Инфекционный эндокардит искусственного клапана

В настоящее время 15% всех инфекционных эндокардитов - ИЭ на ИК. Чаще ИЭ наблюдают в срок до 5 нед после имплантации ИК. Минимальное число новых случаев ИЭ на ИК отмечают через 9 мес после имплантации ИК Такая динамика развития ИЭ обусловлена комбинацией действия нозокомиальной флоры и снижения иммунитета больного. Флора, вызывающая ИЭ, различна в зависимости от времени, прошедшего после имплантации клапана. В первые недели-месяцы - нозокомиальная флора, в последующий период - внегоспитальная флора. В связи с этим выделяют ранний инфекционный эндокардит искусственного клапана обусловленный нозокомиальной флорой, и поздний - обусловленный внегоспитальной флорой. Вероятность возникновения ИЭ одинакова для механических ИК и биопротезов. D. Horstkotte, анализируя данные большого числа больных с искусственным клапаном, обнаружил, что ранний ИЭ имеет тенденцию к более частому возникновению на механических клапанах, а поздний инфекционный эндокардит — на биоклапанах. Реже инфекционный эндокардит развивается на бескаркасных гомографтах. Диагностика инфекционного эндокардита (большие и малые критерии Дьюк), ультразвуковая и аускультативная картины и способы лечения инфекционного эндокардита искусственного клапана подробно разобраны в главе «Эндокардиты». Здесь приведены наиболее важные положения, связанные с диагностикой и профилактикой инфекционного эндокардита искусственного клапана.

• Ранний инфекционный эндокардит — ИЭ, развившийся в первые 60 дней после имплантации искусственного клапана. Ранний инфекционный эндокардит искусственного клапана характеризуется тяжелым течением. Смертность в различных группах больных достигает 20-70%. Ранний ИЭ чаще наблюдают у мужчин
• Сложность диагностики ИЭ в этот период обусловлена тем, что преобладает клиническая картина внекардиальной локализации инфекции: остеомиелит грудины, катетерная инфекция. Кроме этого, типичные для инфекционного эндокардита симптомы при раннем ИЭ, как правило, смазаны (лихорадка редко носит типичный характер) или их объясняют другими причинами (анемию, как правило, трактуют как послеоперационную).
• Врач должен обращать внимание на динамику симптомов недостаточности кровообращения. Их усиление отмечают у 60-70% больных с ранним инфекционным эндокардитом, что должно навести на мысль о дебюте инфекционного эндокардита. В 1/3 больных резко ухудшается общее состояние, сопровождающееся изменениями гемодинамики и периферическими проявлениями болезни. В этой ситуации прогноз крайне тяжелый.
• В период дебюта болезни у 10-40% больных в зависимости от адекватности антикоагулянтного лечения появляется эмболический синдром, что наиболее характерно для механических ИК.
• Пневмония типична у больных в дебюте инфекционного эндокардита. Для дебюта ИЭ искусственного клапана характерно изменение аускультативной картины — появление новых шумов.

Таким образом, врач должен быть настроен на поиск ИЭ у всех наблюдаемых больных, в раннем послеоперационном периоде. Тщательный расспрос и аускультация позволяют выявить динамику симптомов недостаточности кровообращения и предположить ИЭ, даже при невыраженности типичных для ИЭ симптомов.

Поздние инфекционные эндокардиты искусственного клапана встречают чаще у больных с биопротезами аортальной позиции. Частота позднего ИЭ для механических клапанов составляет 0,45% в митральной позиции и 0,54% на 100 больных в течение 1 года в аортальной позиции. При имплантации одномоментно двух механических И К частота ИЭ возрастает и составляет 0,64% на 100 пациентов в течение 1 года. При имплантации биопротеза частота инфекционного эндокардита в митральной позиции составляет 0,49%, в аортальной 0,91% на 100 пациентов в течение 1 года. Поздний ИЭ вызывается теми же микроорганизмами, что и ранний, и развивается часто после выполнения стоматологических процедур, при инфекционном процессе в мочевыделительном тракте, после урологических процедур. Часто установить причинно-следственную связь не удается.

Врачу важно помнить, что:

• поздний инфекционный эндокардит искусственного клапана часто проявляется нарастанием симптомов недостаточности кровообращения;
• церебральной эмболией сопровождается 28-30% случаев позднего инфекционного эндокардита искусственного клапана;
• прогрессирующей гемолитической анемией сопровождается 30-40% случаев позднего ИЭ;
• яркую манифестацию болезни встречают редко, дебют болезни часто носит смазанный характер.

Как и при раннем инфекционном эндокардите, сложно переоценить роль расспроса и аускультации больного. Настороженность врача в отношении возможного ИЭ должна присутствовать на всех этапах жизни больного с имплантированным клапаном. В основе профилактики инфекционного эндокардита лежит обязательность антибиотикотерапии всех случаев транзиторной бактериемии (транзиторная бактериемия имеет 10% риск инфекционного эндокардита у больных с искусственным клапаном). Перечень процедур, приводящих к транзиторной бактериемии (стратегия выбора антибиотиков при транзиторной бактериемии разобрана в главе «Эндокардиты»):

• стоматологические процедуры, сопровождающиеся кровотечением;
• тонзиллэктомия;
• удаление аденоидов;
• бронхоскопия (особенно при использовании жестого бронхо-скопа);
• колоноскопия (а также любые хирургические манипуляции в кишечнике);
• бужирование пищевода;
• склерозирование вен пищевода;
• любая операция на желчном пузыре;
• цистоскопия;
• катетеризация мочевого пузыря;
• катетеризация мочевого пузыря на фоне мочевой инфекции;
• любое хирургическое вмешательство на мочевыделительном тракте;
• операции на предстательной железе (в том числе биопсия);
• любое хирургическое вмешательство на тканях, вовлеченных в инфекционный процесс;
• вагинальная инфекция;
• вагинальная гистерэктомия.