Меноррагия у женщин: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Что такое меноррагия?

Меноррагия — это медицинский термин, используемый для обозначения обильных менструаций. В исследовании, основанном на подсчете прокладок и тампонов, было показано, что в среднем женщина за одну менструацию теряет 35 мл крови. Меноррагия определяется как потеря более 80 мл крови (выше 90-го процентиля).

Как часто это встречается?

В популяционных исследованиях было показано, что 10% менструирующих женщин теряет более 80 мл крови. Не так давно было обнаружено, что субъективная оценка потери крови женщиной коррелирует с измеренной потерей лучше, чем ранее считалось.

Как часто в общей практике встречается меноррагия?

Приблизительно 5 % женщин в возрасте 30-49 лет обращаются за помощью к своему врачу общей практики из-за обильного кровотечения. Поэтому меноррагия — это состояние, которое врач общей практики должен уметь эффективно лечить. Это важно также потому, что до недавнего времени риск удаления матки (в первую очередь из-за расстройств менструального цикла) в репродуктивном возрасте составлял 20%.

Что женщины должны знать о меноррагии и чем врач может им помочь?

Недавно было проведено интересное исследование относительно того, как сами женщины воспринимают меноррагию, как понимают механизм ее возникновения и какой помощи ожидают от медицинских работников. Оценивались результаты опроса женщин, обратившихся к своему врачу общей практики по поводу «обильных месячных». Исследователи обнаружили, что женщины достаточно специфически понимают свои симптомы. Изменение цикла само по себе уже расценивалось многими женщинами как проблема, без дополнительных критериев. Особое внимание женщины уделяли тому, как они себя чувствуют, насколько они работоспособны, но без энтузиазма воспринимали предложение врача измерить объем кровопотери. Многие из женщин были разочарованы консультацией врача общей практики и считали, что он упустил суть их проблемы. Женщины искали объяснения причин изменения их цикла и не до конца понимали, что представляет собой менструальное кровотечение. Опрошенные не были уверены, следует ли считать их проблему заболеванием и какой уровень дискомфорта считать нормальным.

Врач должен считать потерю крови избыточной, в случае если это снижает физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни, независимо от наличия других симптомов. Соответственно, любые вмешательства должны быть направлены на улучшение качества жизни.

Диагностика меноррагии у женщин

Какова тактика врача у женщины, предъявляющей жалобы на обильные менструации?

В последнем руководстве, основанном на доказательствах, был предложен новый подход к терапии выраженной кровопотери при менструации в условиях общей практики.

Данный алгоритм предполагает, что врач общей практики в качестве первого шага:

• предположит природу кровотечения;
• оценит симптомы, которые могут свидетельствовать об анатомических или о гистологических аномалиях;
• оценит влияние на качество жизни, а также другие факторы, способные определить терапию (например, наличие сопутствующей патологии).

Какие ключевые моменты следует уточнить при сборе анамнеза у пациентки, предъявляющей жалобы на обильные менструации?

В первую очередь следует определить степень кровопотери. Женщинам может быть сложно ее измерить. Вместо измерения кровопотери по подсчету прокладок врач общей практики может выявить «индикаторы», задав следующие вопросы:

• Как много тампонов или прокладок вы используете за день?
• Выделяются ли у вас сгустки крови?
• Приходилось ли вам использовать и тампон, и прокладку и все еще беспокоиться о возможности протекания?
• Было ли у вас ощущение, что кровь выделяется сплошным потоком?

Сгустки крови, ощущение потока выделяющейся крови и необходимость использования прокладок и тампонов одновременно служат хорошими индикаторами меноррагии.

После этого важно выяснить, насколько кровотечения регулярны. Это подскажет, связано ли кровотечение с овуляторным или ановуляторным циклом, в котором могло произойти дисфункциональное маточное кровотечение. У женщин в возрасте 36-50 лет обильные менструации обычно возникают на фоне овуляторного цикла и обусловлены миоматозными узлами. У 80-90% женщин с тяжелым менструальным кровотечением циклы регулярные (длительностью 21-35 дней). У женщин с длительными нерегулярными или межменструальными кровотечениями в 25-50% случаев имеются подслизистые миоматозные узлы или полипы эндометрия (оценка проводилась у тщательно отобранных пациенток). Частота под-слизистых узлов и полипов у женщин с регулярными обильными менструациями неизвестна.

