Лекарства для сердца

Один из наиболее частых конфликтов между врачами и пациентами — это желание некоторых пациентов скорее свалить свои симптомы на лекарства, которые они принимают, а не на болезнь, лежащую в основе. Легко находиться под влиянием сплетен и слухов: «Я слышал, что статины могут навредить печени», «У моего дяди была ужасная реакция на этот препарат, и я не хочу принимать его». Другие пациенты имеют непомерные страхи относительно безопасности лекарственных средств. Такие опасения не иррациональны, но они становятся проблематичными, когда пациенты путают рискованные препараты с методами лечения, которыми мы безопасно пользуемся на протяжении десятилетий. Ставшие известными случаи должностных преступлений производителей лекарств подогревают опасения пациентов о безопасности лекарственных средств, вызывая сильное нежелание многих пациентов принимать лекарственную терапию.

Если у вас больное сердце, вы должны принимать лекарства. В самом деле, современная лекарственная терапия представляет собой один из наших величайших триумфов в борьбе с сердечными заболеваниями. В то время как некоторые ключевые лекарства, такие как аспирин, известны веками, большинство сердечных препаратов было разработано в последние несколько десятилетий. При надлежащем применении эти лекарства помогли миллионам, расширяя как продолжительность, так и качество жизни людей, предотвращая инфаркты и инсульты. Ключевые слова здесь: «надлежащее применение». Многие пациенты не принимают лекарства, которые им нужны, или получают рецепты тех лекарств, которые им принимать не нужно. Если вы или член вашей семьи больной-сердечник, вы почти наверняка принимаете одно лекарство из того, что мы называем «большой шестеркой». Вы должны понимать действие этих лекарств и безопасное их использование. От этого зависит ваше-здоровье.

Проблема грамотного выбора препаратов для пациентов представляет собой одну из наиболее острых проблем современного медицинского обслуживания. За последние три десятилетия мы видели прорыв в сфере препаратов для лечения пациентов с заболеваниями сердца. Эта новость и хорошая и плохая одновременно. Хорошей новостью является то, что у нас есть более эффективные препараты, которые могут лечить наиболее сложные и актуальные сердечно-сосудистые заболевания. Плохая новость заключается в том, что врачам нужно постоянно образовываться, узнавать об этих новых лекарствах, чтобы уметь их оптимально применять, иметь представление о возможных побочных эффектах, вопросах безопасности и взаимодействия с другими лекарствами. Для занятых врачей общей практики собирать и запоминать всю данную информацию — пугающая перспектива, и многие из них не оправдывают ожиданий. Интеллектуально ленивые врачи полагаются на информацию, предоставляемую производителями лекарственных препаратов, передаваемую, как правило, кипящими энтузиазмом разговорчивыми и холеными представителями. Этот процесс, известный как «продвижение» препарата, напоминает опыт общения с продавцом подержанных машин; представитель компании стремится оставить врача с нереалистично положительным мнением об эффективности и безопасности лекарств, которые он продает. Поскольку фармацевтические компании не используют своих представителей для продвижения дженериков, которые недороги и доступны от многих разных производителей, практикующие врачи слышат исключительно о более новых и более дорогих лекарствах, которые могут или не могут быть более эффективными и безопасными, чем старые лекарства.

Знание всегда наилучшее противоядие от страха и сомнений. Помогая вам понять ключевые принципы, лежащие в основе рационального применения лекарств, мы вооружим вас знаниями, чтобы вы умели задавать правильные вопросы, когда вам назначают какой-либо препарат. Ориентируясь на наиболее важные препараты для сердечнососудистой системы — лекарственные средства, с которыми вы непременно столкнетесь, — мы объясним их действие, осветим их побочные эффекты и укажем их потенциальные взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Как действуют лекарства для сердца

Существует шесть критических точек, лежащих в основе безопасного и эффективного применения лекарственных средств:

• способ введения;
• выведение из организма;
• механизм действия;
• побочные эффекты;
• дозировка;
• взаимодействие с другими медпрепаратами.

