Внутриматочные системы контрацепции

Частота применения

Почему в западных странах внутриматочные системы не используются шире?

Внутриматочные системы (ВМС) очень эффективны и хорошо переносятся. Несмотря на это, в западных странах они применяются не часто. Например, в Австралии по результатам опроса женщин в возрасте 18-49 лет самым широко применяемым методом контрацепции были пероральные контрацептивы (60%) и презервативы (27%); на ВМС и естественные методы пришлось менее чем по 5%.

Есть несколько причин непопулярности ВМС. Во-первых, на счет ВМС есть много заблуждений, самое главное из которых — то, что они вызывают что-то наподобие аборта, а также провоцируют ВЗОМТ и последующее бесплодие. Во-вторых, причиной непопулярности ВМС служат недостаточная осведомленность и практическая подготовка врачей, а также высокая стоимость страхования.

Заблуждение 1: ВМС прерывают беременность

Не только многие пациентки, но и врачи заблуждаются на счет механизма действия ВМС. Распространено заблуждение, что ВМС допускают оплодотворение яйцеклетки, но мешают ее имплантации, что сравнивается с абортом. Между тем четко показано, что это не так. Основной эффект ВМС достигается за счет препятствия на пути сперматозоидов и блокады оплодотворения.

При применении медьсодержащих ВМС в шеечной слизи обнаруживается медь в высоких концентрациях, препятствующих миграции сперматозоидов. Установлено, что в фаллопиевых трубах женщин, применяющих ВМС, обнаруживается существенно меньше сперматозоидов, чем у женщин, не применяющих эти контрацептивы. Кроме того, под действием меди они повреждаются и утрачивают способность к оплодотворению яйцеклетки. При исследовании смывов матки и фаллопиевых труб женщин с установленными ВМС оплодотворенные яйцеклетки никогда не обнаруживаются. В исследовании с участием 30 женщин с установленными ВМС, в котором на протяжении 30 мес. измеряли сывороточный уровень человеческого хорионического гонадотропина, никаких его изменений (в частности, характерного для прерывания беременности повышения этого уровня с последующим резким снижением) не обнаружено.

ВМС с левоноргестрелом, как и другие прогестагеновые контрацептивы, обеспечивают контрацептивный эффект за счет загущения шеечной слизи, делающего ее непроницаемой для сперматозоидов.

Заблуждение 2: ВМС вызывают ВЗОМТ

После того как в 1970-х гг. была выявлена связь ВМС «Dalkon shield» с инфекциями тазовых органов и бесплодием, врачи и женщины стали относиться к этому виду контрацептивов настороженно. Однако эти данные были получены в исследованиях с большими методологическими недостатками. Выбор неподходящей группы сравнения, гипердиагностика сальпингита у женщин с ВМС и неучтенность влияния полового поведения привели к завышению риска.

ВМС не вызывают прерывания беременности и ВЗОМТ.

Организационные вопросы

Более широкому применению ВМС врачами общей практики могут препятствовать организационные вопросы. В частности, имеет значение медицинское страхование, т.к. некоторые страховые компании назначают существенно более высокие страховые платежи, если врач общей практики занимается установкой ВМС.

Установкой ВМС обычно занимаются гинекологи и врачи клиник планирования семьи, поэтому врачи общей практики редко имеют соответствующую подготовку. Не занимаются они также и удалением ВМС и лечением побочных эффектов и осложнений. Все это приводит к тому, что врачи общей практики редко рекомендуют ВМС своим пациенткам. Отсутствие соответствующей подготовки отмечено и у гинекологов и британских врачей общей практики.

Рекомендации по внутриматочным системам

В каких случаях рекомендованы ВМС?

Врачи общей практики обязательно должны упоминать ВМС при консультировании по контрацепции. Женщины должны знать о доступности этого метода и возможности его применения, когда они будут к этому готовы.

Хотя ВМС больше подходят женщинам, у которых уже есть дети, нерожавшим женщинам они не противопоказаны. Однако в западных странах ВМС обычно применяется рожавшими женщинами, которые, как и их мужья, не хотят подвергаться стерилизации.

