Перикардиоцентез

Она является важной процедурой, которая проводится в лечебных и диагностических целях. Наиболее часто к ней прибегают для ликвидации тампонады сердца и выявления причин возникновения перикардиального выпота. При наличии необходимого опыта у врача и соблюдении всех мер предосторожности, данная процедура является не только эффективной, но и совершенно безопасной.
Наиболее частыми причинами образования перикардиального выпота являются вирусные инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли, уремия, заболевания из группы коллагенозов, инфаркт миокарда, а также хирургические вмешательства на сердце.
Одним из распространенных показаний к проведению перикардиоцентеза является тампонада сердца, которая характеризуется присутствием следующих клинических признаков: частый пульс, набухание шейных вен, устойчивое пониженное артериальное давление, приглушенные тоны сердца. Подтверждается данный диагноз с помощью дополнительного метода исследования — эхокардиографии. При этом выявляется наличие перикардиального выпота, спадение правых желудочка и предсердия, расширение нижней полой вены. Объем жидкости, которая в норме содержится в перикарде, составляет не более 30 мл. Развитие выпота (даже относительно небольшого объема) может привести к развитию тампонады сердца.
Абсолютных противопоказаний к проведению перикардиоцентеза не существует; напротив, в ряде случаев это единственный метод спасения жизни пациента (если существует вероятность остановки кровообращения). Относительными противопоказаниями к нему являются проводимая антикоагулянтная терапия, гемоперикард травматического генеза и при расслаивающей аневризме аорты, тромбоцитопения, подострый разрыв стенки левого желудочка, метастатический или осумкованный перикардиальный выпот (высокий риск осложнений), гнойный перикардит.
Перикардиоцентез желательно проводить под рентгеноскопическим контролем, а также инвазивным контролем гемодинамики. Перед процедурой пациенту следует разъяснить ее суть, а также ожидаемый терапевтический эффект и возможные осложнения. Во время проведения перикардиоцентеза необходим постоянный контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, возможными изменениями электрокардиограммы и парциальным давлением кислорода в крови. Гемодинамические нарушения и падение напряжения кислорода в крови являются признаками развития осложнений. Фиксируемые на ЭКГ частые предсердные и желудочковые экстрасистолы, а также неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии свидетельствуют о наличии угрозы перфорации сердца. В ряде случаев перед началом процедуры проводится катетеризация легочной артерии, но, как правило, необходимости в этом нет.
В настоящее время в большинстве профильных стационаров (или отделений) процедура перикардиоцентеза проводится под постоянным контролем эхокардиографии. Техника проведения такова: пациент ложится на спину или слегка поворачивается на левый бок; головную часть кровати при этом приподнимают по углом в 30 градусов. Сначала проводится предварительная эхокардиография, в ходе которой устанавливается область, в проекции которой расстояние между выпотом и кожными покровами минимально. Важно также учитывать расположение печени, чтобы во время процедуры не травмировать ее иглой. Расстояние до выпота точно измеряется и устанавливается направление центрального ультразвукового луча — направление введения иглы в полость перикарда должно быть аналогичным. Точку, через которую предполагается провести пункцию, отмечают на коже и обрабатывают вокруг антисептиком (повидон-йод). Все тело пациента накрывают стерильными простынями. Положение пациента не должно меняться с момента проведения эхокардиографии вплоть до окончания процедуры. На иглу, которой будет производиться пункция перикарда, накладывают зажим на расстоянии, равном расстоянию от кожи до выпота. Следует отметить, что при проведении процедуры у пациента тучного телосложения применяется более длинная, чем обычно, игла. В место предстоящей пункции необходимо предварительно ввести раствор анестетика (например, 1%-ный раствор лидокаина гидрохлорида); если пункция проводится в области межреберья, то необходимо ввести анестетик глубже, в ткани над верхним краем ребра.
Пункция полости перикарда проводится иглой 18G, соединенной со шприцем, в который предварительно набирается несколько миллилитров анестетика (соединение между ними осуществляется посредством трехходового крана). Игла проводится над ребром в направлении, предварительно определенном в ходе эхокардиографии до момента, когда при потягивании поршня на себя в цилиндр шприца начнет поступать жидкость; во время пункции по ходу иглы необходимо постепенно вводить анестетик. В ряде случаев иглу сразу после пункции можно заменить на венозный катетер, который продвигают вперед по проводнику.

