Эмболии артерий, сосудов, вен нижних конечностей: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки
При ЗПА нижние конечности поражаются в восемь раз чаше, чем верхние.
Артериальная сеть нижних конечностей состоит из аортоподвздошного («приток»), бедренно-подколенного и подколенного («отток») сегментов. Возможно развитие различных вариантов поражения одного или нескольких сегментов, в том числе асимметричного. ХЭНК проявляется двумя клиническими состояниями — перемежающейся хромотой и критической ишемией конечности. Наличие и интенсивность ишемии определяются при клиническом исследовании, измерении плечелодыжечного индекса (ПЛИ), т.е. отношения АД, измеренного на лодыжечной области, к АД, измеренному на плече. У здоровых ПЛИ превышает 1,0, при перемежающейся хромоте он обычно составляет 0,5—0,9, а критическая ишемия конечности характеризуется ПЛИ <0,5.
Симптомы и признаки хронической эмболии нижних конечностей
- Пульс ослаблен или отсутствует.
- Наличие шума при выслушивании сосуда указывает на турбулентный кровоток, но не зависит от тяжести поражения.
- Снижение температуры кожи.
- Бледность при высоком положении конечности и покраснение при её опускании (симптом Бергера).
- Поверхностные вены наполняются медленно и опорожняются при минимальном подъёме конечности.
- Уменьшение мышц в объёме.
- Сухие, тонкие и ломкие ногти и атрофичная кожа.
- Потеря волос.
Перемежающаяся хромота
Ишемическая боль в мышцах конечностей при ходьбе, проходящая в покое, известна как перемежающаяся хромота (ПХ). Болят обычно икроножные мышцы вследствие поражения поверхностной бедренной артерии. Однако при поражении подвздошных артерий боли отмечаются в бедренных и ягодичных мышцах. Как правило, боль появляется при прохождении одной и той же дистанции, быстро и полностью проходит при остановке. С возобновлением ходьбы возобновляется и боль. Большинство больных описывают типичную картину обострения болезни, которую сменяет картина уменьшения симптомов, поскольку сначала возникает поражение артерии, а со временем развивается коллатеральное кровообращение.
Около 5% мужчин среднего возраста жалуются на ПХ. Для улучшения их состояния, как правило, достаточно назначить «лучшую консервативную терапию», и лишь у 1—2% в год развивается ухудшение, требующее ампутации и/или реваскуляризации. Вместе с тем ежегодная смертность превышает 5%, что в 2—3 раза выше, чем в такой же популяции без ПХ. Высокая смертность связана с тем, что ПХ почти всегда сопровождается распространённым атеросклерозом. Большинство больных ПХ погибают от ИМ или инсульта. Общие методы снижения сердечно-сосудистой смертности также «улучшают» функциональный статус конечности. Периферические вазодилатато-ры (например, цилостазол) уменьшают симптомы у больных ПХ. Интервенционное лечение (ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия или обходное протезирование) обычно проводят как минимум через 6 мес после «лучшей консервативной терапии» для воздействия на симптоматику, и только у тяжелоинвалидизированных больных, чьё состояние представляет угрозу жизни, оправдано интервенционное лечение.
«Лучшая консервативная терапия» при заболевании периферических артерий:
- Отказ от курения.
- Регулярная физическая нагрузка.
- Антитромбоцитарная терапия (аспирин или клопидогрел).
- Снижение уровня холестерина (диета + статины).
- Выявление и лечение сахарного диабета (всем больным следует определять уровень глюкозы натощак и спустя 2 ч после приёма пищи).
- Выявление и лечение типичных сопутствующих состояний (например, артериальной гипертонии, анемии, сердечной недостаточности).
Все больные с любыми проявлениями ЗПА должны получать всё вышеперечисленное.
Критическая ишемия конечности
Критическая ишемия конечности (КИК) определяется как боль в покое (или ночью), требующая опиатов для обезболивания, и/или наличие тканевого поражения (изъязвление или гангрена), существующего более 2 нед при АД на лодыжке менее 50 мм рт.ст. Боль в покое без поражения ткани с давлением на лодыжке выше 50 мм рт.ст. известна как субкритическая ишемия конечности (СКИК). Термином «тяжёлая ишемия конечности» (ТИК) пользуются, чтобы обозначить оба варианта. В то время как при ПХ обычно поражён один сегмент, КИК всегда связана с многоуровневым поражением.