Нерегулярные и межменструальные кровотечения в отличие от регулярных часто указывают на наличие патологических изменений.

Очень редко причиной меноррагии могут быть нарушения свертываемости крови. Тем не менее лабораторные исследования показали, что у женщин с меноррагией наблюдается повышенная фибринолитическая активность и усиленная продукция простагландинов в эндометрии. Данные наблюдения послужили основанием для внедрения некоторых новых подходов к лечению меноррагии.

На третьем этапе следует выяснить, насколько симптомы влияют на обычную жизнь женщины. Справляется ли она с работой, семейной жизнью и повседневными заботами во время месячных? Приходится ли ей постоянно следить за тем, чтобы поблизости был туалет или ванная комната, которые ей приходится посещать из-за кровотечения? Ответы на данные вопросы позволят врачу общей практики понять, насколько ситуация неотложна.

В конечном итоге врач общей практики должен оценить вероятность анемии. В западных странах меноррагия служит основной причиной дефицита железа и анемии. Поэтому снижение концентрации гемоглобина объективно отражает тяжесть кровопотери во время менструаций.

Какие данные анамнеза позволяют врачу заподозрить наличие патологии?

Структурные аномалии матки, такие как полипы эндометрия, аденомиоз и лейомиоматоз, — наиболее известные причины чрезмерных маточных кровотечений. Врач должен быть насторожен в отношении особенностей анамнеза, указывающих на наличие органической патологии и злокачественных новообразований, и помнить, что риск рака эндометрия начинает возрастать после 40 лет.

К факторам риска гиперплазии эндометрия в пременопаузе относятся:

• бесплодие или отсутствие беременностей;
• воздействие избытка эндогенных эстрогенов или экзогенных эстрогенов/тамоксифена;
• СПКЯ;
• ожирение;
• наличие в семье случаев рака эндометрия или ободочной кишки.

Риск гиперплазии и рака эндометрия при обильных менструальных кровотечениях составляет:

• 4,9 % у всех женщин;
• 2,3 % у женщин моложе 45 лет и с массой тела менее 90 кг;
• 13 % у женщин с массой тела более 90 кг;
• 8 % у женщин старше 45 лет.

Если у женщины в анамнезе нет указаний на риск анатомической или гистологической патологии, то уже во время первого визита можно назначить медикаментозное лечение без необходимости физикального или других обследований. Исключением будет установка ЛВ-ВМС или запланированное взятие мазка из шейки матки по Папаниколау. Если в анамнезе есть указание на обильное менструальное кровотечение в сочетании с межменструальными или посткоитальными кровотечениями, болями в малом тазу, диспареунией и/или симптомами напряжения, необходимо провести физикальное обследование и/или другие исследования (например, ультразвуковое) для исключения злокачественных новообразований и другой патологии.

Когда врач должен провести обследование?

Многие, вспоминая старую пословицу «чего не поищешь, того и не найдешь», рекомендуют проводить гинекологический осмотр у всех женщин с меноррагией.

В руководстве NICE указано, что осмотр необходим в случае:

• если врач общей практики считает, что в анамнезе есть указание на возможную патологию;
• если женщина решила установить ЛВ-ВМС (осмотр необходим для оценки возможности постановки спирали в матку);
• если женщина направляется на дальнейшее обследование, например УЗИ или биопсию.

В случае если у женщины миоматозные узлы пальпируются через брюшную стенку, или определяются в полости матки при УЗИ или гистероскопии, и/или длина тела матки составляет более 12 см, ее следует незамедлительно отправить на консультацию к специалисту.

Какие лабораторные анализы врач должен назначить женщине с меноррагией?

Поскольку существует много различных методов исследований, следует обдуманно подходить к их назначению и помнить, что у 40-60 % женщин причину меноррагии обнаружить не получится (в таких случаях маточное кровотечение расценивается как дисфункциональное (невыясненной этиологии)).

