Стабильная стенокардия: что это такое, лечение, диагностика, симптомы, классификация, признаки, причины

В основе синдрома стенокардии лежит транзиторная ишемия миокарда без развития ИМ. В основном приступы стенокардии развиваются на фоне физического или эмоционального напряжения и проходят в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.

Что такое стабильная стенокардия

Стенокардия — симптомокомплекс, вызванный преходящей ишемией миокарда.

Причины стабильной стенокардии

Действия, предшествующие стенокардии

Типичные:

• Физическая нагрузка. 
• Обильный приём пищи.
• Выход на холод. 
• Сильные эмоции

Нетипичные:

• Положение лёжа (лежачая стенокардия)
• Яркие сновидения (ночная стенокардия)

Стенокардия напряжения связана с увеличением потребности миокарда в кислороде, возникающей на высоте нагрузки, и невозможностью доставки достаточного количества кислорода ввиду наличия сужений в коронарных артериях. Сужения в коронарных артериях в большинстве случаев связаны с атеросклерозом, однако могут быть следствием спазма или эмболии. Острый тромбоз коронарной артерии также может быть причиной стенокардии - в случае частичной или временной обструкции, однако в большинстве случаев он приводит к развитию ИМ. Та как потребность миокарда в кислороде в основном детерминирована такими факторами, как частота сердечных сокращений, систолическое напряжение стенки ЛЖ и его сократительная способность, приступы стенокардии в основном развиваются при нагрузке и проходят в покое.

Кроме физических нагрузок, такие состояния, как артериальная гипертензия, аортальный стеноз, также увеличивают нагрузку на миокард и могут являться причиной синдрома стенокардии. При наличии данных состояний отмечается снижение перфузии миокарда из-за увеличения массы миокарда и возникновения диастолической дисфункции, сопровождающейся снижением коронарной перфузии миокарда во время диастолы.

Уменьшение доставки кислорода к миокарду также характерно для таких состояний, как анемия и гипоксия, которые могут инициировать и усиливать стенокардию.

Патофизиология стабильной стенокардии

При стабильной стенокардии соотношение между уровнем нагрузки, увеличением потребности миокарда в кислороде и порогом развития ишемии миокарда относительно предсказуемо. Установлено, что большинство пациентов переносят приступы стенокардии в утренние часы, когда отмечается повышение сосудистого тонуса. Более того, в условиях нарушенной функции эндотелия происходят изменения реактивности коронарных артерий на привычные раздражители. Так, известно, что воздействие катехоламинов при ИБС приводит к вазоконстрикции, хотя в норме отмечается вазодилатирующий эффект.

При возникновении ишемии миокарда происходит снижение рН крови в коронарном синусе, выход ионов К во внеклеточное пространство, накопление лактата, фиксируются изменения на ЭКГ, отмечается снижение сократительной способности ЛЖ. Точный механизм, ответственный за появление чувства одышки во время приступа стенокардии, неизвестен, возможно, имеет значение стимуляция нервных окончаний метаболитами, образующимися при гипоксии.

Симптомы и признаки стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия проявляется болью в середине грудной клетки, дискомфортом или одышкой, усиливающейся при нагрузке или других формах стресса и быстро проходящей в покое. У некоторых больных дискомфорт появляется в начале ходьбы, но в дальнейшем не возникает даже при увеличении нагрузки (так называемая стенокардия разогрева).

Физикальное обследование пациента часто ничего не обнаруживает, но должно включать поиск поражения клапанов (особенно аортального), факторов риска (АГ, сахарный диабет), дисфункции ЛЖ (кардиомегалия, ритм галопа), других поражений артерий (шум на сонных артериях, состояние периферических артерий) и состояний, которые могли бы усилить стенокардию (анемия, тиреотоксикоз).

Клинические проявления стенокардии характеризуются крайней вариабельностью. Возможны жалобы на беспокойство, неопределенные ощущения в грудной клетке, которые, однако, могут стремительно трансформироваться в интенсивную жгучую боль в прекардиальной области. Стенокардия редко характеризуется самими пациентами как боль. В большинстве случаев больные жалуются на ощущение дискомфорта за грудиной, при этом локализация этих ощущений также может варьировать. Чувство дискомфорта может иррадиировать в левое плечо и распространяться далее в левую руку до кончиков пальцев. Возможно появление болевых ощущений в спине, в горле, нижней челюсти и зубах, распространение на внутреннюю поверхность правой руки. Иногда указанное чувство дискомфорта локализуется в верхнем отделе живота. Характерно, что патологические ощущения при стабильной стенокардии никогда не локализуются выше ушей и ниже пупка.

