Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)

Основываясь на данных, которые имели до сих пор, мы знаем, что женщины в постменопаузе не должны принимать эстроген для предотвращения сердечных заболеваний. Но краткосрочная гормонозаместительная терапия для облегчения приливов и ночного пота у женщин в начале менопаузы является достаточно безопасной.

Ни один вопрос женского здоровья не породил столько противоречий и путаницы, как роль гормонозаместительной терапии. Ранние обсервационные исследования предполагали, что женщины в постменопаузе на ГЗТ сокращают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30—50%. Некоторые исследователи поставили под сомнение эти наблюдения, предполагая, что все дело в «синдроме здорового пользователя>. то есть женщины, которые принимали гормоны, были более внимательны к своему здоровью в целом. Будь это так, улучшение здоровья сердца у принимающих ГЗТ могло оказаться следствием улучшения их здоровья вообще.

Эта дискуссия подвигла на проведение более тщательных исследований. Когда женщины были рандомизированы для приема ГЗТ и плацебо, ГЗТ снижала холестерин ЛПНП на 15% и увеличивала холестерин ЛПВП на 15%. С таким положительным влиянием на липиды ГЗТ была признана «полезной для сердца» большинством женщин и их врачей. Как следствие, в 2000 г. премарин (эстроген) был вторым из наиболее часто назначаемых лекарств в США, 46 миллионов прописанных рецептов в 2000 г. принесли прибыль более миллиарда долларов. Премпро, комбинация эстрогена и прогестерона, не отстает — 22 миллиона выписанных рецептов в 2000 г.

Критически мыслящие врачи остаются настроенными скептически. Основанная на эстрогене ГЗТ уменьшает определенные факторы риска развития ишемической болезни сердца, но большинство исследований изучали лишь эту косвенную полезность. Главный вопрос остался без ответа: реально ли ГЗТ влияет на прогрессирование или развитие самой ишемической болезни сердца?

Исследования влияния на сердце гормонозаместительной (эстроген-прогестин) терапии были первыми крупномасштабными исследованиями, которые обратили внимание на влияние ГЗТ на тяжелые клинические исходы — инфаркт и смерть. В этом испытании женщины с диагностированной ишемической болезнью сердца были рандомизированы на получение либо ГЗТ, либо плацебо. Как и ожидалось, у женщин, получавших ГЗТ, отмечалось снижение холестерина ЛПНП и повышение холестерина ЛПВП. Но женщины, получавшие ГЗТ, на самом деле продемонстрировали повышенный риск инфаркта в течение первого года. У них также был более высокий риск заболевания желчного пузыря и усиленное тромбообразование в венах. Другое исследование показало, что ГЗТ не удалось замедлить развитие атеро-склеротических бляшек у женщин с ишемической болезнью сердца. Выводы были удивительными: ГЗТ не давала никакой защиты женщинам, у которых уже была ишемическая болезнь сердца.

Но как насчет женщин, не имеющих проблем с сердцем? Будет ли ГЗТ предотвращать развитие у них ишемической болезни сердца?

Масштабная спонсированная Национальным институтом здоровья инициатива по охране здоровья женщин была нацелена на рассмотрение этого вопроса. В исследованиях 27 тысяч женщин без сердечных заболеваний в возрасте от 50 до 79 лет были рандомизированы на получение ГЗТ или плацебо. ГЗТ состояла из одного эстрогена у женщин, у которых была гистерэктомия1, и эстрогена и прогестерона у женщин, у которых еще оставалась матка (избыток прогестерона предотвращает разрастание внутреннего слоя матки, что может привести к раку эндометрия). Результаты исследований оказались потрясающими: ГЗТ была вредна для женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Хотя ГЗТ улучшала уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, эти улучшенные уровни не приносили никакой пользы для сердца.

Часть исследования с применением эстрогена с прогестероном была остановлена на три года раньше из-за общего негативного влияния на здоровье: у женщин, получающих ГЗТ, увеличился риск злокачественного рака груди и серьезных кардиособытий. Как и в предыдущих исследованиях, повышенный риск проблем с сердцем стал ясен в первый же год. ГЗТ действительно давала некоторые преимущества для здоровья, в том числе увеличение плотности костной ткани и меньше переломов, а также снижение риска рака толстой кишки. Но в целом риск перевешивает эти преимущества.

Авторы исследования предположили, что, если бы 10 тысяч человек принимали ГЗТ в течение одного года, то было бы 7 дополнительных событий ишемической болезни сердца, 8 дополнительных инсультов, 8 случаев тромбоза легких и 8 случаев злокачественного рака груди. В целом 1 из каждых 100 женщин будет иметь серьезные осложнения в течение пяти лет от начала ГЗТ.

Затем пришла очередь изучения терапии эстрогеном у женщин, которые ранее прошли гистерэктомию. Это исследование тоже было остановлено рано, потому что в данном случае основной проблемой был инсульт. У женщин, получающих ГЗТ, было 39%-ное повышение риска инсульта, что составляло в год 12 дополнительных инсультов на 10 тысяи женшин.

