Женское бесплодие: что это такое, лечение, причины, диагностика, виды, симптомы

У врачей иногда складывается впечатление, что их пациентки делятся на две категории: те, которые не хотят беременеть, но делают это, и те, которые хотят ребенка, но не могут забеременеть. Однако важно иметь правильные представления об уровнях фертильности. Наиболее высокий уровень фертильности человека не превышает 33%.

Складывается впечатление, что за последние несколько десятилетий уровень бесплодия вырос. Причиной этого может быть следующее:

• сознательное откладывание деторождения выявило снижение фертильности, связанное с возрастом;
• использование КОК скрывает тот факт, что многие женщины страдают олигоменореей или аменореей;
• большое количество половых партнеров ведет к росту ВЗОМТ;
• пары знают о существовании репродуктивных технологий для оказания им помощи и откладывают беременность.

Каковы самые частые причины женского бесплодия?

Есть несколько обязательных условий для наступления беременности:

• при половом акте сперма должна попасть во влагалище;
• должна наступить овуляция с высвобождением яйцеклетки, способной к оплодотворению;
• сперматозоиды должны быть способны оплодотворить яйцеклетку;
• маточные трубы должны быть проходимы и нормально функционировать.

Причины бесплодия и их приблизительная частота

* Общая сумма превышает 100 %, т.к. у 15 % пар имеется больше одной причины бесплодия.

Патология спермы — самая частая причина бесплодия, составляющая около 30% всех случаев. Проблема часто заключается в нарушении подвижности сперматозоидов, их морфологии и способности проникать через шеечную слизь. Полное отсутствие сперматозоидов (азооспермия) встречается редко.

Еще одна распространенная проблема связана с нарушением овуляции у женщин, страдающих аменореей или олигоменореей. Причиной олигоменореи часто бывает СПКЯ. Нарушение проходимости маточных труб чаще всего обусловлено перенесенным хламидиозом, который был/не был обнаружен ранее.

Женщинам, которые не могут забеременеть, следует посоветовать отказаться от курения. Мужчинам следует бросить курение, чтобы исключить один из факторов, способных повлиять на фертильность.

Другими факторами, которые могут сыграть значительную роль в снижении репродуктивной функции пары, служат:

• снижение фертильности с возрастом;
• избыточная или недостаточная масса тела;
• курение.

Чем длительнее нарушения репродуктивной функции, тем меньше вероятность зачатия, особенно если данный период больше 3 лет. Равно как и доношенная беременность в прошлом повышает шансы на зачатие. В 25% случаев причины бесплодия выяснить не удается.

Диагностика женского бесплодия

Когда врач должен начать обследование пары с жалобами на бесплодие?

Важно знать, что с приходом к врачу с жалобами на нарушения репродуктивной функции пара оказывается в ситуации, из которой сложно выйти. Им приходится признать факт, что как мужчина, так и женщина могут быть бесплодны, или причины их бесплодия не установлены. Они могут чувствовать вину или винить в неудачах партнера. Сексуальные отношения становятся напряженными из-за необходимости половых сношений «в нужное время»; женщины строят свои надежды на зачатие, часто разочаровываются, обнаружив, что снова началась менструация. Часто они описывают свое состояние как «эмоциональный стресс». Исходя из этого, некоторые специалисты рекомендуют молодым парам откладывать медицинское вмешательство на как можно более долгий срок.

В парах постарше, регулярно имеющих незащищенный половой акт, у 94% 35-летних фертильных женщин и 77 % 38-летних беременность наступает после 3 лет попыток, что демонстрирует снижение женской фертильности с возрастом (влияние возраста на мужскую фертильность является менее ясным). В связи с этим обследование, согласно клиническим рекомендациям, рекомендуется проводить в более ранний период. Так, у женщин после 35 лет частота успешных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) существенно снижается.

Врачам следует иметь в виду, что многие пациентки сталкиваются с трудностями при попытке забеременеть, не получая никакой помощи в консультировании по вопросам беременности. Поэтому важно, чтобы врач обсудил с пациенткой перечень рекомендуемых мероприятий по планированию беременности и убедился, что женщина обладает соответствующим знанием, чтобы определить время, на которое приходится пик фертильности, имеет иммунитет против краснухи и ветряной оспы и принимает необходимую дозу фолиевой кислоты.