Рассматривая каждый из этих вопросов, вы со своим врачом сможете убедиться, что делаете наилучший выбор из сотен доступных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Способ введения

Сердечно-сосудистые препараты обычно поступают в организм одним из трех способов: инъекционно (внутривенно, подкожно или внутримышечно), чрескожно (через пластырь на коже) и перорально (в виде таблеток или эликсиров).

Каждый подход имеет свои преимущества и недостатки, которые влияют на безопасность или эффективность лекарства. Например, способ приема часто оказывает большое влияние на время, необходимое, чтобы лекарство подействовало. Внутривенное введение, как правило, обеспечивает мгновенное начало действия, в то время как при пероральном приеме требуется значительное время, прежде чем будет отмечен первый эффект. Некоторые, но не все, очень важные лекарства доступны с помощью различных способов введения. Например, амиодарон, лекарственный препарат, используемый для лечения нарушений ритма сердца, может вводиться внутривенно или перорально в зависимости от срочности и конкретной проблемы, которую необходимо лечить. А вот аспирин принимать можно только перорально.

Выведение из организма

Лекарства должны выводиться из организма. Наиболее распространенные пути выведения зависят от почек (экскреция с мочой) и печени (метаболизм препарата с последующим выведением с мочой или калом).

Почему вы должны принимать одни лекарства каждые восемь часов, а другие — только раз в день? Это зависит от того, как быстро препарат выводится из вашего организма, что включает в себя понятие периода полувыведения препарата. Период полувыведения препарата — это время, необходимое для эффекта препарата (часто измеряемый уровнем в крови) для снижения до половины достигнутого самого высокого уровня. Чем больше полувыведение, тем больше интервал между дозами.

Для того чтобы продлить время полувыведения препарата, фармацевтические компании часто разрабатывают препараты длительного действия. Эти препараты обычно столь же эффективны, что и их аналоги краткосрочного действия, но гораздо более удобны. При всех прочих равных условиях большинство пациентов предпочитают удобство препаратов, которые нужно принимать один раз в день. Если вы принимаете таблетки каждые шесть или восемь часов, может быть, вы сможете упростить себе жизнь. Спросите своего врача, можно ли вам принимать препарат длительного действия.

Механизм действия

Как препарат производит желаемый эффект? Некоторые лекарства взаимодействуют с естественно возникающими процессами организма, что может способствовать сердечно-сосудистым заболеваниям. Например, разжижители крови (антикоагулянты) влияют на систему кровесвертывания организма, предотвращая образование тромбов, образующихся в местах, которые могут повредить пациенту. Другие препараты усиливают действие природных защитных веществ. Например, считается, что некоторые лекарства, предназначенные для повышения ЛПВП («хорошего») холестерина, предотвращают сердечные заболевания. Понимание того, как действуют лекарства — их механизм действия, — важно, потому что помогает нам определить, какие препараты, скорее всего, пойдут на пользу. Пациентам с генетической склонностью к тромбообразованию могут помочь антикоагулянты. Пациент, предрасположенный к коронарной болезни сердца, судя по низкому уровню ЛПВП, может быть хорошим кандидатом для приема препарата, повышающего уровень ЛПВП холестерина.

Побочные эффекты

Все лекарства имеют побочные эффекты. Чтение вкладышей лекарственных препаратов может быть устрашающим. Список возможных побочных эффектов простирается в диапазоне от посинения кожи (амиодарон) до серьезных повреждений мышц (статины) и почечной недостаточности (ингибиторы АПФ). К счастью, самые серьезные побочные эффекты встречаются редко. Когда пациенты испытывают нечто, что они считают ненормальным, они ищут в Интернете, могут ли их симптомы относиться к лекарствам, которые они принимают. Для общих жалоб, таких как головная боль, желудочно-кишечные расстройства, трудно определить, виноват ли в этом препарат. Просто не прекращайте принимать лекарство, если у вас возникли подобные проблемы, в следующий раз обратите внимание, когда вы принимаете его, и посмотрите, повторяются ли эти симптомы. Если повторяются, сообщите об этом врачу, так как, может быть, настало время попробовать другой препарат.

