Кандидоз влагалища у женщин: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

Эти гормоны активизируют синтез гликогена, который затем расщепляется ферментами и бактериями влагалища. В такой среде преобладают лактобациллы. Они снижают рН влагалища, продуцируя молочную кислоту и перекись водорода, и подавляют рост многих микроорганизмов.

Влагалище колонизировано различными аэробными и анаэробными бактериями. В основном это лактобациллы, дифтероиды, стрептококки и стафилококки. Важно помнить, что Candida albicans присутствует во влагалище примерно у 20 % здоровых женщин, не имеющих симптомов кандидоза.

Что такое кандидоз?

Кандидоз (кандидозный вульвовагинит) — это инфекция, вызванная грибами рода Candida. В 90 % случаев возбудителем является Candida albicans, в 5 % — С. glabrata. Реже инфекцию вызывают С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. kefyr, С. guilliennondii или Saccharomyces cerevisiae. Все эти организмы относятся к дрожжам — микроскопическим одноклеточным грибам, которые размножаются почкованием.

Причины кандидоза влагалища у женщин

Обычно инфекции возникают при изменениях внутренней экосистемы влагалища, когда один или несколько микроорганизмов начинают преобладать над другими.

Несмотря на то что кандндоз — одна из самых распространенных гинекологических проблем, этиология и эпидемиология этого заболевания понятны не до конца. Появление кандидоза связывают с различными факторами: недавнее применение антибиотиков или оральных контрацептивов, колонизация желудочно-кишечного тракта соответствующими микроорганизмами, наличие сахарного диабета, определенная одежда и привычки личной гигиены, половой путь передачи микроорганизма, некоторые иммунологические нарушения. Тем не менее данные, подтверждающие роль каждого из перечисленных факторов, противоречивы, и на сегодня ни один из них не служит предиктором инфекции.

Кандидозный вульвовагинит — эпидемиологические закономерности

Симптомы и признаки кандидоза влагалища у женщин

Классический симптом кандидоза — зуд в области вульвы и влагалища. Кроме того, кандидоз может сопровождаться белыми творожистыми выделениями, которые не имеют запаха, в отличие от выделений при других формах вагинита. Однако ни один из симптомов или симптомокомплексов не патогномоничен для кандидоза — другие болезни могут проявлять себя сходным образом. При осмотре иногда наблюдается эритема вульвы и трещины, а также характерные выделения.

Диагностика кандидоза влагалища у женщин

Нужно ли при характерных симптомах подтверждать диагноз кандидоза микробиологически?

Есть несколько способов подтвердить диагноз кандидозного вульвовагинита. Возбудитель инфекции можно обнаружить в мазках, взятых с переднего свода или боковой стенки влагалища. Это исследование не требуется проводить рутинно. Однако оно необходимо в тех случаях, когда симптомы отсутствуют, а микроскопия и определение рН неинформативны; лечение постоянно оказывается неэффективным; есть подозрение, что возбудитель не относится к С. albicans.

Более простой вариант — воспользоваться лакмусовой бумажкой. При кандидозе рН влагалища в норме (4,0-4,5, т.е. среда слабокислая). Если рН влагалища 5,0 или выше, следует предположить другой диагноз, например бактериальный вагиноз или трихомониаз.

Если у вас в кабинете есть микроскоп, то в половине случаев можно выявить гифы или псевдогифы грибов (материал помещают в физиологический раствор). Однако микроскопия информативна не всегда. Штаммы, не относящиеся к виду С. albicans, распознать сложнее.

Какова дифференциальная диагностика кандидоза?

Проводя дифференциальную диагностику при кандидозе, помните о других состояниях, которые сопровождаются двумя классическими симптомами: зудом и выделениями. Вирус простого герпеса, контактный дерматит, псориаз, склероатрофический лишай или аллергические реакции могут вызвать сильный зуд вульвы, тогда как трихомониаз, бактериальный вагиноз и реже хламидиоз в цервикальном канале или гонорея обычно сопровождаются выделениями (при хламидиозе и гонорее выделения образуются в шейке матки, однако в ряде случаев они обнаруживаются у входа во влагалище и расцениваются как вагинальные). Полезно запомнить, что наиболее распространенным из них является бактериальный вагиноз. Второй и третий по частоте — кандидоз и трихомониаз соответственно.

Сравнение наиболее распространенных вагинальных инфекций

Лечение кандидоза влагалища у женщин

Для лечения острого кандидоза есть много препаратов. Как выбрать лучший?