Если пара обеспокоена насчет своей способности к зачатию, врач должен организовать соответствующие мероприятия, способствующие наступлению беременности.

Существуют ли тесты, которые пациенты могут использовать дома?

Исследования на дому могут быть полезны в нескольких случаях. Во-первых, такие тесты рекомендуется проводить парам перед их попыткой забеременеть в течение года, а также тем, кому не показано немедленное обследование. Во-вторых, тесты на дому подходят для тех, кто проходит обследование в клинике и кто заинтересован во всем процессе подготовки к беременности и, в частности, сборе информации о собственном цикле. Использования таких тестов в течение 3 месяцев, как правило, достаточно для того, чтобы собрать максимально необходимое количество информации. Не следует применять эти тесты в течение более длительного времени, т.к. это может привести к стрессовым состояниям. Существует два доступных метода для женщин, которые озабочены своей фертильностью, — это тесты для измерения базальной температуры тела и определения овуляции.

1. Ведение графика базальной температуры тела. Пациенты могут приобрести термометр для измерения базальной температуры, в котором шкала температур отображена более подробно, чем на обычном бытовом термометре. Женщина должна измерять температуру каждое утро до вставания с постели, отмечать показания на миллиметровке. Температура падает во время менструации, затем повышается на 0,3 °С через 2 дня после того, как уровень ЛГ достигнет пика. Обычно высвобождение яйцеклетки происходит за день до первого повышения температуры. Температура остается повышенной 13-14 дней, затем снова падает с началом менструации. Повышенная температура, сохраняющаяся более 16 дней, предполагает наступление беременности. Интересно отметить, что в британских рекомендациях говорится, что «использование графиков базальной температуры для подтверждения овуляции ненадежно, что соответствует уровню доказательности В.
2. Наборы для определения овуляции. Некоторые тесты, такие как Persona, определяют уровень ЛГ в моче, который кратковременно повышается перед началом овуляции — на это указывает изменение цвета на полоске-индикаторе. Тест-набор используется каждое утро до тех пор, пока полоска не поменяет цвет перед выходом яйцеклетки. Для того чтобы зачатие произошло, половой акт следует совершать в тот же день, на следующий или два дня подряд. Другие наборы, такие как Maybe Baby, основаны на анализе слюны и ожидании появления симптома «папоротника», означающего повышение уровня эстрогенов во время овуляции.

Какие особенности анамнеза имеют значение при обследовании бесплодной пары?

Даже если только один из партнеров выражает обеспокоенность в связи с отсутствием у пары способности к зачатию, на консультацию к врачу должны приходить оба. Наблюдение обоих партнеров способствует большей открытости. Часто, однако, к врачу первой обращается женщина. Ее партнер, возможно, не привык к посещению врачей либо напуган или смущен предстоящими вопросами относительно его фертильности, прохождением обследования и, возможно, необходимостью взятия у него образца спермы.

Особенности анамнеза у женщин с нарушениями репродуктивной функции

• Возраст.
• Длительность бесплодия (на протяжении какого времени пара имела незащищенные половые акты?).
• Регулярность менструаций и наличие предменструальных симптомов.
• Оценка предовуляторных изменений цервикальной слизи.
• Частота и сроки половых актов, наличие каких-либо сексуальных проблем.
• Гинекологические проблемы, такие как меноррагия, дисменорея, диспареуния, межменструальные или посткоитальные кровотечения.
• Гирсутизм.
• Галакторея.
• Текущие заболевания, в частности любые системные заболевания, такие как сахарный диабет или болезни щитовидной железы.
• Перенесенные заболевания или операции, в частности состояния, которые могли вызвать спайки или непроходимость маточных труб (например, ИППП, ВЗОМТ, болезнь Крона, эндометриоз, кисты яичников, аппендэктомия).
• Акушерский и гинекологический анамнез, включая менархе, применяемые ранее методы контрацепции, беременности и их исходы, характер мазков с шеики матки на онкоцитологию, конизация шейки матки в анамнезе.
• Медикаментозное лечение (как рецептурные, так безрецептурные препараты).
• Курение, алкоголь и кофеин.
• Питание, недавние потеря или увеличение массы тела.