Препараты неблагоприятно сказываются по-разному. Целенаправленный побочный эффект — это проблема, вызванная тем) же механизмом действия, ответственным за главную пользу этого препарата. Например, антикоагулянт, даже принимаемый в правильной дозировке, может вызвать аномальные кровотечения. Нецеленаправленный побочный эффект возникает, когда препарат препятствует процессу организма, не связанному с полезным механизмом препарата. Классический пример относится к чрезвычайно популярному классу препаратов для снижения давления, такому как ингибиторы АПФ. Приблизительно у 5% пациентов эти препараты вызывают сухой, но раздражающий и продолжительный кашель, потому что лекарства взаимодействуют с представителем ферментной системы, известным как брадикинин. Ингибиторам АПФ не требуется влиять на брадикинин, чтобы снизить кровяное давление, поэтому кашель является нецеленаправленным побочным эффектом.

Каждый раз, когда врач прописывает лекарство, он (или она) должен спросить у вас о лекарственной аллергии. Аллергические реакции, еще одна важная категория неблагоприятных последствий препаратов, бывают непредсказуемыми побочными эффектами, вызываемыми механизмами, похожими на те, что отвечают за общую аллергию, такую как астма и сенная лихорадка. Аллергические реакции на препараты могут быть умеренными, как, например, сыпь на коже, но также и очень серьезными и даже опасными для жизни. Наиболее опасная аллергическая реакция анафилаксия включает крапивницу и отек языка и горла; это может привести к обструкции дыхания или смерти. Если у вас есть анафилактическая реакция на препарат, вы должны проинформировать каждого врача, участвующего в вашем лечении. Многие пациенты, у которых бывает анафилактическая реакция, носят браслет, предупреждающий медицинский персонал об этой опасности.

Часто пациенты путают побочные реакции с аллергическими реакциями. Пациенты будут рассказывать нам, что у них аллергия на определенный препарат, но "При дальнейших расспросах выясняется, что то, что они испытывают, является обычным целенаправленным эффектом, а не является истинной аллергией. Если препарат действительно вызывает реакцию, проведите небольшое детективное расследование с вашим врачом, чтобы определить, является ли это аллергией или стандартным побочным эффектом. Если это аллергия, то вам может потребоваться избегать всех лекарств этого класса, в то время как обычные побочные эффекты часто бывает легко устранить уменьшением дозы препарата.

Дозировка

Безопасное использование лекарственных средств требует определения правильной дозировки, что не всегда бывает простой задачей. Для большинства лекарств более высокая доза приносит большую пользу, но также может усиливать побочный эффект. Общим принципом хорошей медицинской практики — использование минимальной дозировки, которая является эффективной. Врачи выбирают наименьшую эффективную дозу с помощью приема, называемого титрованием: мы начинаем с малой дозы и оцениваем результат. Например, мы можем прописать препарат, понижающий давление, в начальной дозе. Через несколько дней или недель пациент возвращается, и мы измеряем его давление. Если давление все еще остается слишком высоким, мы увеличиваем дозу. С некоторыми видами лекарств, включая ста-тины от холестерина, для этого может понадобиться несколько визитов к врачу.

Титрование дозы дает дополнительную пользу.

Если вы испытываете побочные эффекты, врач может снизить дозу препарата до той, которую вы переносили. Будьте терпеливы во время подбора дозы препарата врачом. Отсутствие эффекта при низкой дозировке не означает, что препарат не будет в конечном счете работать. Дайте ему время.