Многие больные с КИК часто не консультируются у врача по поводу ПХ, в основном из-за наличия сопутствующих заболеваний, при которых расстояние, преодолеваемое ими, недостаточно для возникновения боли. В отличие от пациентов с ПХ, больные с КИК рискуют потерять не только конечности, но иногда и жизни (в течение нескольких недель или месяцев), если не проводить обходное шунтирование или внутри-сосудистую реваскуляризацию. Однако лечение представляет сложности, так как больные обычно довольно пожилые, чаще всего обращаются слишком поздно, имеют многоуровневое поражение и почти все страдают поражением других органов и систем.
Визуализацию поражения сосуда проводят с помощью дуплексной ультрасонографии, а более детальные изображения получают при МРТ или КТ с внутривенным введением контрастного вещества. Ангиографию применяют у больных, которым планируется внутрисосудистая реваскуляризация.
Диабетическое поражение сосудов
5—10% больных ЗПА страдают сахарным диабетом. Раньше существовало убеждение, что критическая ишемия конечности вызвана обструктивной микроангиопатией на уровне капилляров. Тем не менее «диабетическая стопа» представляет собой несколько отдельных проблем.
При адекватном кровоснабжении мертвую ткань можно иссечь и ожидать заживления, если предотвратить развитие инфицирования и сдавление стопы. Однако при ишемии реваскуляризация стопы становится первоочередной задачей, если имеется возможность такого воздействия. К сожалению, многие больные сахарным диабетом обращаются к врачу слишком поздно и с таким значительным поражением тканей, что весьма часто это завершается ампутацией.
| Признак | Сложности |
|---|---|
| Кальцификация артерий | Ложновысокий ПЛИ из-за несжимаемых сосудов в области лодыжки Невозможность наложить зажим на артерии при обходной хирургии Резистентность к ангиопластике |
| Ослабление иммунитета | Предрасположенность к быстрому развитию воспаления рыхлой клетчатки, гангрены и остеомиелита |
| Множественное поражение артерий | Поражение коронарных и церебральных артерий увеличивает риск операции |
| Дистальное поражение | При диабетическом поражении сосудов преимущественно затронуты сосуды задней части голени. И хотя сосуды стопы часто дублируются, технически сложно произвести шунтирование или ангиопластику |
| Чувствительная нейропатия | Даже тяжёлая ишемия и/или омертвение тканей могут быть абсолютно безболезненными Диабетики часто поступают поздно с обширным разрушением стопы. Потеря проприочувствительности приводит к повышенному усилию сжатия и последующему разрушению суставов (суставы Шарко) |
| Двигательная нейропатия | Слабость длинных и коротких сгибателей и разгибателей обусловливает деформацию стопы, неадекватное усилие сжатия, формирование костных мозолей и изъязвления |
| Автономная нейропатия | Стопа сухая из-за недостатка потоотделения (в норме увлажняет кожу и содержит антибактериальные вещества). Истончение и растрескивание кожи создаёт входные ворота инфекции. Неадекватный кровоток в костях лодыжек и стопе влияет на развитие остеопении и разрушение кости |
Болезнь Бюргера
Это воспалительное облитерирующее поражение артерий, непохожее на атеросклероз. В Европе встречается редко, более характерно для Средиземноморья и Северной Африки. Заболевание очень сильно определяется генетическим компонентом. Болезнь Бюргера возникает у молодых (20—30 лет) курящих мужчин и обычно поражает периферические артерии с появлением ПХ или болей, наблюдающихся в покое в пальцах или стопах. Нередко одновременно поражаются вены с частым развитием поверхностного тромбофлебита. Пульс на запястье и лодыжке обычно отсутствует, но на плече и в подколенной ямке сохранён. При артериографии видно сужение или окклюзия артерий ниже колена и относительно здоровые сосуды выше колена.
Заболевание часто прекращается, если больной перестаёт курить; полезными оказываются симпатэктомия и инфузии простагландинов. Если требуется ампутация, то сначала её ограничивают пальцами. Если больной продолжает курить, самым частым исходом является двусторонняя ампутация конечности ниже колена.
Атеросклеротическое поражение сосудов у пожилых людей
Преобладание: в развитых странах увеличивается пропорционально возрасту, хотя атеросклероз и не является элементом нормального процесса старения.
Лечение статинами: не играет роли в первичной профилактике атеросклероза у лиц старше 75 лет.
Состояние при поступлении: часто наблюдается выраженное многосистемное поражение артерий и другие сопутствующие заболевания.
Интервенционные методы у очень тяжёлых больных: у лиц с обширностью поражения и небольшой ожидаемой продолжительностью жизни риск хирургического вмешательства часто превышает возможную пользу, поэтому возможно только симптоматическое лечение.