Как и сочетание эстрогена и прогестерона, прием только одного эстрогена увеличивал риск тромбообразования в венах (33%) и снижал риск переломов костей тазобедренного сустава (30%). Не было никакого очевидного благоприятного воздействия этих гормонов на сердечные заболевания. Хотя интересно, что, судя по всему, небольшое снижение риска рака груд и (23%) замечено у женщин, получающих эстроген. Врачи по-прежнему спорят, было ли такое влияние на риск развития рака груди истинной пользой эстрогена или случайной находкой.

Эти два масштабных исследования ГЗТ вызвали шумиху в СМИ. К середине 2004 г. ответ казался ясным: ГЗТ не дает защиты для сердца у женщин в постменопаузе, тогда как лечение связано с рядом неблагоприятных последствий, включая инфаркт, инсульт, тромбообразование в легких и рак груди. Дополнительные исследования показали, что ГЗТ не корректирует другие проблемы, связанные с менопаузой, в том числе когнитивные и сексуальные расстройства, депрессию и бессонницу. С ГЗТ было покончено. Или нет?

Последующий анализ этих данных и соответствующие сообщения в СМИ создали огромную путаницу.' Ученые предпринимали различные подходы, когда пересматривали тома данных, представленных Инициативой по охране здоровья женщин. Каждый отчет давал несколько иной ответ. Мы должны проанализировать все эти исследования, чтобы дать вам лучший совет о ГЗТ.

Наш вывод заключается в том, что ГЗТ не должна использоваться для защиты сердца. Но тщательный анализ показывает, что ГЗТ не представляет практически риска при краткосрочном (шесть месяцев) применении у женщин в течение первых десяти лет менопаузы. У этих женщин ГЗТ эффективна для избавления от приливов и ночной потливости. Напротив, у женщин старшего возраста и пребывающих в менопаузе более десяти лет ГЗТ рискованна: повышает вероятность инфаркта и смерти от сердечных заболеваний.

Эти различные эффекты ГЗТ в зависимости от времени, прошедшего с момента наступления менопаузы, назвали «гипотезой хронометража». Идея заключается в том, что ГЗТ оказывает нейтральный (или, возможно, даже слегка положительный) эффект на сердце у относительно молодых женщин, которые, как правило, вообще не имеют диагностированную ишемическую болезнь сердца. У женщин, которые прошли через менопаузу сравнительно недавно, положительное влияние ГЗТ на уровень холестерина крови и функции сосудов считается доминирующим. В отличие от этого при применении ГЗТ у пожилых женщин, которые уже имеют бляшки коронарных артерий, негативный эффект эстрогенов, в том числе усиление воспалительного процесса и повышенное кровесвертывание, приводит к сердечным приступам.

Хотя гипотеза хронометража спорная, мы считаем, что она имеет смысл. ГЗТ является лекарственной терапией. Как и любое лекарство, она не может быть полезна (или вредна) для всех. Характеристики пациентки, включая время, прошедшее после менопаузы, и состояние коронарных артерий, играют роль в принятии решения об использовании гормонозаместительной терапии для облегчения симптомов менопаузы. ГЗТ нельзя рекомендовать женщинам старше 60 лет или женщинам, имеющим в анамнезе инфаркт, инсульт, рак груди или тромбообразование в легких.

Сегодня ГЗТ может быть использована для облегчения симптомов менопаузы у женщин в возрасте от 50 до 59 лет, которые находятся в рамках десяти лет менопаузы. У этих женщин риск, связанный с ГЗТ, является низким, а польза с точки зрения качества жизни может быть существенной. Признавая это, 64% врачей-женщин в постменопаузе (и 74% жен врачей гинекологов-мужчин) пользуются ГЗТ. Заместительную гормональную терапию следует начинать в минимально возможной дозе, а пациентка должна отказаться от нее через шесть месяцев.

Пероральные контрацептивы: отличаются от гормонозаместительной терапии

Споры о гормонозаместительной терапии женщин в постменопаузе создали ложное представление о зависимости сердечно-сосудистых заболеваний от приема пероральных контрацептивов. Более 10 миллионов американских женщин пользуются пероральными контрацептивами. Сегодня пероральные контрацептивы содержат очень низкие дозы гормонов — четвертую часть эстрогена и одну десятую прогестерона, присутствующих в оригинальных препаратах таблетки. Рискованно ли принимать современные пероральные контрацептивы для сердечно-сосудистой системы? Ответ: да, но риск очень мал.

Пероральные контрацептивы вызывают небольшое увеличение риска тромбообразования в венах ног и в легких. Повышение риска инсульта, связанного с применением современных пероральных контрацептивов, невелико. Пероральные контрацептивы также вызывают умеренное увеличение риска развития инфаркта. Но если женщина принимает пероральные контрацептивы и курит, риск инфаркта увеличивается двадцатикратно.