Брадикардии сердца: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Все брадикардии можно подразделить на:

• Синусовую брадикардию.
• Брадикардию вследствие блокады проведения возбуждения: Между синусовым узлом и предсердиями — синоаурикулярная блокада. Между предсердиями и желудочками — атриовентрикулярная блокада.

Брадикардии подразделяются следующим образом:

• Синдром слабости синусового узла;
• АВ-блокады:
  
  • АВ-блок I°: удлинение PQ-интервала на >0,20 сек;
  • АВ-блок II°, тип Мобитца 1 (блокада Венкебаха над пучком Гиса): возрастающие PQ-интервалы до выпадения проведения импульса;
  • АВ-блок II°, тип Мобитца 2 (под пучком Гиса): нормальный или удлиненный PQ-интервал с внезапным выпадением QRS-комплекса.
    Если из двух возбуждений синусовых узлов одно проводится, речь идет о блоке 2:1 (при этом нельзя различить, какой это блок: АВ-блок 11° Мобитц 1 или 2), если из 3 возбуждений предсердий одно проводится, присутствует блок 3:1. Внимание: опасность перехода в АВ-блок IIP; — АВ-блок III°: диссоциация возбуждений предсердий и желудочков, то есть Р-волны вне связи с замедленными желудочковыми комплексами;
• Брадикардийная фибрилляция предсердий (= замедление проведения импульса в АВ-узле);
• Медленный заместительный ритм в АВ-узле;
• Асистолия.

Синусовая брадикардия. Характеризуется регулярным ритмом с частотой ниже 60 в мин, редко достигает 40 ударов. Субъективные ощущения часто отсутствуют.

В норме синусовая брадикардия встречается у хорошо тренированных спортсменов. Она может быть одним из проявлений нейроциркуляторной дистонии, возникать при инфаркте миокарда, некоторых инфекциях (брюшной тиф, болезнь Боткина), под влиянием лекарств (сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, резерпин, препараты калия).

Ритм учащается после физической нагрузки, а раздражение n. Vagus (давление на сонную артерию и глазные яблоки) приводит к урежению ритма. Большое диагностическое значение имеет проба с атропином: после его введения число сердечных сокращений увеличивается.

Причины брадикардии

В качестве причин рассматриваются:

• Препараты (блокаторы бета-рецепторов, препараты дигиталиса, блокаторы кальциевых каналов)
• Нарушения баланса электролитов (например, гиперкалиемия,—кальциемия,— магниемия)
• Ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда, высокая степень АВ-блокад (часто преходящих), нередко при коронарном синдроме
• Миокардит, эндокардит
• Конечная стадия сердечной недостаточности/недостаточность насосной функции
• Дилатативная кардиомиопатия
• Анемия, кровопотеря
• Повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия/кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние
• Гипотермия
• Инфекции/сепсис
• Эндокринные нарушения (например, гипотиреоз, гипоадренализм)
• Повышенный ваготонус
• Состояние после кардиохирургического вмешательства (в частности, после операции на клапанах)
• Дисфункция/отказ электрокардиостимулятора.

Диагностика брадикардии

• Клиника: вариабельная, при гемодинамически релевантных брадикардиях: головокружение, синкопе, приступы Адамса-Стокса, манифестная сердечная недостаточность/кардиогенный шок
• ЭКГ в покое, включая ритм полосы, при широких QRS-комплексах можно предположить высокую степень угрожающей жизни блокады внутри пучка Гиса — АВ-блокаду III°
• Эхокардиография
• Лабораторная диагностика, включая анализ электролитов
• Анализ газов крови
• Измерение температуры тела.

Диагностические критерии

1. Регулярный ритм с частотой 40—60 в мин.
2. Данные ЭКГ: удлинение интервалов RR больше 1 с. Предсердно-желудочковая проводимость на верхней границе нормы.
3. Учащение ритма после введения атропина и после физической нагрузки.

Дифференциальная диагностика может быть проведена с дисфункцией слабости синусового узла, которая также сопровождается выраженной брадикардией, но последняя отсутствует на вдохе. Мало выражены атропиновая проба и проба с физической нагрузкой.

Синоаурикулярная блокада. Если импульс из синусового узла блокирован, то предсердия и желудочки в это время не будут сокращаться и наступит пауза в работе сердца. Если будет блокирован каждый второй импульс, то возникнет резкая брадикардия (30—50 в мин). Если же блокированы несколько импульсов подряд, то возникнет длительная пауза, во время которой возможно нарушение сознания из-за прекращения кровоснабжения мозга.