Не только женщины, но и врачи иногда теряются от столь обширного ассортимента препаратов, предназначенных для лечения кандидоза. Важно, что ни один из них не относится к фунгицидным. Эти препараты снижают число Candida spp. до неопределяемых значений, но не приводят к полной эрадикации микроорганизмов. Азолы (клотримазол, эконазол или миконазол в лекарственных формах для перорального и наружного применения) приводят к клиническому и микологическому излечению у небеременных в 80-95% случаев острого кандидоза. Для нистатина, более старого препарата, частота излечения при этих же условиях составляет 70-90 %.

Считается, что тип препарата не влияет на исход лечения и определяется в основном предпочтениями пациентки.

Для лечения кандидоза женщины могут выбрать препараты как для наружного, так и перорального применения. Кремы эффективны и быстрее облегчают симптомы. Пер-оральные азолы, такие как флуконазол или итраконазол, принимаются 1 день. По эффективности они не уступают препаратам для местного применения, однако стоят дороже. Кроме того, пероральные формы препаратов обычно начинают действовать не сразу, а через 12-24ч. У 10% пациенток они вызывают системные побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, головную боль и сыпь. Однако эти побочные реакции обычно легкие и кратковременные. Кетоконазол для перорального применения показан лишь в том случае, когда другие препараты неэффективны. При поверхностных грибковых инфекциях его не следует назначать из-за риска гепатотоксичности.

Кремы для лечения кандидозного вульвовагинита эффективны и быстрее облегчают симптомы, чем пероральные препараты, —более дорогостоящие и имеющие больше побочных эффектов.

Важно помнить, что противогрибковые препараты, особенно при повторном применении, могут вызвать местные побочные реакции: жжение, зуд, болезненность, эритему и отечность. Поэтому при очень сильном воспалении вульвы предпочтительны пероральные формы лекарственных препаратов. Другая причина назначить пероральную терапию — дискомфорт при использовании колец или вагинальных аппликаторов.

Рутинное применение кортикостероидов не рекомендуется. При тяжелых формах инфекции низкоактивные кортикостероиды для местного применения помогают быстро снять воспаление и жжение, однако более высокие дозы кортикостероидов часто усиливают неприятные ощущения.

Какова оптимальная длительность лечения?

Азолы для местного и перорального применения эффективны в форме коротких курсов. «Коротким курсом» называют однократный прием, курс длительностью 3, иногда 5-7 дней. Чем меньше продолжительность лечения, тем выше дозы препаратов (при том что общая доза препарата важнее, чем длительность терапии, особенно при неосложненных инфекциях).

Какие еще рекомендации следует дать пациенткам, начинающим лечение?

Не следует прерывать прием оральных контрацептивов, однако от половых контактов рекомендуется воздержаться до полного исчезновения симптомов (хотя бы ради собственного комфорта). Пациенток, которые используют презервативы и диафрагмы, необходимо предупредить, что противогрибковые препараты могут нарушить их целостность и сделать эти средства контрацепции ненадежными.

Также необходимо избегать дополнительного раздражения вульвы. Поэтому рекомендуется носить хлопковое, а не синтетическое нижнее белье, использовать для интимной гигиены теплую воду вместо мыла, не спринцеваться и не пользоваться вагинальными дезодорантами, избегать ароматизированных ежедневных прокладок.

На сегодняшний день нет данных, подтверждающих необходимость лечения партнера.

Многие противогрибковые препараты отпускаются без рецепта. Что лучше: купить один из таких препаратов или обратиться к врачу общей практики?

Большинство безрецептурных азолов для местного применения удобны для пациенток и экономически выгодны для системы здравоохранения. Однако ситуация с такими препаратами неоднозначна. Во-первых, женщина может ошибиться в диагнозе (особенно если речь идет о первом эпизоде кандидоза). Во-вторых, в ряде случаев при многократном или длительном применении азолы раздражают вульву, вызывая вторичный дерматит. Поэтому, если после стандартного лечения симптомы не исчезают, важно рекомендовать женщине обратиться к семейному врачу, чтобы поставить правильный диагноз.

Что можно сказать о «естественных» методах лечения, таких как йогурт?

Йогурты, содержащие лактобациллы, применяют для лечения и профилактики кандидоза перорально или вагинально. Однако однозначных данных об эффективности этого метода на сегодня нет. В рандомизированных клинических исследованиях не удалось подтвердить эффективность перорального или вагинального применения лактобацилл для профилактики вульвовагинита после назначения антибиотиков.

Применение пробиотиков (живых йогуртов) для лечения кандидозного вульвовагинита или бактериального вагиноза возможно, однако их эффективность не доказана.