Рекомендовать ли ВМС нерожавшим женщинам?

До недавних пор ВМС не рекомендовались нерожавшим женщинам, поскольку установить ВМС у них труднее, а риск выпадения ВМС выше. У молодых незамужних женщин применение ВМС также не рекомендовалось, т.к. отсутствие стабильных моногамных отношений повышает риск ИППП и, соответственно, ВЗОМТ и последующего бесплодия. Однако систематизированный обзор показал, что ВМС не повышают риск ВЗОМТ и подверженность ИППП.

В Великобритании как рожавшие, так и нерожавшие женщины старше 20 лет отнесены к категории 1 (не имеют ограничений к применению этой формы контрацепции), а женщины до 20 лет — к категории 2 (польза перевешивает риск).

Какую пользу получит от ВМС?

Сегодня ВМС — экономически самый эффективный способ обратимой контрацепции.

Преимущества ВМС

• Эффективность:
  
  • сопоставимая с эффективностью женской стерилизации;
  • может использоваться как метод экстренной контрацепции, если после незащищенного полового акта прошло не более 5 дней.
• Безопасность:
  
  • смертность 1 :500 000;
  • нет нежелательных системных эффектов.
• Не зависит от полового акта.
• Мотивация требуется только при введении
• ВМС.
• Устройство стоит недорого и легко приобрести.
• Не влияет на объем и состав грудного молока.
• Частота продолжения использования очень высокая.
• Обратимый вид контрацепции.

Появление ЛВ-ВМС (Мирена) расширило группу женщин, которым может быть полезен этот вид контрацепции. Сегодня есть два основных показания к установке ВМС: контрацепция и лечение меноррагий и дисфункциональных маточных кровотечений.

Выбор внутриматочной системы

Что предпочесть: Мирену, Мультилоад или Коппер Т?

С появлением Мирены врачи и пациентки встали перед выбором между ней и негормональными ВМС. Если нет клинических показаний к Мирене (например, меноррагия), то, учитывая меньшую цену и больший срок действия, предпочтение отдается Коппер Т380А. Среди медьсодержащих ВМС Коппер Т380А считается «золотым стандартом». Однако, если пациентка обеспокоена возможными побочными эффектами негормональных ВМС в виде сильных кровотечений или дисменореи, можно выбрать Мирену.

Пациенток следует предупреждать о возможных побочных эффектах. У Мирены это в первую очередь изменение цикличности кровотечений. Сначала они могут стать нерегулярными, через 6 мес. у большинства женщин наступает аменорея.

Мирена (внутриматочный контрацептив, высвобождающий левоноргестрел) — идеальный вид контрацепции для 40-летних женщин, т.к. оказывает благоприятное действие при меноррагии.

Следует ли предпочесть Мирену другим прогестагеновым видам контрацепции?

Все виды прогестагеиовой контрацепции влияют на цикличность кровотечений, а некоторые, как Депо-Провера, подавляют овуляцию. При длительном применении Депо-Провера возникают риски, связанные с гипоэстрогенным состоянием, в частности снижение плотности костей. В отличие от Депо-Провера Мирена действует только локально, не имея существенных системных эффектов. Овуляция сохраняется, несмотря на аменорею, обусловленную истончением эндометрия в условиях локального действия левоноргестрела.

Если пациентка выбирает ВМС, каковы следующие действия?

Важно тщательно собрать медицинский и половой анамнез, чтобы исключить противопоказания к ВМС. Абсолютные противопоказания указаны в блоке 3.10.

Временные абсолютные противопоказания требуют тщательного обследования и лечения, прежде чем применять ВМС. К ним относятся кровотечения из половых путей неясной этиологии, инфицированный аборт, текущие или подозреваемые инфекции тазовых органов, иммунодефицит или трофобластическая болезнь с вовлечением стенки матки.

Осмотр должен включать бимануальное исследование и исследование в зеркалах для исключения аномалий шейки матки и оценки формы, размеров и положения матки (при существенной ретрофлексии матки введение ВМС затруднено).