Особенности анамнеза мужчин с жалобами на бесплодие

• Нарушения эрекции или эякуляции.
• Диагноз крипторхизма в анамнезе.
• Перенесенные заболевания, особенно эпидемический паротит и ИППП.
• Перенесенные операции, особенно ушивание грыж и орхипексия.
• Профессиональные вредности, в частности работа в условиях повышенных температур и воздействие токсинов, таких как разбавители для производства целлюлозы.
• Текущие заболевания.
• Предписанные лекарства, в частности нарушающие мужскую фертильность, такие как сульфасалазин, циметидин, нитрофуранто-ин в высоких дозах и цитостатики.
• Злоупотребление препаратами (например, анаболики, стероиды).
• Курение, употребление алкоголя и кофеина.
• Предыдущее отцовство.

Важно убедиться в отсутствии вопросов, относящихся к половому акту, о которых партнеры стесняются спросить. Могут быть заданы следующие прямые вопросы:

• (Мужчине) «Есть ли какие-либо трудности с эрекцией и ее поддержанием для совершения полноценного акта?»
• (Женщине) «Есть ли трудности с проникновением полового члена во влагалище, например боль или дискомфорт?»
• (Мужчине) «Вы обычно достигаете оргазма и эякуляции во время полового акта?»

Какое обследование должно проводиться?

Цель обследования женщины состоит в поиске признаков возможных эндокринных расстройств, которые приводят к нарушению процесса овуляции, таких как СПКЯ. В связи с этим следует определить индекс массы тела, убедиться в наличии/ отсутствии галактореи и признаков избытка андрогенов, таких как акне и волосы на лице. Гинекологический осмотр должен быть направлен на поиск структурных нарушений и признаков инфекции малого таза или эндометриоза, таких как очаговая болезненность при пальпации.

Обследование мужчины сосредоточено на оценке половых органов, размеров яичек и наличия варикоцеле. Варикоцеле встречается у 15 % мужского населения и примерно у 40% бесплодных мужчин.

В каком порядке должны проводиться исследования?

Как и во всех алгоритмах обследования, в первую очередь следует проводить наиболее дешевые и наименее инвазивные исследования. Сначала должен быть проведен анализ спермы и одновременно следует подтвердить наличие овуляции.

Что необходимо знать врачу общей практики об анализах спермы?

Анализ спермы — основное исследование, проводимое у мужчин с бесплодием. Несмотря на это, данный анализ служит слабым предиктором мужской фертильности и качества спермы. Мужчина должен знать, что собирать образец следует после воздержания от эякуляции в течение 36-48 ч.

Анализ спермы следует по возможности проводить в лаборатории при клинике ЭКО. Существуют различные публикации, в которых приводятся нормопоказатели для оценки количества сперматозоидов, их подвижности и морфологии, однако насколько они научно обоснованы и надежны в прогнозирования бесплодия, не ясно.

Из-за длительного цикла выработки спермы, на который могут повлиять различные факторы, такие как сопутствующие заболевания или лихорадка, образцы спермы могут сильно различаться от эякуляции к эякуляции. Если результат первого анализа отклоняется от нормы, должен быть предложен повторный, подтверждающий анализ, в идеале проведенный через 3 мес. после первого, чтобы обеспечить время для завершения цикла формирования сперматозоидов. Однако, если был обнаружен выраженный дефицит сперматозоидов, повторное исследование следует проводить как можно скорее.

Не следует предлагать скрининг на антиспермальные антитела, т.к. нет доказательств эффективного лечения для улучшения фертильности.

Как правило, анализ спермы следует проводить уже на начальном этапе обследования пары по поводу бесплодия.

Какие существуют тесты для подтверждения овуляции?

Хотя о наличии овуляции можно судить по появлению предменструальных симптомов (указывающих на выработку прогестерона во второй половине цикла), например болезненности молочных желез.

Овуляция должна быть подтверждена измерением сывороточного уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы.

Если цикл нерегулярный, стоит измерить уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона для выявления наличия эндокринных нарушений, среди которых чаще всего выявляется СПКЯ. Повышенный уровень ЛГ (при нормальном ФСГ) указывает на СПКЯ.

