Нестабильная стенокардия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки
Определение.
Что такое нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром способен возникнуть как новое состояние или развиться на фоне стабильной стенокардии. Поражение сосуда обычно представляет собой комбинацию изъязвлённой или разорванной атероматозной бляшки с присоединённым к ней тромбом в сочетании с локальным спазмом коронарной артерии. Важна динамика процесса, при которой степень обструкции может возрастать при увеличении и изменении морфологии бляшки, вплоть до полной окклюзии, и уменьшаться, иногда лишь на время, при развитии дезагрегации тромбоцитов и эндогенного фибринолиза.
Диагноз и стратификация риска
Определение причины острой боли в груди зависит от характера боли и сопутствующих симптомов, анализа ЭКГ. ЭКГ в 12 отведениях — обязательный и наиболее полезный метод начального этапа обследования.
Примерно у 12% больных с характерной нестабильной стенокардией процесс трансформируется в острый инфаркт миокарда с 0-зубцом или наступает смерть, почти одна треть больных отмечают рецидивирующие ишемические приступы сильной интенсивности в течение полугода после первого ишемического эпизода. Маркёры риска, которые указывают на плохой прогноз, включают рецидивирующую ишемию, значительные изменения на ЭКГ в покое или при болевом приступе, подъём уровня биохимических маркёров (креатинкиназа или тропонин), аритмии и гемодинамические осложнения (гипотензия, митральная регургитация) во время ишемии. Больные с нестабильной стенокардией после инфаркта также входят в группу повышенного риска. Стратификация риска нужна для того, чтобы определить тактику медикаментозного и интервенционного лечения.
Причины нестабильной стенокардии
Нестабильная стенокардия: стратификация риска
| Высокий риск | Низкий риск | |
|---|---|---|
| Клиника | Постинфарктная стенокардия Рецидивы боли в покое Сердечная недостаточность | Отсутствие инфарктов в анамнезе Быстрое разрешение симптомов |
| ЭКГ | Аритмия Депрессия ST Временный подъём ST Упорная глубокая инверсия зубца Т | Небольшие изменения или отсутствие изменений на ЭКГ |
| Биохимия | Тропонин Г >0,1 нг/л | Тропонин Т <0,1 нг/л |
Обратите внимание: между группой самого высокого риска и группой самого низкого риска существует 5—10-кратная разница.
Лечение нестабильной стенокардии
Больных следует срочно доставить в стационар, так как на начальном этапе нестабильной стенокардии значителен риск смерти, а адекватная лекарственная терапия может уменьшить частоту неблагоприятного развития как минимум на 60%.
Начальное лечение предусматривает постельный режим, антитромбоцитарную терапию: аспирин длительно и клопидогрел, антикоагулянтную терапию (нефракционированный и фракционированный гепарин) и β-адреноблокаторы (метопролол). Вводят внутривенно нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин (эноксапарин),подобранной с учётом массы тела. Если боль сохраняется или возобновляется, помогают внутривенные инфузии нитратов (НТГ или изосорбид динитрат) либо буккальные таблетки с НТГ, однако у этих больных целесообразно проведение ранней реваскуляризации. При рефрактерных случаях или гемодинамических нарушениях вводят ингибитор GP IIb/IIIa-рецепторов, устанавливают внутриаортальный насос или делают экстренную коронароангиографию.
У многих больных с незначительным риском состояние стабилизируется при приёме аспирина, клопидогрела, гепарина и антиангинальной терапии, после чего постепенно начинают восстанавливающую терапию. Если нет противопоказаний, тестирование с физической нагрузкой можно провести перед выпиской или сразу после неё. Коронарографию проводят всем больным, которым предстоит реваскуляризация, включая пациентов консервативная терапия которых оказалась неэффективной. Во время коронарографии часто обнаруживают патологию, которую устраняют с помощью 4KB, а если она невозможна, проводят срочное шунтирование.
Стенокардия в пожилом возрасте
Распространённость: ИБС увеличивается и поражает женщин так же часто, как и мужчин.
Сопутствующие состояния: анемия и болезни щитовидной железы могут усугублять течение стенокардии.
Стеноз аорты с кальцификацией: встречается часто, следует подозревать у всех пожилых людей со стенокардией.
Атипичные проявления: при возникновении ишемии миокарда возрастные изменения эластичности миокарда и изменения диастолического расслабления обусловливают развитие симптомов сердечной недостаточности, а не дискомфорт в грудной клетке.
Ангиопластика и шунтирование: позволяют избавиться от симптомов, но возрастает смертность, связанная со вмешательством. Прогноз зависит от числа поражённых сосудов, тяжести дисфункции миокарда, наличия сопутствующих заболеваний и от возраста.