Клинические проявления анемии не коррелируют с уровнем гемоглобина за исключением умеренно тяжелых и тяжелых случаев. Поэтому всем женщинам с обильными менструациями для дополнительной оценки тяжести кровопотери следует выполнить общий анализ крови. Рутинное определение уровня железа не рекомендовано, поскольку гематологические индексы, как правило, дают достаточное представление о состоянии запасов железа. У женщин с выраженной анемией вероятность патологии повышена, и они должны быть незамедлительно направлены к специалисту. Тесты на коагулопатии следует проводить только в случаях, если обильные менструации беспокоят женщину с момента менархе, а также если в личном или семейном анамнезе были случаи нарушений коагуляции. Оценивать уровень женских гормонов не оправдано. Исследование уровня тиреоидных гормонов показано только при наличии признаков заболевания щитовидной железы.

Рекомендации относительно наиболее часто проводимых лабораторных исследований при меноррагии

• Всем женщинам с меноррагией следует провести общий анализ крови. Параллельно следует назначить лечение меноррагии.
• Обследование на наличие коагулопатий (например, болезни Виллебранда) следует назначать женщинам с меноррагией, наблюдавшейся с момента менархе, а также если в личном или семейном анамнезе были случаи нарушений коагуляции.
• Измерение уровня ферритина сыворотки не следует рутинно назначать всем женщинам с меноррагией.
• Женщинам с меноррагией не следует назначать исследование уровня женских половых гормонов.
• Исследование уровня тиреоидных гормонов показано только при наличии признаков заболевания щитовидной железы.
• В случае меноррагии уровень ферритина сыворотки не предоставляет больше информации, чем можно получить из общего анализа крови.

Какова роль УЗИ в обследовании женщины с обильными кровотечениями?

Получены убедительные доказательства в пользу УЗИ в качестве первоочередного метода выявления структурных аномалий. Это неинвазивный и безболезненный метод выбора для женщин, которым необходимо дополнительное обследование. С помощью ультразвука можно определить толщину эндометрия (у женщин в пременопаузе граница нормы составляет 10-12 мм), выявить полипы и узлы.

Получены убедительные доказательства в пользу использования трансвагинального УЗИ в качестве первоочередного метода диагностики при обследовании женщин с меноррагией.

Данное обследование следует провести в случае:

• если матка пальпируется через брюшную стенку;
• если при вагинальном обследовании выявлено образование в полости малого таза неясного происхождения;
• если медикаментозное лечение неэффективно.

Какова роль гистероскопии и биопсии?

Гистероскопию в качестве диагностической процедуры следует проводить только при неоднозначности заключения УЗИ, к примеру для точного определения расположения миоматозного узла или уточнения характера обнаруженной аномалии.

Биопсия нужна для исключения рака эндометрия или атипичной гиперплазии. Показаниями к биопсии служат:

• стоикие межменструальные кровотечения;
• исчезновение или изначальное отсутствие эффекта от лечения у женщин 45 лет и старше.

Не стоит использовать в качестве диагностики только выскабливание полости матки.

Кого из женщин следует направить на исследование эндометрия?

До конца не ясно, кого из женщин следует направить на исследование эндометрия и какого рода исследование должно быть. В руководстве из Новой Зеландии рекомендовано проведение трансвагинального УЗИ эндометрия следующим женщинам:

• с массой тела более 90 кг;
• в возрасте старше 45 лет (согласно английскому руководству, рекомендуется проводить дополнительное обследование после 40 лет);
• с другими факторами риска гиперплазии или рака эндометрия, например установленным диагнозом СПКЯ, бесплодием, нулевым паритетом беременностей, воздействием избытка эстрогенов или семейными случаями рака эндометрия или ободочной кишки.