Не рекомендуется исследовать уровень пролактина крови женщинам, которые обеспокоены своей фертильностью. Данный тест следует предлагать только женщинам с расстройством овуляции, галактореей или опухолью гипофиза. Также они не должны проходить и проверку щитовидной железы, т.к. у женщин с возможными нарушениями фертильности вероятность заболеваний щитовидной железы не выше, чем у всех остальных.

Существуют ли тесты, определяющие функциональный резерв яичников?

Многие женщины стремятся отложить рождение ребенка как можно дольше и интересуются, есть ли какие-нибудь тесты, которые могли бы показать, до каких пор можно откладывать беременность, прежде чем она станет невозможной. Для некоторых женщин это особенно важно: у носителей слабой Х-хромосомы, как известно, больше вероятность наступления преждевременной менопаузы, а для женщин, проходящих ЭКО, резервные возможности яичников служат важным предиктором успеха.

Возраст, число антральных фолликулов, базальный уровень ФСГ, соотношение ФСГ и ЛГ, средний объем яичников, длительность бесплодия, количество предыдущих неудачных циклов стимуляции яичников и индекс массы тела — все это (в порядке понижения значимости) определяет низкий резерв яичников.

Оценка функционального резерва яичников в настоящее время имеет ограниченную чувствительность и специфичность в прогнозировании фертильности, однако измерение уровня ФСГ и УЗИ яичников, но на соответствующем оборудовании, могут быть полезными. Женщины с высоким уровнем гонадотропных гормонов должны быть информированы, что у них вероятность снижения фертильности выше. Качество оценки резерва яичников с помощью ингибина В ненадежно, поэтому данный метод не рекомендуется.

Какие проводятся исследования для оценки состояния маточных труб?

Подтвердить проходимость труб можно с помощью лапароскопии, продувания маточных труб с использованием красителя, введенного в матку, или с помощью гистеросальпингографии.

Лапароскопия позволяет лучше диагностировать патологию маточных труб, т.к. можно видеть органы малого таза и исключить такие заболевания, как ВЗОМТ, эндометриоз; в случае выявления бессосудистых спаек около маточных труб в ходе лапароскопии возможно их разделение.

При первичном обследовании у женщины нужно исследовать проходимость маточных труб. У пар с низким уровнем риска бесплодия для скрининга проходимости маточных труб возможно применение гистеросальпингографии. Для исследования органов малого таза предпочтительнее диагностическая лапароскопия с красителем.

Многие гинекологи откладывают эти исследования, если есть доказательства, что у женщины нет овуляции, и сначала предлагают стимуляцию овуляции, а исследование маточных труб назначают, только если женщина не забеременела после 3-6 циклов (учитывая обычно низкий риск патологии маточных труб). Если у женщины имеются овуляторные циклы и количество сперматозоидов в норме, исследование проходимости труб будет приоритетнее.

Есть ли еще необходимые или полезные исследования?

Нарушения процесса выработки шеечной слизи или взаимодействие спермы с ней редко бывают основной или единственной причиной бесплодия. Раньше традиционно посткоитальный тест рекомендовался всем парам. Он включал изучение образца шеечной слизи (полученной до предполагаемой овуляции) на наличие подвижных сперматозоидов спустя несколько часов после полового акта. Однако тест ненадежный, а современные методы лечения бесплодия неясного генеза отрицают значимость каких-либо шеечных факторов. Поэтому посткоитальный тест не обязателен.

До недавнего времени биопсия эндометрия была еще одним тестом, проводимым у женщин с бесплодием. Этот тест был нацелен на оценку гистологического состояния эндометрия и сопоставление ее с хронологической стадией менструального цикла. Неравномерное развитие эндометрия, как считается, связано с нарушением фертильности. Последние рекомендации не советуют выполнять стандартную биопсию эндометрия для оценки лютеиновой фазы как часть обследования бесплодной пары.

Гистероскопию не следует рассматривать как стандартное обследование бесплодной пары, поскольку нет доказательств связи лечения аномалий матки с повышением фертильности. Равным образом нет необходимости в УЗИ эндометрия на начальном этапе исследования бесплодия. Однако УЗИ яичников может быть полезным.

Специальные тесты по исследованию качества спермы не должны использоваться при первичном обследовании бесплодных пар, так же как и анализ спермы на антиспермальные антитела.