У части пациентов наблюдается атипичная клиника стенокардии (вздутие живота, газообразование, диспептические явления), которая ассоциируется с нарушениями пищеварения. Отрыжка и рвота могут приводить к исчезновению или уменьшению клиники. Для других пациентов характерно возникновение одышки, которая появляется в связи с резким транзиторным увеличением давления заполнения ЛЖ в ответ на его ишемию. Очень часто жалобы пациентов характеризуются неопределенностью, расплывчатостью, и очень сложно бывает дифференцировать одышку, стенокардию или сочетание этих клинических проявлений.

В межприступный период и даже на фоне текущего приступа стенокардии данные физикального исследования могут быть нормальными. Возможно появление расщепления второго тона сердца за счет увеличения продолжительности систолы ЛЖ во время приступа. У большинства больных обнаруживается 4-й тон сердца, менее вероятно появление 3-го тона.

При приступе стенокардии характерно возникновение ангинозных болей при ходьбе против ветра. Тяжесть стенокардии обычно классифицируют по уровню физической нагрузки, которая провоцирует ангинозный приступ.

Частота приступов может стремительно возрастать (crescendo) и привести к летальному исходу или, напротив, снижаться, вплоть до полного исчезновения приступов при хорошем развитии коллатерального кровоснабжения ишемизированного отдела миокарда.

Ночные приступы стенокардии возникают на фоне изменений в дыхании. Ангинозные приступы в ночные часы могут также быть проявлением левожелудочковой недостаточности, эквивалентом ночных приступов одышки. В положении лежа происходит увеличение венозного возврата, что ведет к растяжению миокарда и увеличению его напряжения.

Нестабильная стенокардия

Поскольку переносимость физических нагрузок является относительно постоянной для каждого конкретного пациента, любые изменения в характере ангинозных приступов должны рассматриваться как возможные клинические проявления нестабильной стенокардии.

Классификация нестабильной стенокардии основана на тяжести клинических проявлений и условиях ее возникновения. Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 ч на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют уровень тропонина. При отрицательном тропониновом тесте прогноз лучше, чем при положительном.

Диагноз стабильной стенокардии

• Клиника.
• ЭКГ.
• Стресс-тест (стресс-ЭхоКГ или визуализация ишемии радионуклидными методами).
• Коронарная ангиография в случае тяжелых клинических проявлений или положительного стресс-теста.

Следует думать о НС в случае наличия типичного дискомфорта за грудиной, который провоцируется физической нагрузкой и проходит в покое. В случае если указанный дискомфорт продолжается более 20 мин или возникает в покое, а также сопровождается эпизодами потери сознания или сердечной недостаточности, следует заподозрить острый коронарный синдром.

ЭКГ

ЭКГ в покое

ЭКГ может обнаруживать признаки перенесённых инфарктов. Иногда встречают уплощение или инверсию зубца T, что является неспецифичным свидетельством ишемии миокарда.

Наиболее доказательный признак ишемии — обратимая депрессия или подъём сегмента ST (с инверсией зубца Т или без неё) одновременно с появлением боли или одышкой (спонтанно или при нагрузке).

ЭКГ во время нагрузки

Нагрузочный тест используют, чтобы подтвердить или исключить диагноз стенокардии. Этот тест позволяет оценить тяжесть ИБС и выявить лиц с высоким риском ИБС. Например, переносимость физической нагрузки, степень изменения сегмента помогает оценить её тяжесть.

Тест с физической нагрузкой не является безошибочным и может давать ложноположительные результаты на фоне приёма дигоксина, гипертрофии ЛЖ. Прогностическая точность теста у женщин ниже, чем у мужчин. Результат теста неинформативен (а не отрицательный), если больной не может достигнуть целевого уровня нагрузки из-за ограничений опорно-двигательного аппарата и различных внесердечных причин.