Причины, по которым лечение изолированного эпизода кандидоза может быть неэффективным

• Соблюдала ли пациентка рекомендации по приему лекарственных препаратов?
• Кандидоз вызван микроорганизмами, не относящимися к Candida albicans, например Candida glabrata, которые более устойчивы к азолам? Подтвердите диагноз с помощью посева содержимого из влагалища. При неудаче терапии азолами эффективным может быть нистатин.
• У 10% женщин, страдающих кандидозом, этиология заболевания смешанная — грибково-бактериальная. В этом случае необходимо лечение, направленное против обеих инфекций.
• Исключить скрытые причины неэффективности лечения: длительное использование антибиотиков, сахарный диабет, иммунодефицит или прием кортикостероидов.

Что предпринять, если лечение изолированного эпизода кандидоза оказалось безуспешным?

В первую очередь убедитесь, что женщина выполняла рекомендации по приему лекарственных препаратов (это следует делать при каждом случае неудачного лечения). В том случае, когда ни один из перечисленных факторов не выявлен, можно попробовать увеличить курс лечения (например, 7 дней вместо исходных 1-3 или 14 вместо исходных 7). Другой вариант — совместное использование препаратов для перорального и местного применения.

Какой подход используется при рецидивирующем кандидозе (более 4 эпизодов в год)?

В этих случаях необходимо убедиться, что диагноз кандидоза верен. Поэтому при каждом эпизоде вульвовагинита следует брать влагалищные мазки для микроскопического исследования и посева. Кроме того, каждый раз необходимо исключать контактный дерматит, гиперчувствительность и аллергические реакции. Следует обследовать пациентку на наличие сахарного диабета и иммунодефицита, а также выяснить, какие еще препараты она принимает (кортикостероиды; частое использование антибиотиков).

Рецидивирующий кандидоз может стать серьезной проблемой и привести к отчаянию не только женщину, но и врача. Один из возможных подходов — использовать двухфазную терапию. В фазу индукции необходимо снизить содержание Candida spp. и облегчить симптомы. В поддерживающую фазу проводится профилактика рецидива.

Хотя оптимальная длительность фазы индукции пока не определена, считается, что рецидивирующие инфекции хуже отвечают на короткие курсы противогрибковых средств (например, однократный прием флуконазола или 7 дней использования его формы для местного применения). Поэтому рекомендуется, чтобы индукционная терапия пероральными формами препаратов длилась не менее 1 нед., формами для местного применения — 1-2 нед.

Поддерживающая фаза обычно длится 6 мес., и для нее можно рекомендовать множество различных режимов. Наиболее часто в литературе упоминаются следующие: флуконазол для перорального применения 100 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес. или клотримазол для местного применения (в форме кольца) 500 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес.

К сожалению, отмена терапии приводит к рецидиву минимум у 50 % пациенток. В нескольких процентах случаев поддерживающую терапию азолами женщины вынуждены применять годами.

Если женщина использует КОК, некоторые авторы советуют перейти на препараты с меньшим содержанием эстрогенов. Женщинам, которые не применяют КОК, но регулярно испытывают обострение кандидоза за неделю до менструации, можно рекомендовать ежемесячно в период предполагаемого обострения принимать флуконазол перорально.

Другой, более новый способ лечения рецидивирующего или персистирующе-го кандидоза — Депо-Провера. Механизм действия этого препарата основан на снижении уровня эстрадиола в крови.

Каковы особенности лечения кандидоза у беременных и кормящих?

Кандидозный вульвовагинит во время беременности не оказывает отрицательного влияния на плод, однако длительный и рецидивирующий кандидоз может доставлять значительный дискомфорт матери. Бессимптомная колонизация влагалища Candida spp. во время беременности встречается чаще (30-40%). Кандидоз с клиническими проявлениями тоже более распространен.

Во время беременности можно без какого-либо риска использовать азолы для местного применения, например, клотримазол безопасен и эффективен. Можно также назначить миконазол и эконазол, поскольку их системная абсорбция достаточно мала. При вагинальном кандидозе с клиническими проявлениями у беременных имидазол для местного применения эффективнее нистатина. Продолжительность лечения может достигать 7 дней (вне беременности чаще назначают более короткие курсы).

Пероральная терапия во время беременности не рекомендована. Согласно имеющимся данным, флуконазол не оказывает значимого тератогенного эффекта. Однако пока этих данных слишком мало, чтобы делать достоверные выводы.

Ключевые моменты

• Основные симптомы кандидоза — зуд и выделения из влагалища.
• В 90% случаев возбудителем инфекции является Candida albicans, в 5 % — С. glabrata.
• Инфекции, вызванные С. glabrata, часто устойчивы к терапии азолами.
• При рецидивирующем кандидозе необходимо провести физикальное исследование и посев мазков, а также исключить сопутствующие заболевания.
• Партнеры мужского пола, не имеющие симптомов, не нуждаются в обследовании, взятии мазков (с последующим посевом) и лечении.
• Степень колонизации кишечника не связана с профилактикой рецидивов кандидоза.