Постоянные абсолютные противопоказания к применению ВМС

• Значительно измененная форма полости матки.
• Аллергия к компонентам ВМС.
• Болезнь Вильсона (для медьсодержащих ВМС).
• Бактериальный эндокардит или тяжелая инфекция малого таза в анамнезе у женщины с пороком сердца или протезированием клапанов сердца.

Следует взять мазок по Папаниколау, поскольку в случае, если требуется кольпоскопия или лечение лазером, их следует выполнить до установки ВМС (иначе лазер сожжет ее нити).

Вопросы для консультирования по поводу ВМС

• Действие медьсодержащих ВМС обусловлено препятствием оплодотворению, а ВМС с левоноргестрелом препятствуют имплантации.
• Частота беременностей низкая: менее 2% у медьсодержащих ВМС (380 мм²) и менее 1 % у ВМС с левоноргестрелом за 5 лет.
• Срок действия составляет 8 лет у Коппер Т380А и 5 лет у ВМС с левоноргестрелом, после чего требуется установка новой ВМС.
• Перфорация матки случается редко (до 2 случаев на 1000 установок).
• После удаления ВМС фертильность восстанавливается сразу.
• В первые 20 дней после установки ВМС риск тазовых инфекций повышается в 6 раз, а в дальнейшем такой же, как у женщин без ВМС.
• В некоторых случаях кровотечение и боль вынуждают удалить ВМС. Кровотечения разной степени выраженности — частое явление в первые 3-6 мес. после установки медьсодержащих ВМС. Нерегулярные кровотечения и небольшие кровянистые выделения часто наблюдаются в первые пол года. Через 1 год после установки последних обычно наступает олигоменорея или аменорея.
• При применении ВМС с левоноргестрелом из-за системного всасывания прогестагена возможны гормональные побочные эффекты, однако к отказу от ВМС это приводит редко (частота досрочного удаления ВМС с левоноргестрелом примерно такая же, как у медьсодержащих ВМС).
• Процедура установки ВМС может быть болезненной; пациентку также следует предупредить о возможных болях после процедуры и предложить пероральные анальгетики.

Согласно последним рекомендациям, до введения ВМС тест на Chlamydia trachomatis (как минимум) показан только женщинам с повышенным риском ИППП (возраст до 25 лет, либо новый половой партнер, либо более 1 полового партнера за последний год, либо полигамия партнера). Если результат теста до введения ВМС получить нельзя, можно назначить профилактику антибиотиками (хотя бы против С. trachomatis). Согласно тем же рекомендациям, показаний к выявлению и лечению других инфекций нижних половых путей у женщин с отсутствием симптоматики нет.

На случай возможного дискомфорта за день до процедуры можно назначить напроксен.

Введение и удаление ВМС

Как вводится ВМС?

Введение ВМС осуществляется специально обученным врачом. Обычно ВМС вводят в период менструации, когда исключена беременность, а шейка матки более открыта, что упрощает введение ВМС. В другое время цикла врач должен убедиться в отсутствии беременности и применении женщиной контрацепции. Для осмотра шейки матки вводят зеркала. После установки ВМС нити обрезают, оставляя 2-3 см, и удаляют инструменты. Манипуляции с шейкой матки вызывают дискомфорт и боль. Последняя может также появиться после установки ВМС. Существует опасность обморока, поэтому после процедуры женщина должна оставаться в приемной около 30 мин. ВМС можно устанавливать под местной анестезией, однако некоторые находят ее выполнение более болезненным, чем саму установку ВМС.

Какие рекомендации следует дать после установки ВМС?

Пациентку следует предупредить, что в первые дни возможно небольшое кровотечение и боль, пока матка адаптируется к ВМС. Пациентка должна прийти на осмотр через 4-6 нед. За это время наступит менструация, необходимо убедиться, что ВМС на месте. После каждой менструации женщина должна проверять, что нити ВМС на месте. Следует предупредить, что в случае появления длительной или нарастающей боли, выделений с неприятным запахом, выраженных кровотечений или повышения температуры женщина должна незамедлительно прийти на осмотр, т.к. это может быть симптомами эндометрита.

