Эмболия легочной артерии: симптомы, лечение

Классические проявления включают внезапное начало, боль в груди плевритического характера с одышкой и кровохарканьем.

К дополнительным симптомам относят ортостатическое головокружение и обмороки.

Массивная эмболия может проявляться остановкой сердечной деятельности (в особенности с электромеханической диссоциацией) или шоком.

Клиническая картина может быть атипичной, т.е. наблюдают необъяснимую одышку и гипотензию или только обморок.

Эмболию следует предполагать у всех пациентов с соответствующими факторами риска или с клинически подтвержденным диагнозом тромбоза.

Рецидивирующая эмболия иногда встречается у больных хронической легочной гипертензией или прогрессирующей недостаточностью правых камер сердца.

Симптомы и признаки эмболии легочной артерии

Осмотр позволяет выявить тахикардию и тахипноэ Определяют ортостатическую гипотензию (в случае увеличения венного пульса).
Наблюдают признаки повышения давления в правых камерах и развития легочного сердца (повышенный венный пульс с волной а, трикуспидальный обратный ток крови, окологрудинное выбухание, III тон правого желудочка, громкое смыкание створок легочной артерии с расщеплением II тона, обратный ток крови в легочной артерии).
Цианоз указывает на значительную эмболию.
В ходе физикального исследования обнаруживают шум трения плевры (может быть временным) или выпот.
На нижних конечностях иногда находят явный тромбофлебит.
Состояние может сопровождаться субфебрильной лихорадкой (выше 37,5 °С), признаками сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.

Причины эмболии легочной артерии

Наиболее часто вследствие тромбоза нижние конечности намного больше верхних конечностей.

Иные причины:

Достаточно редко в результате образования тромба в правом желудочке (после ИМ).
Септические эмболы (например, эндокардит трехстворчатого клапана).
Жировая эмболия (после переломов).
Воздушная эмболия (системы для внутривенной инфузии) и кессонная болезнь (ныряние, водолазное дело).
Паразиты.
Опухолевые клетки.
Инородные материалы (например, венозные катетеры).

Прогностические факторы

Прогноз у больных с эмболией легочной артерии очень различается в зависимости от исходного состояния. В общем дальнейшее течение хуже в случае массивной эмболии, к неблагоприятным прогностическим факторам относят:

гипотензию;
гипоксию;
изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений зубца Т).

Эмболия легочной артерии: методы исследования

Общие методы исследования

Анализ газового состава артериальной крови.

Нормальные результаты анализа не исключают эмболию легочной артерии. 4Р,0г неизменно сопровождает массивную эмболию. Прочие изменения включают легкий респираторный алкалоз и iP,C0, (вследствие тахипноэ) и метаболический ацидоз (II стадия шока).

ЭКГ.

Характерна синусовая тахикардия с или без неспецифических изменений сегментов ST и зубца Т в передних грудных отведениях. Классически признаки легочного сердца, такие как S,GHir, отклонение электрической оси сердца внутрь или БПНПГ, встречаются лишь при массивной эмболии. Реже наблюдают ФП.

Рентгенография.

Рентгеновский снимок нередко соответствует норме или практически без изменений даже при тяжелой дыхательной недостаточности, наводящее на мысли об эмболии. Менее характерны фокусы обеднения легочного рисунка, поднятый купол диафрагмы с соответствующей стороны небольшой плевральный выпот, клиновидные тени с основанием у плевры, субсегментарные ателекгазы или расширение проксимальных отделов легочных артерий.

Общий и биохимический анализ крови.

Результаты неспецифичны. В развернутом общем анализе крови встречают нейтрофильный лейкоцитоз незначительно повышается активность КФК, встречается увеличение тропонинов, иногда увеличивается уровень билирубина.

ЭхоКГ и чрезспищеводная эхография.

Для постановки диагноза нечувствительны, однако позволяют исключить прочие причины гипотензии и повышения давления в правы: отделах сердца (например, тампонада, инфаркт правого желудочка). В случае эмболии выявляют дилатацию правого желудочка и общую гипокинезию (без поражения верхушки сердца — признак Макконелла). Реже в легочной артерии обнаруживают тромб.

Специальные методы исследования

D-димер:

Высокочувствительный, но неспецифичный метод.
Полезен для исключения эмболии легочной артерии.
На результаты влияют пожилой возраст, беременность, травмы, операции, злокачественные опухоли и воспалительные процессы.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

Перфузионная сцинтиграфия легких показана всем пациентам, у которых предполагают эмболию. Совместное выполнение вентиляционной сцинтиграфии (вдыхание ксенона Хе133) повышает специфичность определения областей соответствия и несоответствия вентиляции и перфузии. Сопутствующие заболевания легких усложняют интерпретацию результатов.