Лечение женского бесплодия

Каковы показания для раннего направления к специалисту по лечению бесплодия?

Парам старшего возраста с отсутствием овуляции, нарушением качества спермы или признаками патологии маточных труб должно быть предложено раннее обращение в специализированную клинику по лечению бесплодия.

Какое лечение может назначить врач общей практики в случае сниженной фертильности?

Помимо консультирования по вопросам планирования беременности врач должен дать пациентам достаточные знания о менструальном цикле, овуляции и наиболее благоприятных сроках половых сношений. Хотя в последних рекомендациях говорится, что «согласование половых сношений с временем овуляции вызывает стресс и не рекомендуется», эта позиция скорее назидательная, между тем каждый пациент имеет право знать, как повысить свои шансы на зачатие ребенка.

Роль врача в лечении бесплодия, за исключением предоставления паре необходимой информации и поддержки, может меняться исходя из причины бесплодия.

Если есть нарушения овуляции, СПКЯ служит причиной большинства случаев олигоменореи и примерно трети случаев аменореи. Первым шагом в лечении СПКЯ должно быть снижение массы тела. Врач может существенно помочь женщине достичь этого.

Индекс массы тела женщины следует оценивать независимо оттого, есть овуляция или нет. Если индекс массы тела > 30, женщине следует дать рекомендации по снижению массы тела.

В последние годы было много споров относительно эффективности метформина и кломифена в повышении фертильности женщин с СПКЯ. По-видимому, кломифен остается наиболее целесообразным средством первого ряда для лечения ановуляции при СПКЯ, в то время как первоначально многообещающие результаты применения метформина не подтвердились. Решение о назначении кломифена остается за акушером-гинекологом. Кломифен является антиэстрогеном, который блокирует рецепторы эстрогена в гипофизе, тем самым способствуя высвобождению дополнительного ФСГ и ЛГ, стимулирующих развитие фолликулов. Риск многоплодной беременности при применении кломифена равен приблизительно 8 %. Кломифен может привести к синдрому гиперстимуляции яичников, который, хотя и крайне редко, может быть фатальным. Связь с раком яичников не доказана и проявляется, только если попытка забеременеть была безуспешной.

Какой совет врач общей практики может дать насчет лечения бесплодия и каковы шансы на успех?

Для бесплодных пар, прибегающих к вспомогательным репродуктивным технологиям, врачи общей практики часто служат источником объективной информации. Врач может предоставить реалистичный прогноз (с лечением и без него), информацию и оказать поддержку. Он может также проконсультировать о возможных вариантах лечения и альтернативах, таких как усыновление, опека и бездетность.

В целом существует три вида вспомогательных репродуктивных технологий.

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) показано при патологии маточных труб, бесплодии неясной этиологии, эндометриозе, мужском бесплодии, неудачной донорской инсеминации и шеечном факторе. При угасании функции яичников (например, преждевременной менопаузе) могут использоваться донорские яйцеклетки. При ЭКО проводится суперовуляция для получения яйцеклеток, подготавливаются сперматозоиды и проводится оплодотворение яйцеклеток in vitro. С помощью пластиковой канюли в матку, не доходя 1 см до ее дна, вводятся 1 или 2 эмбриона. Жизнеспособные эмбрионы могут быть подвергнуты криоконсервации.
2. Перенос гамет в маточную трубу применяется в тех же случаях, что и ЭКО, кроме случаев непроходимости или отсутствия маточных труб. При этом методе с помощью лапароскопии производят забор яйцеклеток, смешивают их со сперматозоидами и переносят в маточную трубу в области фимбрий. Сегодня этот метод применяется редко.
3. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов применяется при патологии спермы. Сперматозоиды берут из яичка или его придатка и вводят в яйцеклетку, обеспечивая оплодотворение; затем эмбрион пересаживают в матку.

В целом частота рождения живого ребенка при переносе гамет в маточную трубу и ЭКО у женщин до 35 лет достигает 30% и зависит от уровня клиники репродуктивного здоровья.

Ключевые моменты

• После 35 лет у женщин вероятность успешного ЭКО существенно падает.
• Начальное обследование включает анализ спермы и тесты для подтверждения овуляции.