{module директ4}

Для уточнения расположения иглы в теле пациента осуществляют контроль следующим образом: через кран вводят предварительно взболтанный физраствор; если пузырьки воздуха будут фиксироваться только в полости перикарда, это говорит о правильном проведении манипуляций. Если же пузырьки отмечаются в камерах сердца, это свидетельствует о перфорации сердца (игла при этом извлекается!). Отсутствие пузырьков воздуха говорит о большой вероятности нахождения кончика иглы в грудной стенке. При большом выпоте может потребоваться смена положения датчика ультразвукового контроля. После того как подтверждено правильное положение иглы в полости перикарда, через нее вводится проводник с гибким кончиком диаметром 0,89 мм. Точка вкола надсекается, иглу удаляют, а образовавшийся канал расширяют (применяется специальный пластиковый расширитель 6F). По установленному проводнику в канал вводят катетер с боковыми отверстиями (6F или 8F), после чего проводник убирают. После этого правильность расположения катетера можно повторно проконтролировать введением взболтанного физраствора. С помощью крана катетер соединяется с дренажным мешком или вакуумным контейнером и подшивается.
Получение при отсасывании шприцем кровянистой жидкости требует установления ее природы — кровь это (при перфорации миокарда) или же кровянистый выпот из полости перикарда. Для этого небольшой объем данной жидкости выливают на марлевую салфетку. Кровь должна свернуться, а кровянистый выпот оставить розовое пятно, т. к. большая его часть впитается. При возникновении подозрений на разрыв миокарда и расслаивающую аневризму аорты определяют гематокрит — соотношение жидкой части и форменных элементов в крови.
Возможно также проведение перикардиоцентеза под контролем ЭКГ (если нет возможности использовать эхо-кардиографию). При этом процедура проводится из так называемого субкостального доступа. Методика проведения процедуры в данном случае меняется. Пациента располагают лежа на спине, приподняв головной конец кровати под углом в 45 градусов и устанавливают обычные отведения для получения ЭКГ. Затем на груди пациента нащупывают мечевидный отросток грудины и отмечают точку немного ниже и левее него — место вкола иглы. Оно обрабатывается антисептиком и обезболивается введением лекарственного раствора с помощью иглы 25G. Далее необходимо соединить иглу 21G (длиной порядка 10 см) со шприцем, в который набран анестетик. Иглу соединяют с грудным отведением ЭКГ-монитора посредством стерильной клеммы и направляют к левому плечу пациента под углом в 30 градусов относительно фронтальной плоскости и проводят ее в полость перикарда под реберной дугой. По мере введения иглы постепенно вводят анестетик, а поршень шприца необходимо периодически слегка оттягивать. Когда происходит контакт иглы с правым желудочком, на ЭКГ отмечаются желудочковые экстрасистолы и подъем сегмента ST. Подъем PQ-сегмента, а также частые предсердные экстрасистолы свидетельствуют о контакте иглы с правым предсердием. При данном доступе расстояние между перикардом и кожей составляет в среднем 6—8 см (для взрослого человека). После того как игла введена в полость перикарда и выполнена установка проводника, дальнейшие действия проводятся по стандартной методике.
Если возникает необходимость проведения процедуры под контролем рентгеноскопии, применяется тот же доступ, а игла должна направляться к левому плечу и переднему краю диафрагмальной стенки правого желудочка. Контроль за правильным расположением иглы в полости перикарда обеспечивается посредством введения рентгеноконтрастного вещества.

В экстренных случаях допускается проведение перикардиоцентеза вслепую. При этом также используется субксифоидальный доступ (прокол иглой в области мечевидного отростка грудины).

После того как выпотная жидкость из перикардиальной полости получена, ее необходимо отправить для лабораторного анализа с целью установления происхождения. В лаборатории проводится ее микробиологическое и цитологическое исследование, а также проводится подсчет клеточных элементов, определяется уровень содержания белка и т. д. В ряде случаев (при подозрении на туберкулез) пациенту проводится туберкулиновая проба.

К числу возможных осложнений перикардиоцентеза относятся:

• перфорация сердца,
• повреждения межреберной артерии,
• пневмоторакс,
• устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия.

Чаще всего осложнения возникают при проведении процедуры под рентгенологическим контролем. Возможная перфорация левого желудочка не вызывает гемиперикарда (кровотечения в полость перикарда), в силу того, что закрывается сама. Риск гемиперикарда существует, когда происходит перфорация правого желудочка, а наибольшую опасность представляет перфорация правого предсердия. В любом случае, при неправильной пункции иглу немедленно извлекают, а пациент остается под постоянным наблюдением (включая контроль за объемом выпота) на протяжении суток. Во избежание повреждения межреберной артерии, следует направлять иглу по верхнему краю ребра.
В целом смертность при перикардиоцентезе существенно ниже, нежели при выполнении хирургического дренирования полости перикарда.