Узлы в молочной железе: что это такое, лечение, причины, последствия, симптомы, признаки

Это нормальная ткань молочной железы или мне следует о чем-то беспокоиться?

Иногда врачу общей практики тяжело понять, где нормальная ткань, а где патологически измененная, требующая дополнительного внимания. Это особенно характерно для женщин в пременопаузе, у которых нормальная железистая ткань на ощупь имеет выраженную узловатую структуру, особенно в правом верхнем квадранте молочной железы. Вот некоторые отличительные черты, о которых следует помнить.

• В отличие от патологических образований узловатость нормальной ткани увеличивается и уменьшается в течение менструального цикла.
• Патологические образования могут иметь четкие или размытые границы, но они отличаются по структуре от:
• окружающих тканей молочной железы;
• соответствующей области во второй молочной железе.

Каков дифференциальный диагноз узла в молочной железе?

Дифференциальный диагноз доминантного узла в молочной железе включает клинически определяемую кисту больших размеров, фиброаденому, участки фиброзно-кистозного перерождения, жировой некроз и рак.

Чем чаще всего представлен данный узел?

Осматривая различных женщин с одним и тем же симптомом (узел в молочной железе), врач общей практики должен помнить, что частота разных причин этого состояния меняется в зависимости от возраста. У женщин 20-30 лет наиболее вероятна фиброаденома. Пик частоты кист молочных желез приходится на 50 лет. Риск РМЖ начинает постепенно нарастать перед менопаузой, а затем резко увеличивается, особенно у пациенток старше 60 лет.

Помимо этого, важно помнить о различной частоте начальных симптомов РМЖ.

У 76% женщин, страдающих РМЖ, первым его проявлением служит узел в молочной железе.

На что следует обращать внимание при сборе анамнеза?

Врач должен обратить внимание на следующие факторы:

• место, где прощупывается узел (постоянное или меняется?);
• длительность его существования;
• изменения с момента, когда узел был впервые обнаружен;
• связь с менструальным циклом;
• связь с приемом гормональных препаратов;
• сопутствующие симптомы.

В правильно собранный анамнез входит следующая информация:

• факторы риска РМЖ (см. далее);
• препараты, принимаемые в настоящее время, недавние изменения в режиме или схемах приема (особенно это касается гормонов);
• гормональный статус, менструальный анамнез;
• число беременностей и родов, возраст первой доношенной беременности;
• случаи рака молочных желез или яичников в семье;
• результат последних лучевых исследований.

Как следует проводить тщательное клиническое исследование молочных желез?

Исследование поводится после того, как молочные железы обнажены, при хорошем освещении в трех положениях:

1. руки приведены к туловищу;
2. руки подняты над головой;
3. при сокращенных грудных мышцах: для этого руки упираются в бедра и отводятся вперед.

В ходе исследования врач общей практики должен обращать внимание на следующие признаки.

• Контуры молочных желез, в том числе:
  
  • такие изменения кожи, как эритема, вдавление, сморщивание, «апельсиновая корка»;
  • видимые узлы.
• Соски, в том числе:
  
  • разная высота;
  • втягивание;
  • эритема, экзема, узелки или язвы.

Пальпация проводится в положении пациентки лежа на спине; вторая рука заведена за голову. Подушечками пальцев ощупываются все квадранты молочных желез, подмышечная ямка, область вокруг соска и за ним. Если молочные железы большого размера, для лучшего ощупывания наружных квадрантов можно подложить подушку под плечо или придерживать грудь свободной рукой.

После того как обе молочные железы исследованы, пациентка должна присесть или встать, чтобы врач ощупал лимфоузлы в над- и подключичных ямках.

В карте врач общей практики должен детально описать все объемные образования в молочных железах, в том числе указать их размер, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, фиксацию к окружающим структурам и точное расположение.

Что является наиболее важным при обследовании женщины с узлом в молочной железе?

Если в железе был обнаружен узел, следует определить, насколько велика вероятность рака. Это можно сделать при помощи тройного теста. Тройной тест является положительным в 99,6 % случаев РМЖ. Отрицательный результат всех составляющих теста с высокой вероятностью свидетельствует о низкой вероятности рака (< 1%).

Вероятность рака определяется при помощи тройного теста, в который входят клиническое исследование молочных желез, маммография и тонкоигольная аспирационная биопсия.

Недостатком тройного теста служит различающаяся чувствительность и специфичность различных его компонентов. К примеру, клиническое исследование, которое проводится опытным врачом, может оказаться более чувствительным. Маммография менее эффективна у молодых женщин, у которых УЗИ более чувствительно и имеет меньше ложноположительных результатов.

Когда следует назначать УЗИ, а когда — маммографию?

В возрасте до 25 лет, при беременности и кормлении грудью лучевые исследования рекомендуется начинать с УЗИ. Маммография назначается только в том случае, если результаты УЗИ заставляют заподозрить злокачественное новообразование.

У женщин 25-35 лет УЗИ также служит предпочтительным методом визуализации, однако у женщин в возрасте ближе к верхней границе указанного диапазона допустима маммография. Как дополнение к УЗИ следует использовать маммографию, если:

• данные УЗИ сомнительны или указывают на наличие злокачественного процесса;
• данные УЗИ непоказательны;
• данные УЗИ не согласуются с клинической картиной;
• имеется отягощенный семейный анамнез в отношении РМЖ.

У женщин старше 35 лет предпочтительным методом визуализации служит маммография. УЗИ можно использовать, если узел напоминает простую кисту, а данные маммографии не согласуются с клинической картиной. Женщину из данной возрастной группы врач общей практики может направить на маммографию, как в сочетании с УЗИ, так и без.