Если при трансвагинальном УЗИ толщина эндометрия более 12 мм, следует взять образец эндометрия для исключения гиперплазии. Если данных трансвагинального УЗИ нет, то также следует взять образец эндометрия. Женщинам с нерегулярными менструальными кровотечениями, отсутствием результатов от медикаментозной терапии и признаками патологии при трансвагинальном УЗИ (полипы или подсли-зистые миоматозные узлы) показана гистероскопия и биопсия. В качестве диагностической процедуры гистероскопия и биопсия более информативна. Альтернативой биопсии может служить аспирационная биопсия эндометрия. Процедура проводится вслепую, и, несмотря на больший комфорт для женщины, остается спорным, может ли она заменить гистероскопию с достаточным уровнем чувствительности и специфичности.

Толщина эндометрия более 12 мм может указывать на гиперплазию.

Лечение меноррагии у женщин

Следует ли всем женщинам с меноррагией назначать таблетированные препараты железа?

При нормальной менструации кровотечение длится 4 ± 2 дня, за которые теряется в среднем 35-40 мл крови — количество, эквивалентное 16 мг железа. Рекомендованного употребления железа с пищей достаточно, для того чтобы компенсировать 80 мл кровопотери в месяц. Однако среднестатистическая женщина употребляет недостаточно железа с пищей, что приводит к тому, что анемия может развиваться при потере 60 мл крови в месяц. В большинстве случаев основной симптом, беспокоящий женщин с сильным маточным кровотечением, — это слабость вследствие анемии. Для лечения анемии следует употреблять 60-180 мг элементарного железа в сутки.

Каков лечение врач общей практики может назначить женщинам с меноррагией?

Медикаментозное лечение назначается в случае, если нет признаков анатомической или гистологической патологии или есть миоматозные узлы менее 3 см в диаметре, не вызывающие расширения полости матки.

Как было показано в клиническом случае, врач общей практики должен назначить женщине какое-либо лечение, направленное на уменьшение кровопотери, до того, как, в случае необходимости, она будет осмотрена гинекологом. Существует много средств, доступных врачу общей практики, в том числе НПВП, гормональная терапия (КОК или циклическое назначение гестагенов), транексамовая кислота и даже Мирена — ЛВ-ВМС. В случае если медикаментозное лечение назначается на время проведения исследования и организации радикального лечения, следует использовать транексамовую кислоту и НПВП.

Медикаментозная терапия меноррагии очень эффективна и должна применяться врачом общей практики.

Есть несколько факторов, влияющих на выбор терапии:

• наличие овуляторных или ановуляторных циклов;
• необходимость контрацепции или желание забеременеть;
• предпочтение пациентки (в частности, насколько она удовлетворена использованием гормональной терапии);
• противопоказания к терапии.

Если, исходя из анамнеза и результатов обследований, показана медикаментозная гормональная или негормональная терапия, ее следует назначать, придерживаясь следующего порядка:

1. предпочтительно долговременное (не менее 12 мес.) использование ЛВ-ВМС;
2. транексамовая кислота, НПВП или КОК;
3. норэтистерон или инъекционные прогестагены длительного действия.

Даназол не следует рутинно использовать для лечения обильного менструального кровотечения.

Рекомендации по назначению медикаментозной терапии обильного менструального кровотечения

• Женщин, которым планируется установить ЛВ-ВМС, следует предупредить о возможности изменения характера кровотечения, чаще в первые несколько циклов, иногда длительностью более 6 мес. Им стоит потерпеть как минимум 6 циклов, для того чтобы оценить благоприятный эффект от лечения.
• Когда обильное маточное кровотечение сочетается с дисменореей, НПВП в качестве терапии предпочтительнее транексамовой кислоты.
• Применение НПВП и/или транексамовой кислоты следует продолжать до тех пор, пока женщина ощущает пользу от них.
• Использование НПВП и/или транексамовой кислоты следует прекратить, если в течение трех менструальных циклов не наблюдается улучшения состояния.
• Если стартовая терапия оказалась неэффективной, вместо незамедлительного направления на хирургическое лечение следует рассмотреть возможность назначения второй линии.
• Прогестагены, назначаемые перорально только в лютеиновую фазу цикла, для терапии обильного менструального кровотечения использовать не следует.

