Катеризация

Катеризация яремной вены

Внутренняя яремная вена проходит в сонном влагалище сзади и латеральнее сонной артерии, находясь медиапьнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней части шеи и между двумя ее головками в средней части. Описываются три основных доступа для катетеризации внутренней яремной вены: медиапьнее кивательной мышцы, между двумя ее головками или латеральнее названной мышцы. Выбор способа зависит от опыта врача и конкретной больницы.

• Определяют местоположение сонной артерии на уровне щитовидного хряща; внутренняя яремная вена проходит непосредственно латерально и параллельно ей.
• Пальцы одной руки устанавливают в месте пульсации сонной артерии, непосредственно латеральнее тщательно инфильтрируют кожу местным анестетиком таким образом, чтобы игла не попала в вену.
• В идеальном случае вену с первого раза обнаруживают голубой или зеленой иглой. Последнюю проводят под углом 45° к коже, осторожно потягивая поршень шприца на себя и направляя к соску с одноименной стороны, латерально от места пульсации.
• Если не удалось найти вену, иглу медленно извлекают, потягивая поршень шприца на себя (иногда случайно вену прокапывают насквозь). Затем направляют более медиально и пробуют снова.
• После определения положения вены введенную иглу меняют, сосуд катетеризируют шприцем с направляющей иглой и пропускают в него проволочный проводник.

Рекомендации и ошибки

• Венозная кровь темного цвета, артериальная кровь ярко-красная и пульсирует!
• Когда после обнаружения вены устанавливают шприц с направляющей иглой, нельзя отпускать место пульсации, поскольку мягкие ткани нередко слегка смещают пальцами для облегчения доступа к вене; если отпустить руку, повторное обнаружение вены усложняется.
• Проводник должен с легкостью пройти по игле в вену. Когда используют доступ к левой яремной вене, необходимо преодолеть
  несколько острых изгибов. Если проволочный направитель проходит несоответствующим образом, ассистента просят вытянуть руки пациента под углом 90° к постели или даже над его головой, чтобы добиться корректного прохождения проводника.
• Если пациент заинтубирован или получает респираторную поддержку, иногда сложно подступиться к головному концу кровати. В подобной ситуации легче воспользоваться передним доступом, который можно осуществить с боковой стороны койки (с левой стороны кровати для лиц с доминирующий правой рукой, причем левой рукой определяют пульсацию, а правой — катетеризируют вену).
• Внутреннюю яремную вену можно с легкостью катетеризировать длинным катетером Abbocattf.
• При использовании катетера AbbocatH во время катетеризации вены пластиковую проводниковую трубку и иглу следует продвинуть на несколько миллиметров (примерно 1 мм после острия скошенной иглы), чтобы верхний конец трубки прошел в вену. Удерживая иглу неподвижно, данную трубку пропускают в вену.
• Чтобы подтвердить местоположение катетера, проводят рентгенографию грудной клетки.

Катетеризация подключичной вены

Подмышечная вена становится подключичной веной на уровне латерального края I ребра и продолжается на 3—4 см вглубь относительно ключицы. Диафрагмальный нерв и внутренняя грудная артерия располагаются позади медиальной части подключичной вены, а с левой стороны, кроме того, находится грудной проток.

• Выбирают точку на 1 см ниже границы медиальной и средней трети ключицы. По возможности для разгибания позвоночника между лопатками подкладывают валик.
• Кожу обрабатывают йодом или хлоргексидином.
• Местным анестетиком инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу у нижнего края ключицы, причем зеленую иглу (калибр 21G) вводят вплоть до канюли таким образом, чтобы она не попала в вену.
• Направляющую иглу со шприцем 10 мл из выбранной ранее точки осторожно проводят под ключицу. Наиболее безопасно сначала попасть в ключицу, затем медленно опускать иглу вниз до тех пор, пока не обнаружится нижний край ключицы. Таким образом игла проходит настолько поверхностно по отношению к куполу плевры, насколько это возможно. Как только игла соскользнула под ключицу, далее ее медленно проводят в направлении грудино-ключичного сочленения противоположной стороны, по мере продвижения поршень шприца потягивают на себя. При использовании данного способа риск пневмоторакса достаточно мал, а вероятность успеха высокая.
• После получения венозной крови скошенный край иглы поворачивают в направлении сердца, что обеспечивает продвижение проводника вниз по плечеголовной вене, но не по внутренней яремной вене.
• Проводник должен с легкостью пройти в вену. Если встречаются трудности, проволочный направитель пытаются продвигать согласно фазам дыхательного цикла — во время вдоха или выдоха.
• После того как проводник правильно установлен, направляющую иглу извлекают и пропускают расширитель. Во время его удаления обращают внимание на направление его прохождения, которое должно быть слегка изогнуто книзу. Если проволочный направитель искривлен кверху, следует предположить, что он прошел во внутреннюю яремную вену. Проводник можно направить в плечеголовную вену под рентгенологическим контролем, но, при его отсутствии, безопаснее извлечь проводник и установить его еще раз.
• После извлечения направителя по проводнику устанавливают центральный венозный катетер, после чего проволочный направитель удаляют. Катетер фиксируют, как описано выше.
• Рентгенография обязательна после катетеризации подключичной вены, поскольку исключает пневмоторакс и подтверждает удовлетворительное положение катетера, особенно если не проводилась рентгеноскопия.