Регулярный ритм при синоаурикулярной блокаде возможен в том случае, когда выпадает каждый второй или каждый третий и т. д. импульсы. Если же такой закономерности нет, то аускультативно определяется нерегулярный ритм.

На ЭКГ регистрируется выпадение одного или нескольких предсердно-желудочковых комплексов, что приводит к появлению продолжительных пауз RR, по длительности равных двум или больше нормальным сердечным циклам.

Атриовентрикулярная блокада (А-В). Так как синусовый импульс не доходит до желудочков, то роль водителя ритма для желудочков берут на себя низлежащие отделы проводящей системы сердца (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса).
Различают 3 степени А-В блокады. Неполная А-В блокада I степени характеризуется одинаковым удлинением интервала PQ перед желудочковым комплексом. При неполной А-В блокаде II степени происходит нарастание интервала PQ, при ухудшении проводимости наблюдается выпадение одного комплекса QRS (период Самойлова — Венкебаха). Вариант неполной А-В блокады II степени (по Мобицу) характеризуется неожиданным выпадением желудочкового комплекса без прогрессирующего удлинения интервала PQ. Аускультативным признаком неполной А-В блокады может быть предсердный ритм галопа. Таким образом, диагноз неполной А-В блокады является не клиническим, а электрокардиографическим.

При частоте ритма меньше 40 в мин прежде всего следует думать о наличии полной А-В блокады. А-В блокады чаще развиваются при органических заболеваниях сердца: миокардиты, ИБС, пороки сердца, может иметь токсическое происхождение (влияние сердечных гликозидов, хинидина, верапамила). Иногда встречается врожденная полная А-В блокада.

Клинические проявления появляются при высокой степени блокады, когда выпадает подряд несколько желудочковых сокращений и развивается выраженная брадикардия. Больные ощущают головокружение, потемнение в глазах, возможна потеря сознания, обусловленная недостаточным кровоснабжением мозга.

При полной А-В блокаде больных беспокоят слабость, боли в сердце, одышка, обморочные состояния. При аускультации сердца можно выслушивать периодическое (через 5—10 ударов) усиление I тона («пушечный» тон). Иногда в период длинной паузы выслушиваются предсердные тоны, они воспринимаются как очень глухие звуки (систола «эхо»). Часто повышено систолическое АД. Пульсация шейных вен чаще артериального пульса. При органической «миогенной» форме полной поперечной блокады отмечается отсутствие изменений частоты пульса после введения атропина и физической нагрузки. При органических поражениях сердца полная поперечная блокада может привести к выраженной гипотензии, церебральной недостаточности кровообращения, характеризующейся приступами Морганьи — Эдамс — Стокса (МЭС). Приступ МЭС приводит к потере сознания, судорогам, нарушениям дыхания и кровообращения и может закончиться остановкой сердца.

Диагностические критерии полной А-В блокады

1. Регулярный редкий ритм с частотой меньше 40—50 ударов в мин.
2. При аускультации сердца «пушечный» тон и предсердные тоны (симптом «эхо»).
3. Диссоциация между артериальным и венозным пульсом.
4. Отсутствие влияния на частоту ритма физической нагрузки и атропина.
5. ЭКГ-признаки: редкие желудочковые комплексы, предсердия сокращаются в собственном ритме (чаще) и зубец «Р» не связан с комплексом QRS.

Лечение брадикардии

• Устранить причину (например, отменить препараты, устранить дисбаланс электролитов, гипоксию, переохлаждение)
• Мониторинг функций сердечно-сосудистой системы (непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия, регулярные измерения давления крови)
• При остановке кровообращения, реанимация
• Медикаментозная терапия
• При устойчивых к терапии, длительных и влияющих на кровообращение брадикардиях (АВ-блокада II° типа Мобитца 2, АВ-блокада III°):
  
  • установка временного электрокардиостимулятора (ЭКС) снаружи (=через кожу) в карман или внутрь (= через вену), например, через яремную вену, латеральную подкожную вену руки или подключичную вену (по возможности слева из-за возможной установки длительного устройства ЭКС справа); под контролем рентгеноскопии возможна также установка через бедренную артерию
  • при чрескожной стимуляции необходима аналгоседация
  • установка силы тока (50-100 мА) до момента, когда активность сердца распознается (кривая пульсоксиметрии) и ощущается (например, прощупывается бедренный пульс). ЭКГ при чрескожной стимуляции не применяется. Временные трансвенозные ЭКС могут настраиваться на постоянную частоту ритма или режим «по требованию». В последнем случае настраивается минимальная частота, а если она не достигается, начинает функционировать ЭКС.

Вопрос о новейшей длительной имплантации ЭКС обсуждается с кардиологами и сосудистыми/торакальными хирургами.