Общая, а иногда и смертельная проблема — неправильный подбор дозы препарата, если у пациента имеется почечная недостаточность, а препарат выводится почками. Ежегодно тысячи людей с больными почками гибнут или получают повреждения почек, когда им назначают лекарства, которые при наличии почечной недостаточности должны использоваться только в малых дозах. Аналогичным образом у пациентов с хроническими заболеваниями печени быстро развиваются токсические уровни препаратов, метаболизирующихся в печени, если их врач не сможет эффективно снизить дозу. Если у вас есть проблемы с печенью или почками, напоминайте об этом вашему врачу каждый раз, когда получаете новый рецепт.

Взаимодействия с другими лекарствами

Проблема взаимодействия препаратов представляет собой одну из самых коварных областей современной медицины. Сегодня редкий пациент принимает только одно лекарство. В самом деле, нет ничего необычного в том, что вам одновременно прописано пять или более препаратов, причем разными врачами. Врач-кардиолог пациента прописывает три лекарства, семейный врач — еще два, и гастроэнтеролог добавляет еще один препарат. Затем пациент попадает в отделение неотложной помощи с болью в пояснице и получает еще одно лекарство. Ни один врач не контролирует общий список лекарств, и многие не знают, что прописывают их коллеги. Риск взаимодействия препаратов резко возрастает по мере возрастания числа рецептов.

Тут и нужно взять на себя ответственность. Крайне важно, чтобы вы вели список всех ваших активных предписаний и лекарств, продаваемых без рецепта. Представляйте этот список на каждом приеме врача. Ваш врач оценит помощь, а вы защитите себя от опасности несочетаемости лекарств.

Как же взаимодействуют лекарства, причиняя вред? Наиболее распространенной является проблема вмешательства одного лекарства в метаболизм другого. Это особенно характерно для препаратов, которые метаболизируются в печени, где группа ферментов, известных как цитохром Р450, отвечает за усвоение многих лекарственных препаратов. Некоторые препараты вызывают сверхактивность этих печеночных ферментов, увеличивая таким образом темпы выведения других лекарственных препаратов; это снижает их концентрацию в крови и эффективность.

Особенно драматический случай такого рода лекарственных взаимодействий произошел в общежитии одного колледжа во время вспышки менингита. Врачи прописали антибиотик рифампин студентам, которые имели контакт с заболевшими менингитом соучениками, чтобы предотвратить развитие у них этой угрожающей жизни болезни.

В течение нескольких недель в общежитии произошла вспышка нежелательной беременности.

Что же случилось? Рифампин вызвал повышенную активность ферментов печени Р450, которые метабилизировали (разрушали) пероральные контрацептивы, но молодых женщин не предупредили, что этот антибиотик может снизить эффективность их противозачаточных таблеток.

Пищевые добавки и лекарства, продающиеся без рецепта, также могут вызвать нежелательные лекарственные взаимодействия. Печально известным примером является БАД зверобоя, широко используемое безрецептурное средство от депрессии, — хотя и признанный неэффективным Национальным институтом здоровья, зверобой повышает активность ферментов печени Р450, существенно изменяя метаболизм многих важных препаратов, в том числе лекарств, применяемых от сердечных заболеваний. Больным сердечными заболеваниями нельзя принимать зверобой.

Эти примеры иллюстрируют лишь некоторые из лекарственных взаимодействий. Они отмечают, почему так важно, чтобы вы, ваш врач и ваш фармацевт тщательно проверяли каждый препарат, который вы принимаете, в поиске общих лекарственных взаимодействий.

Ведите список всех ваших лекарств, в том числе лекарств, продаваемых без рецепта и пищевых добавок

Каждый раз, когда вы получаете новый рецепт, спрашивайте:

• Какой эффект этого лекарства?
• Каковы обычные побочные эффекты?
• Как это лекарство взаимодействует с лекарствами, которые я уже принимаю?

Экономьте свои деньги: спросите о дженериках. Если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца, обсудите свои лекарства с врачом.

Вы должны принимать по крайней мере два из этих лекарств:

• статин или другой препарат, понижающий уровень холестерина;
• аспирин;
• клопидогрель;
• бета-блокатор;
• ингибитор АПФ.