Перфузионное сканирование миокарда

Бывает полезно при исследовании больных, у которых неоднозначны или неинтерпретируемы результаты теста с физической нагрузкой, и у больных, не способных выполнять нагрузку; прогностическая точность выше, чем при проведении ЭКГ-теста с физической нагрузкой. Метод заключается в получении сцинтисканограмм миокарда в покое и во время физической нагрузки после внутривенного введения радиоактивного изотопа (технеция тетрафосмин). Может использоваться вместе с обычным стресс-тестом или с фармакологическими тестами (с введением добутамина). Жизнеспособная ткань миокарда поглощает таллий и тетрафосмин. Если дефект перфузии виден при нагрузке, а в покое его нет, это указывает на обратимую ишемию миокарда, тогда как постоянный дефект перфузии в обеих фазах теста свидетельствует о перенесённом инфаркте миокарда.

Стресс-тест

Этот метод является альтернативой перфузионному сканированию миокарда и обладает аналогичной диагностической точностью (лучшей, чем при стресс-тесте с регистрацией ЭКГ). Для определения участков ишемии и инфаркта используют трансторакальную ЭхоКГ. При ишемии выявляют снижение сократимости в зоне поражения, в то время как при инфаркте участок поражения миокарда не сокращается при нагрузке.

Более специфичными тестами для постановки диагноза являются стресс-тест с регистрацией ЭКГ (нагрузочная проба на тред-миле или велоэргометре) или какая-либо из визуализирующих методик (эхокардиография, радионуклидное исследование) и коронарная ангиография.

Неинвазивные исследования выполняются в первую очередь.

Если у пациента в покое регистрируется нормальная ЭКГ и пациент способен к выполнению нагрузки, показано выполнение нагрузочной пробы. Чувствительность метода такая же у женщин, однако специфичность ниже, особенно у женщин менее 55 лет (менее 70%). У пациентов с атипичной клиникой отрицательная нагрузочная проба обычно исключает стенокардию и ИБС. Положительный тест является основанием для дальнейших исследований.

При наличии изменений на исходной ЭКГ в покое высока вероятность ложноположительного результата нагрузочной пробы с ЭКГ, поэтому у данной категории пациентов показано выполнение стресс-теста с визуализирующими методиками. Визуализирующие методики позволяют оценить сократительную функцию ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку, идентифицировать участки ишемии, инфаркта миокарда и жизнеспособного миокарда. Стресс-эхокардиография, кроме того, позволяет диагностировать митральную регургитацию, связанную с ишемической дисфункцией папиллярных мышц.

Ангиография

В первую очередь КГ показана для определения локализации коронарного русла. Данная информация необходима для планирования тактики в отношении реваскуляризации миокарда (АКШ или 4KB). Также КГ необходима для получения информации о коронарном русле в случае трудовой экспертизы или выработки рекомендаций по изменению образа жизни (прекращение работы, занятий профессиональным спортом). Сужения коронарных артерий расценивают как физиологически значимые при уменьшении просвета артерии более чем на 70%. Наличие сужений коронарных артерий коррелирует с клиникой стенокардии, однако данные закономерности не распространяются на спазм и тромбоз коронарных артерий.

Внутрисосудистый ультразвук позволяет получить информацию о структуре коронарных артерий. Для этого ультразвуковой датчик помещают внутрь просвета коронарной артерии во время выполнения ангиографии. Данное исследование предоставляет больше информации о состоянии коронарных артерий, чем другие методики. Выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования показано для получения информации о структуре атеросклеротической бляшки, а также в случае несоответствия клинических и ангиографических данных. Использование данной методики при выполнении 4KB позволяет оптимизировать результаты имплантации стентов.

Коронароангиография

В отличие от функционального характера информации, получаемой при стресс-тестах, коронароангиография (КАГ) позволяет получить детальную информацию об анатомии поражения, о его выраженности и протяжённости. КАГ обычно проводится перед операцией шунтирования или перед чрескожными коронарными вмешательствами (4KB). КАГ показана больным с атипичным характером боли в груди, причина которой не была установлена при неинвазивных исследованиях. Процедура проводится под местной анестезией и требует специального радиологического оборудования, кардиомониторирования и опытной операционной бригады.

Визуализация

Обнаружена корреляция между кальциевым индексом (от 1 до 100) и риском развития коронарных событий. Однако не прослеживается зависимости между кальциевым индексом и потребностью в выполнении 4KB или АКШ, поскольку накопление кальция не является маркером значимых сужений коронарных артерий. На основе полученных данные Американская ассоциация сердца рекомендует выполнение КТ только для ограниченных групп пациентов и в сочетании с анализом клинических и анамнестических данных для оценки риска смерти или нефатального ИМ. В данную группу входят асимптомные пациенты с промежуточным риском по Фрамингемской шкале от 10 до 20% и пациенты с клиникой ИБС и сомнительными результатами стресс-теста.

