующие методы.
• Эхокардиография.

ЭКГ всегда используют при выполнении стресс-теста для выявления коронарной патологии и прогнозирования риска. Наиболее информативна ЭКГ у пациентов с высоким риском коронарной патологии, связанным с возрастными, половыми характеристиками, имеющих нормальную электрокардиограмму в покое. Диагностика включает оценку изменений сегмента ST (как показателя глобальной субэндокардиальной ишемии), реакции АД и самочувствия пациента. Чувствительность составляет 67%, специфичность - 72%. Чувствительность и специфичность ниже у женщин, поскольку частота коронарной патологии у молодых женщин и женщин среднего возраста ниже. Прогноз ухудшается пропорционально степени депрессии сегмента ST.

Радиоизотопная визуализация перфузии миокарда более чувствительна (85-90%) и специфична (70-80%), чем ЭКГ-стресс-тест; сочетание ишемических признаков при одновременном проведении обоих тестов увеличивает чувствительность диагностики ИБС. Визуализация перфузии миокарда особенно полезна у пациентов с аномальной ЭКГ покоя, которая препятствует правильной интерпретации изменений, возникающих во время стресс-теста (например, блокада ножки пучка Гиса, электрокардиостимулятор в режиме постоянной стимуляции, прием сердечных гликозидов). Она также полезна при тестировании пациентов с высокой вероятностью ложноположительного результата (например, женщины в перименопаузальном периоде, пациенты с пролапсом митрального клапана). Этот визуализирующий тест может помочь в определении функциональной значимости коронарных стенозов, выявленных при коронарографии, когда хирурги определяют показания к шунтированию или 4KB.

Эхокардиографию применяют в тех случаях, когда необходима информация не только об особенностях кровоснабжения. Методика позволяет выявить нарушения движения стенки сердца, что является показателем региональной ишемии, а также при использовании допплеровского метода помогает выявить патологию клапанного аппарата, которая может вносить свой вклад или быть следствием ишемии. Эхокардиографию обычно выполняют непосредственно перед тредмилтестом и после него либо во время инфузии добутамина. Эхокардиография - относительно портативный метод, не связан с использованием ионизирующего излучения, не требует длительного времени на подготовку и недорог, однако есть сложности с его выполнением у пациентов с ожирением, ХОБЛ и эмфиземой легких. Если исследование выполняет эксперт, стресс-эхокардиография имеет такую же предсказательную ценность, как стресс-тест с радиоизотопной перфузией миокарда.

Радиоизотопную вентрикулографию иногда используют вместе с нагрузочным стресс-тестом вместо эхокардиографии для исследования фракции выброса при нагрузке как наилучшего прогностического показателя у больных с коронарной патологией. В норме фракция выброса при нагрузке увеличивается на 5% и более по сравнению с состоянием покоя. Дисфункция желудочков может приводить к снижению фракции выброса ниже исходной или препятствовать ее повышению. У больных с коронарной патологией 8-летняя выживаемость составляет 80% в тех случаях, когда ФВ при нагрузке составляет 40-49%, 75% - при ФВ во время нагрузки в пределах 30-39%, 40% - у пациентов с ФВ при нагрузке <30%.

Тилт-Тест

Тест с наклонным столом применяют для диагностики синкопальных состояний у молодых людей, относительно здоровых пациентов, а также в том случае, если исследование сердца и другие методы не позволяют установить диагноз у пожилых пациентов. Данный метод исследования предполагает создание условий максимального венозного оттока, что может провоцировать вазовагальный (нейрокардиогенный) вариант синкопе и приводить к появлению симптомов и признаков, сопровождающих его (тошнота, головокружение, бледность, артериальная гипотензия, брадикардия).

После ночного отдыха пациента помещают на механизированный стол с подставкой для ног с одной стороны и фиксируют его обычным ремнем в области живота. Обеспечивают венозный доступ. После того как пациент проводит 15 мин в положении лежа на спине, стол поднимается приблизительно на 60-80°на 45 мин. В случае развития вазовагальных симптомов диагностируют вазовагальное синкопе. Если симптомы не появляются, больному можно дать лекарственные препараты (например, изопротеренол), чтобы спровоцировать их появление. Чувствительность метода варьирует в пределах 30-80% в зависимости от используемого протокола исследования. Ложноположительные результаты отмечают в 10-15% случаев.

При вазовагальном синкопе обычно регистрируют уменьшение АД и ЧСС. У некоторых пациентов возможно только уменьшение ЧСС (кардиоингибиторная реакция), у других - только снижение АД (вазодепрессорная реакция). Другие возможные варианты включают изолированное снижение систолического или диастолического давления с небольшими изменениями ЧСС (дисавтономный вариант), выраженное увеличение ЧСС (>30 в минуту) с небольшим изменением АД, а также развитие синкопе без гемодинамических изменений (психогенные синкопальные состояния).

Относительными противопоказаниями считают выраженный аортальный или митральный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию и тяжелую коронарную патологию.