Сцинтиграмма, соответствующая норме, исключает массивную эмболию.
Снимки с изменениями разделяют на результаты низкой, умеренной и высокой вероятности:

сцинтиграмма высокой вероятности, как правило, обусловлена эмболией, однако возможны ложноположительные результаты (меньшинство);
снимки низкой вероятности, при небольших клинических подозрениях на эмболию, направляют на поиск иных причин наблюдаемой симптоматики;
если есть серьезные основания предполагать эмболию легочной артерии, а получена сцинтиграмма низкой или умеренной вероятности, переходят к альтернативным методам исследования.

Определение первопричины эмболии легочной артерии

УЗИ глубоких вен нижних конечностей.
УЗИ брюшной полости и органов малого таза (скрытый злокачественный процесс/объемное образование в полости малого таза).
КТ брюшной полости и малого таза.
Скрининг на наследственные заболевания с повышением свертываемости крови (например, протеин С и S, антитромбин III, фактор Vimw и Т.Д.).
Определение аутоиммунных антител (антикардиолипиновые, антинуклеарные антитела).
Биопсия подозрительных лимфатических узлов или образований.

Компьютерно-томографическая ангиопульмонография

Рекомендуется как первоочередной метод визуализации легких у пациентов с немассивной эмболией легочной артерии.
Метод непосредственно визуализирует эмболы, а также возможные паренхиматозные заболевания, что позволяет выдвинуть альтернативное объяснение симптомов.
Чувствительность и специфичность достаточно высоки (>90%) для долевых артерий легких, а для сегментарных и субсегментарных легочных артерий несколько ниже.
Если получены положительные диагностические результаты с помощью КТ ангиопульмонографии, последующие исследования проводить не требуется.
Отрицательный результат при КТ ангиопульмонографии в случае умеренной или высокой вероятности эмболии легочной артерии обусловливает дальнейший диагностический поиск.

Ультразвуковое исследование

Не обеспечивает достаточно надежные результаты.
Считается второстепенным исследованием, выступает как вспомогательный метод.
Исследования исходов заболевания показали, что следует считать безопасным не проводить антикоагулянтную терапию у пациентов с отрицательными результатами компьютерно-томографической ангиопульмонографии и УЗИ, если на вентиляционно-перфузионной сцинтиграоии выявлены признаки умеренной или низкой вероятности эмболии.

Ангиография легких

Метод рассматривают как золотой стандарт:

Показан пациентам, у которых диагноз эмболии не может быть установлен неинвазивным путем. На снимках обнаруживают резко прерывающиеся сосуды или явные дефекты наполнения.
Летальность при инвазивном исследовании составляет 0,5%.
В область видимого дефекта наполнения можно подвести катетер или проводник через катетер и попытаться разрушить тромб и восстановить проходимость сосуда.
После ангиографии катетер предлагают использовать для непосредственного тромболизиса в пораженной артерии.
У больных с гипотензией рентгеноконтрастное вещество способствует системной вазодилатации и сердечно-сосудистому коллапсу.

Магнитно-резонансная ангиография легких

Согласно предварительным исследованиям результаты сравнимы с ангиографией легких.
Позволяет одновременно оценить функции желудочков сердца

Эмболия легочной артерии: тактика ведения лечения

Стабилизация состояния пациента:

Лечение эмболии легочной артерии у пациента проводят до тех пор, пока не установлен иной диагноз.
Регистрируются сердечный ритм, пульс, АД, частота дыхания каждые 15 мин, постоянно проводят пульсоксиметрию и кардиомониторинг. Следует проверить наличие всего реанимационного оснащения.

Получают венозный доступ и начинают внутривенное введение жидкостей (кристаллоидов или коллоидов).

Для коррекции гипоксии через маску подают максимальную долю кислорода во вдыхаемой смеси. ИВЛ может потребоваться в случае резкой слабости пациента (необходимо остерегаться сердечнососудистого коллапса после введения седативных средств для интубации трахеи).

Всем больным с высоким или умеренным риском эмболии легочной артерии до подтверждения диагноза назначают НМГ или НФГ. Метаанализы многочисленных клинических испытаний показали, что НМГ имеют преимущества перед НФГ, поскольку снижают смертность и число осложнений, связанных с кровотечениями. Дозы определяют согласно формуляру лекарственных средств конкретного лечебного учреждения.

Если есть признаки нестабильной гемодинамики (системная гипотензия, симптомы недостаточности правых отделов сердца) или остановки сердца, на состояние пациентов может положительно повлиять тромболизис, проводимый с использованием рТАП или стрептокиназы (по схеме лечения ИМПйТ).