Мультидетекторная спиральная КТ обладает рядом преимуществ перед обычной КТ, с ее помощью возможна корректная оценка сужений в коронарном русле. Исследование не является инвазивным, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в оценке сужений коронарного русла, оценке работоспособности стентов и шунтов, анатомии венозной системы сердца, также с ее помощью возможен общий анализ количества кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. К негативным сторонам исследования можно отнести высокую дозу ионизирующего излучения, а также невозможность выполнения исследования при ЧСС более 65 в мин, нарушениях ритма, беременности. Кроме того, для выполнения исследования необходимо, чтобы пациент мог задержать дыхание на 15-20 сек 3-4 раза за исследование.

Показаниями для выполнения КТ-ангиографии коронарных артерий являются пациенты без клинических проявлений ИБС высокого сердечно-сосудистого риска, пациенты с типичной или атипичной клиникой и сомнительными результатами стресс-теста, при невозможности выполнения нагрузки, перед крупными внекардиальными хирургическими вмешательствами. Кроме того, данное исследование показано при трудностях с инвазивной коронарографией - при невозможности селективно катетеризировать шунт или коронарную артерию.

• Пациенты высокого риска, у которых заболевание протекает бессимптомно, или пациенты с типичной или атипичной стенокардией, у которых тесты на физическую нагрузку показывают неубедительные результаты, не могут проходить тесты на физическую нагрузку или которым требуется проведение обширного оперативного вмешательства не на сердце
• Пациенты, у которых инвазивная коронарная ангиография не смогла установить положение крупной коронарной артерии или трансплантата. Магнитно-резонансная томография является методикой выбора для оценки различной патологии сердца и крупных сосудов. При ИБС МРТ может использоваться в нескольких режимах, что позволяет: визуализировать стенозы коронарных артерий, оценить кровоток по коронарным артериям, перфузию миокарда и его метаболизм, а также определить жизнеспособность миокарда после перенесенного ИМ.

Показаниями для МРТ сердца на сегодняшний день являются оценка структурных и функциональных показателей сердца, определение жизнеспособности миокарда и, возможно, диагностика.

Прогноз стабильной стенокардии

На основании симптомов прогноз делать сложно. Тест с нагрузкой и другие виды стресс-тестов являются более мощными предикторами смертности.

В целом прогноз ИБС зависит от числа поражённых сосудов и от степени дисфункции ЛЖ. У больных с поражением 1-го сосуда и сохранной функцией ЛЖ прогноз отличный (5-летняя выживаемость превышает 90%), тогда как у больных с тяжёлой дисфункцией ЛЖ и выраженным трёхсосудистым поражением, если не проводить реваскуляризацию, он плохой (5-летняя выживаемость менее 30%).

В ряде случаев частота приступов стенокардии уменьшается самостоятельно за счёт развития коллатерального кровообращения.

Лечение стабильной стенокардии

Лечение стенокардии включает:

• определение протяжённости поражения коронарных артерий;
• выявление и воздействие на факторы риска (курение, АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет);
• использование средств для контроля симптоматики;
• выявление больных высокого риска и проведение мероприятий, направленных на увеличение продолжительности их жизни.

Только субъективные симптомы — недостаточный критерий определения выраженности ИБС; стресс-тест рекомендован всем больным, у которых потенциально возможно выполнение реваскуляризации.

Лечение начинают с осторожного объяснения сути болезни и рассказа о том, как влияет образ жизни и лечение на симптоматику и прогноз. Тревога и неправильное представление о заболевании часто приводят к инвалидности: например есть больные, которые избегают любых нагрузок потому что убеждены, что каждый приступ стенокардии является «мини-инфарктом» с образованием постоянного повреждения мышцы сердца.

Антитромбоцитарная терапия

Низкая доза (70—150 мг) аспирина уменьшает риск неблагоприятных осложнений. Клопидогрел, такой же эффективный антитромбоцитарный препарат могут применять больные, у которых аспирин вызывает диспепсию или другие побочные эффекты.