Катетеризация легочной артерии

Показания

Катетеры для легочной артерии позволяют непосредственно измерять ряд гемодинамических параметров, которые играют роль в определении клинической тактики относительно тяжелобольных (оценить функцию правого и левого желудочков, эффективность лечения и получить прогностическую информацию). Катетер сам по себе не имеет терапевтического значения, а в некоторых исследованиях показано повышение летальности (и частоты осложнений) при его использовании. Решение о катетеризации легочной артерии у любого пациента в тяжелом состоянии принимают лишь после консультации с опытным врачом, в случае если результаты измерения могут действительно повлиять на выбор метода лечения (но не с целью перестраховки). Острожная и частая оценка клинического состояния пациента должна всегда сопровождать проведение измерений, а катетеризация легочной артерии не вправе задерживать лечение больного.

Основные показания (не исчерпывающий список) представлены далее:

• Ведение больных с осложненным ИМ.
• Оценка и терапия шока.
• Оценка и лечение дыхательной недостаточности.
• Контроль эффективности лечения пациентов в нестабильном состоянии (например, инотропами, вазодилататорами, ИВЛ и т.д.).
• Осуществление соответствующей терапии (например, тромболизис в случае ТЭЛА, простациклин для лечения легочной гипертензии и т.д.).
• Определение потребности в жидкости у тяжелобольных.

Необходимое оснащение:

• Все оборудование для реанимационных мероприятий. ЭКГ больного должна мониторироваться постоянно.
• Пакет с гепаринизированным физиологическим раствором для промывания катетера и система преобразователя для мониторинга давления (ПЕРЕД началом манипуляции следует убедиться, что ассистент умеет устанавливать преобразователь).
• Комплект с проводником размера 8 Fr (комплекты содержат пластиковую трубку проводника для катетеризации центральной вены).
• Катетер для легочной артерии: наиболее широко распространен трехпросветный катетер, который позволяет одновременно измерять давление в правом предсердии, в легочной артерии (дистальный порт) и содержит термистор для измерения сердечного выброса методом термодилюции.
• Рентгеноскопия предпочтительна, но не обязательна.

Общая методика

• При отсутствии опыта данную манипуляцию нельзя проводить без соответствующего контроля.
• Необходимо строго соблюдать асептику с использованием стерильного белья и т.д.
• Трубку проводника (не менее 8 Fr размера) стандартным образом устанавливают либо во внутреннюю яремную, либо в подключичную вену. Затем ее промывают физиологическим раствором и фиксируют кожными швами.
• Нельзя соединять растяжимую пластиковую стерильную трубку с проводником, поскольку требуется сохранить ее стерильной до момента правильной установки (катетером легче манипулировать без пластиковой оболочки).
• Все просветы катетера Свана-Ганца промывают, а затем к дистапьному отверстию присоединяют преобразователь давления после чего проверяют нулевую отметку катетера (обычно точка на средней подмышечной линии). Целостность баллона определяют путем раздувания с помощью входящего в комплект шприца (1-2 мл воздуха) и последующего откачивания воздуха.

Методика катетеризации

Катетер легочной артерии проводят через собственную пластиковую трубку, которую в то же время сжимают. Когда она не надеть катетером Свана-Ганца манипулировать проще по завершении установки данную трубку распрямляют на катетере для сохранения стерильности.

Со спущенным баллоном верхушку катетера проводят приблизительно на 10-15 см при доступе из правой внутренней яремной или подключичной вены или на 15-20 см при левостороннем доступе (на катетере обозначены 10-сантиметровые интервалы: 2 линии = 20 см). Затем проверяют, чтобы запись давления соответствовала значениям, характерным для правого предсердия.

Баллон накачивают воздухом, катетер осторожно продвигают. Поток крови переносит накачанный баллон в легочную артерию.

По мере продвижения катетера внимательно наблюдают за динамикой ЭКГ. Как правило, возникают пароксизмы ЖТ во время прохождения трикуспидального клапана и правого желудочка. ЖТ обычно самостоятельно проходит, но нарушения ритма не стоит игнорировать. Из баллона откачивают воздух, катетер оттягивают и пробуют снова.

Если в правый желудочек проведено более 15 см катетера, а его верхушка не проникла в легочную артерию, следует предположить, что он свернулся в правом желудочке. В подобной ситуации из баллона откачивают воздух, катетер выводят в правое предсердие. Затем вновь накачивают воздухом и пытаются провести в правый желудочек, создавая вращающий момент с движением по часовой стрелке, или же катетер промывают холодным физиологическим раствором, что придает пластику жесткость. В случае неоднократных неудач манипуляцию пробуют провести под рентгеноскопическим контролем.