Обезболивание: У некоторых пациентов возможно обезболивание с помощью назначения внутрь НПВС.

Аналгезию опиатами применяют с осторожностью Препараты данной группы вызывают вазодилатацию, которая усиливает гипотен-зию. Названные лекарства вводят медленно (1-2 мг диаморфина10 внутривенно). Снижение АД корригируют инфузией коллоидов Рекомендуют избегать внутримышечных инъекций (антикоагулянтная терапия и вероятный тромболизис).

Исследования для определения точного диагноза.

Антикоагулянтная терапия.

Пациентам с подтвержденным диагнозом назначают варфарин. Период терапии данным препаратом должен частично перекрываться с этапом применения НМГ/НФГ, чтобы значение MHO оставалось в терапевтических пределах. В большинстве случаев поддерживают MHO на уровне 2-3.

Стандартная длительность антикоагулянтной терапии:

4—6 нед при наличии временного фактора риска;
3 мес впервые в идиопатических случаях;
не менее 6 мес в прочих случаях;
если наблюдают рецидивы или предрасположенность к тромбо-эмболическим осложнениям (например, антифосфолипидный синдром), может потребоваться пожизненная антикоагулянтная терапия (с более высоким целевым уровнем MHO — выше 3).

Остановка сердечной деятельности

Массивная эмболия легочной артерии может проявляться как остановка сердечной деятельности с электромеханической диссоциацией. Необходимо исключить иные причины электромеханической диссоциации.
Компрессия грудной клетки иногда способствует разрушению тромба и его продвижению дистально, таким образом в некоторой мере восстанавливается сердечный выброс.
Если имеются серьезные основания предполагать эмболию легочной артерии и отсутствуют абсолютные противопоказания к тромболизису, вводят рекомбинантный ТАП (дозы аналогичны применяемым при MMI~lST, максимумом считают 50 мг, после чего используют гепарин).
Если сердечный выброс восстанавливается, больного направляют на ангиографию легких или в легочную артерию вводят катетер для механического разрушения эмбола.

Гипотензия

Острое повышение легочного сосудистого сопротивления приводит к дилатации правого желудочка и перегрузке давлением, что механическим путем нарушает наполнение и функцию левого желудочка Пациентам требуется создать более высокое чем в норме, давление наполнения правых отделов сердца, однако перегрузка жидкостью может ухудшить состояние.
До проведения антикоагулянтной терапии катетеризируют внутреннюю яремную вену, которую в дальнейшем при необходимости используют для доступа.
В случае низкого АД проводят инфузик коллоидов (например, 500 мл гемацель немедленно).
Если гипотензия продолжается, требуется инвазивный мониторинг и/или поддержка инотропными средствами. В подобной ситуации венный пульс достаточно плохо отражает давление наполнения левых отделов сердца. Эпинефрин — наиболее предпочтительный инотропный препарат.
Бедренно-бедренное искусственное кровообращение используют для поддержания сердечно-сосудистой деятельности до проведения тромболизиса и хирургической эмболэктомии.
У пациентов с гипотензией рискованно проводить ангиопульмонографию, поскольку контраст может вызвать системную вазодилатацию и сердечно-сосудистый коллапс.

Легочная эмболэктомия

При наличии соответствующих навыков эмболэктомия играет особую роль в лечении больных в состоянии шока, у которых имеются противопоказания к тромболизису, но требуется инотропная поддержка.
Выполняется чрескожно в ангиографической операционной с использованием соответствующего оборудования или хирургическим методом с применением аппарата искусственного кровообращения.
Чрескожные манипуляции могут сочетаться с периферическим или центральным тромболизисом.
Необходима своевременная консультация специалиста. Лучшие результаты получают, если операцию проводят до развития кардиогенного шока.
Перед торакотомией предпочтительно получить рентгенологическое подтверждение локализации и размера эмбола.
Летальность составляет 25-30%.

Фильтр нижней полой вены (кава-фильтр)

Используют нечасто, поскольку летальность в ближайшем и отдаленном периоде снижается лишь незначительно.
Фильтры устанавливают чрескожным путем, по возможности пациенты продолжают получать антикоагулянтную терапию, что предупреждает дальнейшее тромбообразование.
В большинстве случаев размещают инфраренапьно (сетчатый фильтр в виде птичьего гнезда), однако используют и супраренальные фильтры (зонтичный фильтр Гринфилда).
Показания к имплантации кава-фильтра:

антикоагулянтная терапия противопоказана, например продолжающееся кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, планируемая интенсивная химиотерапия;
отсутствие эффекта от антикоагулянтной терапии, несмотря на проводимое лечение;
профилактика у пациентов группы высокого риска, например, с восходящим венозным тромбозом, тяжелой легочной гипертензией.