Рекомендации больным со стабильной стенокардией

• Не курите.
• Стремитесь к «идеальной» массе тела.
• Регулярно занимайтесь физической работой (нагрузка, продолжающаяся до возникновения дискомфорта, но не требующая чрезвычайных усилий, является благоприятной и стимулирует образование коллатерального кровотока).
• Избегайте сильных непривычных нагрузок и энергичных упражнений после обильного приёма пищи или в очень холодную погоду.
• Принимайте сублингвальные нитраты перед выполнением нагрузки, которая может спровоцировать приступ стенокардии

Антиангинальная терапия

Существует четыре группы препаратов для купирования и профилактики симптомов стенокардии: нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и активаторы калиевых каналов.

Нитраты. Влияют непосредственно на гладкомышечные клетки сосудов, вызывает дилатацию артериол и венул.

Нитроглицерин сублингвально (НТГ) принимают при приступе стенокардии в виде аэрозоля (400 мкг в одной дозе) или в таблетках (300—500 мкг), которые растворяют под языком или разжёвывают и держат во рту, пока не исчезнет приступ стенокардии. Нежелательные побочные эффекты — головная боль, симптоматическая гипотония и, редко, синкопе. Во избежание этих симптомов таблетку можно выплюнуть сразу после купирования приступа.

Больных часто следует убеждать в том, что НТГ не формирует зависимости и не утрачивает эффективности при многократном приёме. Следует поощрять профилактический приём НТГ перед выполнением нагрузки, которая может вызвать симптомы.

НТГ при приёме сублингвально имеет небольшой период действия, вместе с тем существует множество лекарственных форм с НТГ, обладающих более длительным действием. НТГ можно применять трансдермально в виде пластыря, или таблетки с медленным высвобождением НТГ, которую кладут за щёку. НТГ подвергается эффекту прохождения через печень и практически неэффективен, если его проглотить, однако такие нитраты, как изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат, можно назначать перорально. Головная боль бывает часто, но уменьшается, если продолжать приём. Постоянная терапия нитратами вызывает фармакологическую толерантность, и этого следует избегать, назначая схемы с периодом без приёма нитратов длительностью 6—8 ч ежедневно (так называемый безнитратный период). Есть множество форм для однократного приёма раз в день с уже запланированным периодом без нитратов. Рекомендуется принимать лекарство по расписанию, чтобы низкий уровень лекарства приходился на период отдыха; однако если доминирует ночная стенокардия, можно назначать длительные формы нитратов в конце дня, а не утром.

β-Адреноблокаторы. Уменьшают потребность в кислороде. Следует применять только высокоселективные препараты с дозированием 1-2 раза в сутки. Препарат третьего поколения — небиволол (обладающий кроме β-блокирующего эффекта ещё и вазодилатирующим действием) назначают по 5—7,5 мг/сут.

β-Адреноблокаторы не следует отменять внезапно, так как существует опасность развития эффекта отмены, проявляющегося в виде провоцирования опасных аритмий, усложняющегося течения стенокардии или веротности развития инфаркта миокарда (синдром отмены).

Антагонисты кальция. Ингибируют медленные входящие токи, возникающие при прохождении внеклеточного кальция через клеточную мембрану в возбуждаемой клетке, в тот числе в клетках сердца и гладкомышечных клетках артериол.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) нифедипин и никардипин (особенно короткодействующие) часто вызывают рефлекторную тахикардию, что может привести к обратному результату, поэтому такие препараты лучше всего комбинировать с β-адреноблокаторами. Следует назначать дигидропиридиновые АК пролонгированного действия. Верапамил и дилтиазем (длительного действия), напротив, подходят всем больным, не принимающим β-адреноблокаторы по тем или иным причинам (неэффективность, слабое действие, появление побочных явлений). Короткодействующие АК применять не следует. Антагонисты кальция могут уменьшить сократимость миокарда и усилить сердечную недостаточность или спровоцировать её появление. Другие нежелательные эффекты антагонистов кальция включают периферические отёки, прилив крови к лицу, головную боль и головокружение.

Активаторы калиевых каналов. Этот класс препаратов приводит к дилатации артериол и венул, но не формирует толерантности, в отличие от нитратов. Никорандил — единственный представитель данного класса.