Когда конец катетера пройдет в дистальную ветвь легочной артерии, баллон сжимается и его движение прекращается — положение заклинивания. Запись давления изменяется.

Из баллона откачивают воздух, удостоверяются в появлении записи, типичной для легочной артерии. В противном случае промывают просвет катетера. Если результат не получен, катетер выводят до тех пор, пока его верхушка не окажется в легочной артерии, затем пробуют снова.

Баллон еще раз медленно накачивают. Если давление заклинивания наблюдается до полного расправления баллона, это свидетельствует о том, что наконечник сместился далее в артерию В таком случае из баллона откачивают воздух, катетер выводят на 1-2 см и повторяют попытку.

Если кривая записи давления уплощается и затем продолжает расти, произошло «сверхзаклинивание». Тогда из баллона откачивают воздух, катетер оттягивают на 1-2 см и начинают еще раз.

Когда получено стабильное положение, пластиковую трубку распрямляют на катетере и фиксируют к трубке проводника. В месте катетеризации с помощью антисептика очищают кожу, свернутую часть катетера Свана-Ганца фиксируют к грудной клетке пациента во избежание случайного перемещения.

Для подтверждения положения катетера проводят рентгенографию грудной клетки. Наконечник в идеале располагается не более чем в 3-5 см от средней линии.

Рекомендации и ошибки

• Катетер никогда не выводят с раздутым баллоном.
• Катетер никогда не продвигают вперед со сдутым баллоном.
• В катетер никогда не вводят жидкость.
• Баллон катетера никогда не оставляют в раздутом состоянии, поскольку может произойти инфаркт легкого.
• Пластик катетера со временем смягчается за счет влияния температуры тела, что способствует дальнейшей миграции в ветвь легочной артерии. Если кривая записи давления при сдутом баллоне приобретает вид «частичного заклинивания» (и промывание катетера не решает проблему), катетер оттягивают на 1-2 см и устанавливают снова.
• В некоторых ситуациях не представляется возможным получить запись давления заклинивания. Тогда руководствуются диастолическим давлением в легочной артерии. У здоровых лиц различие между диастолическим давлением в легочной артерии и давлением заклинивания легочных капилляров составляет примерно 2-4 мм рт.ст. Любое состояние, которое вызывает легочную гипертензию (например, тяжелые заболевания легких, респираторный дистресс-синдром у взрослых, длительно протекающее заболевание клапанов сердца), нарушает названное соотношение.
• Патологические изменения клапанов, ДМЖП, искусственные клапаны и водители ритма. При их наличии требуется консультация кардиолога. Вероятность подострого бактериального эндокардита достаточно высока, в связи с этим установка катетера Свана-Ганца может оказаться скорее пагубной, чем благотворной.
• Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха. Оценка и интерпретация давления заклинивания легочных капилляров у больных на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха зависят от положения катетера. С помощью боковой рентгенограммы грудной клетки необходимо удостовериться, что катетер располагается ниже уровня левого предсердия. Устранение положительного давления в конце выдоха на время измерения приводит к выраженным колебаниям гемодинамики и оксигенации, полученные значения не отражают состояние больного во время механической вентиляции.

Осложнения

• Аритмии: во время продвижения катетера следует внимательно следить за записью ЭКГ. Обычно возникают пароксизмы ЖТ во время прохождения трикуспидального клапана и правого желудочка. В подобном случае из баллона откачивают воздух, катетер оттягивают назад и пробуют снова. ЖТ обычно самостоятельно проходит, но нарушения ритма не стоит игнорировать.
• Разрыв легочной артерии (примерно 0,2% на одну последовательность измерений). Повреждение развивается, когда баллон перераздут в небольшой ветви артерии. Факторы риска включают патологию митрального клапана (большая волна v с помехами при незначительном заклинивании), легочную гипертензию, многократные раздувания и перераздувания баллона. Кровохарканье относится к ранним признакам. Безопаснее руководствоваться диастолическим давлением в легочной артерии, если оно коррелирует со значением давления заклинивания легочных капилляров.
• Инфаркт легкого.
• Формирование узлов обычно образуются в течение первоначальной установки катетера, если встречаются сложности при прохождении правого желудочка. Признаки включают потерю записи давления, постоянное смещение, чувство сопротивления при попытках манипуляции катетером. В данном случае всякие манипуляции прекращают и обращаются за экспертной помощью.
• Инфекция риск увеличивается по мере нахождения катетера в установленном положении. Изредка преобразователь давления выступает как источник инфекции. В такой ситуации катетер извлекают, а вместо него лишь по необходимости оставляют проводник.
• Прочие осложнения: связаны с получением центрального венозного доступа, тромбообразованием и эмболией, разрывом баллона, повреждениями внутри полости сердца.