Ежегодный осмотр не обязателен; при появлении каких-либо проблем женщина должна, не откладывая, прийти на осмотр.

Пациентка обратилась через 3 мес. после установки ВМС в клинике планирования семьи. После последней менструации она не может нащупать нити и опасается, что ВМС выпала. Что следует делать?

Если женщина не может нащупать нити, первым делом нужно установить, действительно ли ВМС сместилась, не беременна ли женщина и не повышен ли риск беременности.

Следует предпринять следующие шаги:

• осмотреть шейку матки (видны ли нити ВМС?);
• провести бимануальное исследование на предмет болезненности и исключения беременности;
• если нити не видны, исследовать канал шейки матки с помощью тонкого сосудистого пинцета либо с помощью щеточного инструмента для получения мазка по Папаниколау, который следует повернуть в эндоцервикальном канале и попробовать вытянуть нити;
• если нити не определяются, провести тест на беременность;
• выполнить УЗИ. Если ВМС находится в полости матки, делать ничего не нужно;
• если ВМС в полости матки не видна, провести рентгенографию живота, чтобы либо выявить ее в брюшной или тазовой полости, либо подтвердить изгнание ВМС.

В мазках женщин с ВМС иногда обнаруживаются актиномицеты. Насколько это опасно?

В норме Actinomyces israeli обнаруживается в бактериальной флоре кишечника, а в половых органах выявляется только в присутствии инородного тела. Распространенность Actinomyces у женщин с ВМС прямо пропорциональна длительности применения ВМС. Через 1 год применения ВМС Actinomyces обнаруживаются примерно у 1 % женщин, а через 3 и 5 лет — у 8-10 и 20% женщин соответственно.

В редких случаях Actinomyces вызывают инфекции тазовых органов, последствия чего могут быть серьезными. При наличии симптомов тазовой инфекции ВМС лучше удалить, сделать посев (посев на Actinomyces запрашивается отдельно и обычно занимает 2 нед.), а женщине назначить пенициллин.

Если симптомов нет, ВМС можно оставить, взять мазки из канала шейки матки, предупредить пациентку о рисках и необходимости незамедлительно прийти на осмотр в случае появления симптомов инфекции. Ранее рекомендовали удалить ВМС, провести лечение и по его окончании установить новую (или установить новую сразу, без лечения), однако частота повторных инфекций при таком порядке действий была высокой.

Как удалить ВМС?

ВМС удаляют во время менструации или сразу после нее. При смотре в зеркалах находят нити ВМС, захватывают их мягким зажимом и аккуратно вытягивают, предварительно предупредив пациентку, что она может почувствовать дискомфорт в момент ее выхода или через несколько минут. Удаление ВМС во многом напоминает подтягивание пуповины для извлечения плаценты, при котором требуется определенное давление. В первые дни возможно кровотечение, фертильность восстанавливается сразу.

Какие еще ВМС доступны или ожидаются в скором будущем?

Гибкие ВМС (ФлексиГард, КуФикс или Гинефикс) содержат одну монофиламентную полипропиленовую нить с узлами на обоих концах. На нить нанизаны 6 медных бусин. Верхний узел вводится в миометрий на глубину 9-10 мм, остальная нить свободно располагается в полости матки. Эта ВМС больше подходит нерожавшим женщинам и женщинам с маленькой полостью матки.

Ключевые моменты

• ВМС — самый дешевый и эффективный вид обратимой контрацепции.
• Риск ВЗОМТ ограничен первыми 20 днями после установки ВМС.
• Появление ВМС с левоноргестрелом (Мирена) расширило показания к применению ВМС.
• Мирена может применяться, в частности, у женщин, нуждающихся в лечении меноррагии и дисменореи, в защите эндометрия при заместительной терапии эстрогенами и, возможно, при эндометриозе.
• В то время как Депо-Провера вызывает ановуляцию, Мирена почти не оказывает системного действия.
• Нерожавшим женщинам не следует отказывать в установке ВМС.