Хотя каждая из групп лучше, чем плацебо, уменьшает симптомы стенокардии, не доказано, что какая-либо из групп более эффективна. Кроме того, многие широко используемые комбинации не были изучены в контролируемых исследованиях. Тем не менее обычно начинают терапию с низкой дозы аспирина, β-адреноблокаторов (базисная терапия), доводя ЧСС до целевых величин (60 в минуту и менее при хорошей переносимости), и НТГ. Антагонисты кальциевых каналов или нитраты длительного действия добавляют при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов. Цель лечения — добиться контроля стенокардии с минимумом побочных эффектов, используя самую простую схему приёма лекарств. Очень мало доказательств того, что предпочтительно назначение нескольких антиангинальных препаратов, тем не менее комбинированная терапия имеет право на существование. При неэффективности лекарственной терапии следует проводить реваскуляризацию.

Ивабрадин — новый класс антиишемических препаратов, которые избирательно действуют на синусовый узел, замедляя частоту сердечных сокращений (суточная доза колеблется в пределах 10-15 мг). Его назначают, если β-адреноблокаторы плохо переносятся или не удаётся снизить ЧСС до целевых величин (60 в минуту в покое и менее).

Цитопротективный препарат — триметазидин, который улучшает обменные процессы в миокарде, «переключая» кислород преимущественно на окисление продуктов распада глюкозы (что даёт большую выгоду в синтезе аденозинтрифосфорной кислоты — основного энергетического субстрата). Триметазидин медленного высвобождения назначают по 35 мг утром и вечером. Как правило, триметазидин назначают дополнительно к терапии. Возможно добавление триметазидина и к пролонгированным нитратам.

Инвазивное лечение

Наиболее распространены при лечении ИБС чрескожное коронарное вмешательство (4KB).

Чрескожное коронарное вмешательство

По гибкому проводнику в область стеноза коронарной артерии под контролем рентгеноскопии проводят и устанавливают баллон, который раздувают для расширения места стеноза. Коронарный стент — это металлический полый цилиндр, который доставляют по катетеру и используют для того, чтобы поддерживать в расширенном состоянии стенозированный участок коронарной артерии. Рутинное использование стентов уменьшает как острые осложнения, так и частоту возникновения клинически выраженных рестенозов.

4KB обеспечивает эффективное симптоматическое лечение, однако нет данных, что оно улучшает выживаемость. 4KB обычно выполняют при одно- или двух-сосудистом поражении; кроме того, можно дилатировать стеноз шунта.

Основными острыми осложнениями 4KB являются окклюзия оперируемого сосуда, тромбоз боковой ветви, расслоение коронарной артерии («болтающаяся» интима) и последующее повреждение миокарда. Это происходит в 2—5% всех процедур и может быть исправлено при раскрытии стента; иногда требуется экстренное шунтирование. Минимальное повреждение миокарда, проявляющееся повышением уровня чувствительных маркёров (тропонины), наблюдают в 10% случаев. Основным отсроченным осложнением 4KB является рестеноз; он встречается почти в одной трети случаев и развивается за счёт пролиферации гладкомышечных клеток (гиперплазия неоинтимы) в первые 3 мес. Стентирование значительно уменьшает риск рестеноза; возможно, вследствие более полной дилатации. Стенты с лекарственным покрытием уменьшают его ещё сильнее за счёт того, что лекарственное покрытие (сиролимус или паклитаксел) медленно высвобождается из стента и замедляет пролиферацию неоинтимы и рестеноза внутри стента. Рецидивирующая стенокардия (поражающая до 15—20% больных после стентирования в первые 6 мес) может потребовать дополнительного 4KB или шунтирования.

Риск осложнений и успех вмешательства напрямую зависят от морфологии стеноза, опыта врача и наличия серьёзных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, поражение периферических артерий). Хороший прогноз менее вероятен, если область поражения имеет сложную форму, большую протяжённость, если она эксцентричная или кальцинированная, расположена в области изгиба или извилистого сосуда, затрагивает ветвь или содержит острые тромбы.

Комбинирование аспирина с гепарином, дополнительная терапия мощными ингибиторами тромбоцитов улучшают результаты 4KB, уменьшают кратко- и долговременную частоту смерти и инфаркта миокарда.

Коронарное шунтирование

Чтобы создать обходной путь вокруг стенозированного участка коронарной артерии, можно использовать внутренние грудные артерии, лучевые артерии, или участки подкожной вены больного. Обычно это обширное оперативное вмешательство. Послеоперационная летальность составляет примерно 1,5%. Риск выше у пожилых больных, у пациентов с плохой функцией ЛЖ и с серьёзными сопутствующими заболеваниями, например с почечной недостаточностью.

