Искусственный клапан сердца

• Механические: шаровые (Старра-Эдвардса) или дисковые (одно-Дисковые — Medtronic Hall, Бьерка-Шили; двустворчатые низкопрофильные — St. Jude Medical, Carbomedics).
• Биопротез: свиной или бычий (Карпентер-Эдвардса).
• Аллотрансплантат: консервированный клапан человека.

Механические клапаны

Отличаются износостойкостью (более 20 лет). Обладают тромбогенными свойствами, поэтому показан пожизненный прием варфарина (с или без аспирина при высоком риске). Шаровые клапаны относят к более старым моделям. Такие клапаны отличаются износостойкостью, однако являются достаточно тромбогенными, поэтому требуют более интенсивной антикоагулянтной терапии. Новые дисковые клапаны менее тромбогенны (двустворчатые — в меньшей степени, чем однодисковые).

Биопротезы

Биопротезы или аплотрансплантаты не требуют длительной антикоагулянтной терапии, но менее износостойки, чем механические клапаны (при применении аллотрансплантатов недостаточность развивается в течение 15 лет в 10-20% случаев, при использовании биопротезов недостаточность чаще развивается у пациентов моложе 40 лет). Следовательно, механические клапаны предпочтительно ставить более молодым пациентам или больным, которым по другим причинам показан варфарин, а биопротезы — пожилым пациентам или больным, которым противопоказан варфарин.

Клапанная гемодинамика

Различные искусственные клапаны обладают специфическими свойствами и предназначены для строго определенного места имплантации. Из указанных клапанов наименьшей площади для имплантации требуются шаровые устройства и биопротезы, в то время как аллотрансплантаты занимают практически весь участок размещения естественного клапана.

Оценка функции искусственного клапана

Клиническая оценка: любой искусственный клапан издает характерный звук. Дисфункцию можно распознать по изменению этого звука, появлению нового (или изменению) шума.

Методы визуализации для оценки движений створок клапана можно использовать рентгеноскопию (если клапан механический). Движения створок ограничиваются при тромбозе, избыточные движения основания кольца наблюдают при разрушении клапана. Трансторакальная ЭхоКГ имеет ограниченное применение, так как металлический клапан дает эхо-тень; этот метод можно использовать для визуализации движений клапанного кольца (если клапан механический), движений створок (при тканевых клапанах) и выявления недостаточности (с использованием допплерометрии).

Чреспищеводную ЭхоКГ предпочтительнее применять для оценки функции искусственного митрального клапана, она менее информативна для оценки функции искусственного аортального клапана. МРТ безопасна для большинства современных механических клапанов. Метод дорогостоящий и требуе- много времени, поэтому используется в случаях когда не удается получить достаточно информации с помощью трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ.

Катетеризация сердца позволяет оценить клапанный градиент давления (и, следовательно, площадь клапана). Можно определить степень недостаточности. Существует риск проникновения катетера через механический клапан, поэтому метод используют в предоперационной подготовке или в случаях, когда неинвазивные методы не дают точных результатов.

Рекомендации I и II классов Американской кардиологической ассоциации по выбору искусственного клапана

Рекомендации для протезирования механическим искусственным клапаном:

• Пациенты с длительной ожидаемой продолжительностью жизни - I.
• Пациенты с уже имеющимся другим протезированным клапаном - I.
• Пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе, или с гиперкальциемией - II.
• Пациенты, которым показана антикоагулянтная терапия из-за наличия факторов риска тромбоэмболии - IIа.
• Пациенты младше 65 лет для протезирования аортального клапана, младше 70 лет — для протезирования митрального клапана - IIа.
• Пациенты старше 65 лет, нуждающиеся в протезировании аортального клапана, при отсутствии факторов риска тромбоэмболии - I.
• Пациенты, у которых предположительно будут возникать проблемы с соблюдением режима назначения варфарина - IIа.
• Пациенты старше 70 лет, нуждающиеся в протезировании митрального клапана, при отсутствии факторов риска тромбоэмболии - IIb.

Искусственные клапаны сердца: осложнения

Тромбоз клапана

Частота: 0,1-5,7% пациентов в год.

Факторы риска: неадекватная антикоагулянтная терапия и искусственный митралиный клапан. Частота тромбоза практически не зависит от вида клапана даже при адекватной антикоагулянтной терапии.

Клинические проявления: отек легких, тромбоэмболия в сосуды большого круга кровообращения, внезапная смерть.

Инструментальные методы исследования: приглушение звуков клапана, ограничение подвижности створок при трансторакальной ЭхоКГ или рентгеноскопии (и увеличение клапанного градиента давления по данным трансторакальной ЭхоКГ).

Лечение: антикоагулянтная терапия гепарином. Если тромб менее 5 мм по данным трансторакальной ЭхоКГ, антикоагулянтной терапии достаточно. Если тромб более 5 мм, необходимо дополнительное лечение (тромболизис, тромбэктомия или протезирование клапана).

Прогноз: протезирование клапана после его тромбоза сопровождается смертностью менее 15%, при тромболизисе смертность менее 10% (частота эмболии менее 20%). Тромболизис более эффективен при тромбозе аортального клапана, а также при недавнем начале тромбоза (менее 2 нед).

Эмболия

Чаще всего проявляется инфарктом головного мозга.

Частота: при отсутствии антикоагулянтной терапии составляет около 4% пациентов в год (эмболия является причиной гибели пациента или неврологических нарушений), 2% пациентов в год — при проведении антитромботической терапии и 1% — при приеме варфарина.

Факторы риска: ФП, возраст старше 70 лет, ухудшение функции левого желудочка, искусственный митральный клапан, шаровые клапаны, более одного искусственного клапана. При появлении периферической эмболии у пациента с искусственными клапанами следует предполагать эндокардит. При наличии признаков эмболии головного мозга следует отменить антикоагулянтную терапию до тех пор, пока с помощью КТ не будет исключено врутричерепное кровоизляние (при подтверждении кровоизлияния — консультация специалиста).

Гемолиз

У пациентов с механическими искусственными клапанами (даже если они нормально функционируют) часто наблюдают постоянный малоинтенсивный гемолиз. Выраженный гемолиз наблюдают редко, и, как правило, он является следствием дисфункции клапана (недостаточность, расхождение створок, инфицирование).

Методы исследования: снижение концентрации гемоглобина, повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижение концентрации гаптоглобина в сыворотке крови, ретикулоцитоз.

Лечение направлено на основное заболевание (включая последующее вмешательство на клапане), включает переливание крови, назначение фолиевой кислоты, сульфата железа.

Эндокардит

Заболеваемость: развивается у 3-6% пациентов с искусственными клапанами. Ранний эндокардит развивается в течение 60 дней после операции на клапане, поздний — после 60 дней. Ранний эндокардит протезированных клапанов обычно развивается на фоне инфекций кожных покровов или инфицированных ран, а также при наличии у пациента постоянного внутривенного катетера. Этиологическими факторами часто выступают S. aureus, S. epidermidis, грамотрицательные бактерии и грибы. Поздний эндокардит протезированного клапана вызывают те же микроорганизмы, что и эндокардит естественных клапанов (преимущественно стрептококки). Риск не зависит от вида клапана.