При записи на маммографию должен ли я еще что-либо сделать?

Важно в направлении указать, что это не скрининговая, а диагностическая маммография. Обычное скрининговое исследование включает две стандартные проекции молочной железы (краниокаудальная и срединно-боковая косая), которые в данном случае не подходят. Рентгенологу следует сообщить о расположении подозрительного участка, чтобы он пометил его рентгеноконтрастной меткой. Благодаря этому любая аномалия, выявленная на маммографии, будет сопоставима с клинической картиной. Можно будет сделать дополнительные снимки для наилучшей визуализации очага.

Что должен сделать врач общей практики, если он обнаружил образование, очень напоминающее кисту молочной железы?

Если при УЗИ и маммографии была выявлена простая киста, следует провести аспирацию ее содержимого при помощи тонкой иглы. Рутинное цитологическое исследование содержимого кисты не показано при условии, что внешне оно нормальное (от соломенно-желтого до темно-зеленого цвета) и узел больше не пальпируется. Это связано с тем, что в таких случаях риск рака низкий, а в содержимом кисты при цитологии нередко обнаруживают атипичные клетки. Это может спровоцировать клиническую дилемму, когда киста после аспирации исчезла, маммография в норме, а по результатам цитологии необходима биопсия.

Кисты молочных желез нужно лечить путем аспирации содержимого. Если в жидкости, полученной из кисты, содержится кровь или после аспирации остался узел, требуется биопсия.

Женщине следует порекомендовать прийти на повторный осмотр, чтобы проверить, не наполнилась ли киста вновь. Если киста постоянно наполняется, следует направить пациентку к хирургу. В одном наблюдательном исследовании из 389 женщин, которым была проведена аспирация кисты, у 44 возник рецидив, а у 20 в месте аспирации сохранился солидный узел. После биопсии солидного узла у 2 из 20 пациенток диагностирован рак. Если при пункции получена кровянистая жидкость, а на месте того, что при визуализации казалось простой кистой, остался узел, аспират следует направить на цитологическое исследование, а пациентку — на консультацию к хирургу.

Какова тактика, если при маммографии обнаружены кисты, которые не пальпируются?

Если при УЗИ было подтверждено, что кисты простые, никакого лечения не требуется.

Что такое фиброаденома?

Фиброаденомы раньше считались доброкачественными опухолями молочных желез. Сейчас они рассматриваются как нарушение развития молочных желез, гистологически напоминающее гиперплазированную дольку. В английском языке эта опухоль получила название breastmouse (буквально «грудная мышь») из-за своей чрезвычайной подвижности.

Фиброаденомы встречаются достаточно часто, они составляют 12% от всех пальпируемых образований молочных желез, 60% фиброаденом обнаруживается у женщин моложе 20 лет.

Если ли какая-либо связь между фиброаденомами и РМЖ?

В целом считается, что фиброаденома не связана с повышенным риском РМЖ.

Каковы фиброаденомы на ощупь?

Фиброаденомы представляют собой отдельные узлы овальной формы, упругие, эластичные, гладкие и очень подвижные. По размеру они могут быть от очень маленьких до 5 см и более. Узлы обычно расположены в верхнем наружном квадранте.

Несмотря на то что фиброаденомы часто отличаются очень характерными свойствами, правильный диагноз устанавливается только в 1/2—2/3 случаев. Следовательно, клинического диагноза недостаточно для того, чтобы исключить рак, даже у молодых женщин.

Каково лечение фиброаденом?

Если в ходе тройного теста рак был исключен, выбор заключается между консервативным лечением и хирургическим иссечением. Если выбор пал на консервативное лечение, следует рассказать пациентке об ограничениях тройного теста (может быть пропущен приблизительно 1 % случаев рака), организовать регулярное наблюдение и проводить контрольное УЗИ каждые 6-12 мес. и при наличии любых изменений повторять тройной тест.

Когда следует направить пациентку к хирургу?

Направлять следует к хирургу, специализирующемуся на заболеваниях молочных желез.

Показания к консультации хирурга по поводу изменений в молочных желез

Пациентку следует направить к хирургу, если:

• любой из компонентов тройного теста положительный, а именно:
  
  • при клиническом исследовании выявлены сомнительные или явные признаки злокачественного процесса;
  • данные визуализации сомнительны, подозрительны или явно указывают на злокачественный процесс;
  • результаты исследования материала, полученного в ходе тонкоигольной или пункционной биопсии, сомнительные, подозрительные или явно
    указывают на злокачественный процесс;
• после аспирации киста не исчезла, остался солидный узел или получена кровянистая (не травматическая) жидкость;
• имеются самопроизвольные выделения с одной стороны из одного протока, особенно у женщин старше 60 лет; результаты любого исследования противоречат другим и требуется дополнительное обследование.

Ключевые моменты

• Патологические объемные образования не изменяются во время менструального цикла и отличаются по структуре от окружающих тканей и соответствующей области во второй молочной железе.
• Вероятность того, что узел в молочной железе — злокачественный, лучше всего определяется в ходе тройного теста: клинического исследования, маммографии и тонкоигольной аспирационной биопсии.
• У молодых женщин маммография менее информативна, чем УЗИ, которое имеет меньше ложноположительных результатов и более чувствительно.
• Простые кисты молочных желез лечатся путем аспирации с последующим наблюдением.
• Фиброаденомы чаще встречаются в молодом возрасте и не сопровождаются увеличением риска РМЖ.