Около 90% больных не страдают стенокардией в течение одного года после операции, менее 60% не испытывают симптомов 5 лет и более после шунтирования. Ранняя послеоперационная стенокардия обычно вызвана тем, что протез перестаёт работать в результате технических неполадок во время операции, или плохим кровенаполнением дистального русла вследствие его поражения. Поздний рецидив стенокардии возникает при прогрессирующем поражении артерий или при неисправности протеза. Менее 50% венозных протезов работает спустя 10 лет после операции. Работоспособность артериальных протезов намного больше: более 80% работающих шунтов через 10 лет. Аспирин и клопидогрел продляют срок функционирования стента. Интенсивная липидснижающая терапия также замедляет прогрессирование заболевания.

Неврологические осложнения нередки, частота инсульта во время операции составляет 1—5%. У 30—80% больных развиваются кратковременные когнитивные слабо выраженные нарушения, проходящие обычно в течение 6 мес.

Вариантная стенокардия

Вариантная стенокардия - это ангинозный приступ, вызванный спазмом эпикардиальных коронарных артерий.

Большинство пациентов, страдающих вариантной стенокардией, имеют фиксированные сужения в проксимальных отделах в одной или нескольких коронарных артерий. Спазм обычно возникает в пределах 1 см проксимальнее или дистальнее фиксированного стеноза.

Симптомокомплекс вариантной стенокардии обычно характеризуется возникновением ангинозного приступа в покое, часто в ночные часы. Приступы имеют тенденцию возникать регулярно в определенное время.

Диагноз вариантной стенокардии устанавливают в случае наличия на ЭКГ, элевации сегмента ST. Для подтверждения диагноза используют пробу с эргоновином или ацетилхолином, которые провоцируют спазм коронарных артерий, зарегистрированный на ЭКГ. Другим подтверждением диагноза является регистрация обратимого спазма коронарной артерии при выполнении коронарографии.

Средняя 5-летняя выживаемость составляет 89-97%, между тем риск смерти выше в подгруппе больных, имеющих фиксированные стенозы коронарных артерий на фоне атероматозных изменений и динамическую обструкцию в результате спазма - вариантную стенокардию. Обычно сублингвальный прием нитроглицерина приводит к купированию приступа при вариантной стенокардии. Антагонисты кальция способны эффективно приостанавливать развитие приступов. Теоретически назначение β-блокаторов может провоцировать спазм коронарных артерий благодаря усилению стимуляции альфа-адренорецепторов, однако данная взаимосвязь не была доказана клинически. Обычно для лечения вариантной стенокардии используют дилтиазем замедленного высвобождения в дозе 120-540 мг в день однократно, верапамил замедленного высвобождения 120-480 мг в день однократно (следует снижать дозы у пациентов с почечной и печеночной дисфункцией) или амлодипин в дозе 15-20 мг в день за один прием (дозы снижают у пожилых пациентов и пациентов с печеночной дисфункцией). При сохранении симптомов возможно назначение амиодарона.

Синдром X

Синдромом X называют кардиальную микроваскулярную дисфункцию или спазм коронарных артерий малого диаметра, которые ответственны за появление симптомокомплекса стенокардии (микроваскулярная стенокардия).

Некоторые группы пациентов с типичной клиникой стенокардии, приступы которой проходят в покое или в ответ на прием нитроглицерина, имеют нормальные коронарные артерии. Причиной развития стенокардии у части пациентов может быть спазм интрамиокардиальных сегментов коронарных артерий. Для других пациентов характерна микрососудистая дисфункция интрамиокардиальных отделов коронарных артерий, что проявляется в отсутствии вазодилатации в ответ на нагрузку или другие стрессорные влияния. Кроме того, возможно увеличение чувствительности к кардиальным болевым стимулам. Прогноз заболевания хороший. У большинства больных терапия (3-блокаторами приводит к исчезновению клиники.

Безболевая ишемия миокарда

Пациенты, страдающие ИБС (и часто сахарным диабетом), могут иметь ишемию миокарда без каких-либо клинических проявлений. У данной категории больных ишемия миокарда верифицирована с помощью ЭКГ-изменений при суточном мониторировании. Кроме того, радионуклидные исследования могут подтвердить наличие асимптомной ишемии миокарда во время физического или эмоционального стресса. Безболевая ишемия миокарда и классическая стенокардия могут сосуществовать у одного пациента, возникая в разное время в течение дня. Прогноз у данной категории пациентов определяется тяжестью ИБС (определяемой при КГ).