Две основных терапии первой линии меноррагии — антифибринолитик транексамовая кислота (Циклокапрон) и НПВП — негормональные. Эффективность данных препаратов была доказана в рандомизированных исследованиях и систематических обзорах.

Женщинам, не планирующим беременность и которым можно проводить медикаментозную терапию в качестве первого выбора, можно порекомендовать установку ЛВ-ВМС.

Для простоты понимания врач общей практики может говорить своим пациенткам, что транексамовая кислота уменьшает потери крови во время менструации вдвое, а НПВП — приблизительно на треть. Для большинства женщин, с которыми имеет дело врач общей практики, такое объяснение даст надежду, что они смогут вернуться к своим «нормальным» менструациям, а необходимость в операции исчезнет. Оба вида препаратов обладают преимуществом в необходимости приема только во время менструации (что способствует лучшей приверженности) и особенно подходят женщинам, которым не требуется контрацепция и которые не хотят принимать гормональную терапию. Данные виды терапии также эффективны при усиленном менструальном кровотечении на фоне использования негормональных внутриматочных контрацептивных устройств.

Каков механизм действия транексамовой кислоты, ее побочные эффекты и противопоказания к назначению?

Транексамовая кислота ингибирует активацию плазминогена и подавляет фибринолитическую активность крови. В обзорах было показано, что правильное использование транексамовой кислоты (прием с началом кровотечения) в течение 2-3 циклов снижало потерю менструальной крови на 34-59%. Нежелательные явления, такие как тошнота, рвота, диарея и диспепсия, отмечались у 12 % женщин. В отличие от НПВП транексамовая кислота не оказывала влияния на дисменорею. К противопоказаниям относятся венозная тромбоэмболия или инсульт в анамнезе, приобретенное нарушение цветового зрения.

Важно также отметить, что транексамовая кислота:

• не влияет на дисменорею/боль, связанные с кровотечением, поэтому может потребоваться дополнительное назначение обезболивания;
• не обладает контрацептивным действием, поэтому может потребоваться дополнительная контрацепция;
• не регулирует менструальный цикл, поэтому, при необходимости, может потребоваться дополнительное консультирование и лечение.

Как следует назначать НПВП для лечения меноррагии?

Можно использовать любые НПВП, но чаще всего назначаются:

• мефенамовая кислота (Понстан);
• диклофенак (Вольтарен);
• напроксен (Напросин).

Женщина должна принимать таблетки только во время менструаций. При дисменорее для максимальной эффективности нужно попытаться начать прием тогда, когда должна начаться менструация. Врач общей практики должен быть внимателен в отношении противопоказаний к НПВП. К ним относятся:

• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение или наличие язв;
• воспалительные заболевания кишечника;
• наличие гиперчувствительности в анамнезе (астма, ангионевротический отек), вызванной приемом аспирина или НПВП;
• нарушение функции почек или печени.

Насколько полезна гормональная терапия?

Традиционно гормональная терапия меноррагии заключалась в использовании прогестагенов, назначаемых в лютеиновую фазу цикла. Гестагены эффективно снижают кровопотерю только в случае, если они назначаются в течение 21 дня каждого цикла. Однако осложнения такой терапии могут привести к тому, что пациентки откажутся ее продолжать.

Терапия КОК, возможно, более привычна для врача общей практики. При отсутствии противопоказаний назначение КОК производит благоприятный эффект при меноррагии. Помимо обеспечения контрацепции препараты значимо снижают количество теряемой во время менструации крови. Врач общей практики может подобрать наиболее подходящие женщине таблетки. К примеру, если левоноргестрел недостаточно уменьшил кровотечение, можно попробовать препарат, содержащий норэтистерон, или гестагенсодержащие контрацептивы третьего поколения. Врач также может предложить женщине пропустить пустышки в упаковке и пить гормональные таблетки непрерывно — это даст хороший отдых от менструаций. КОК также эффективны при ановуляторных кровотечениях, поскольку они регулируют цикл.

Предпочтительным и окончательным методом терапии за счет своей экономической обоснованности при длительном использовании служит ЛВ-ВМС (Мирена). Она представляет собой Т-образную основу, покрытую резервуаром левоноргестрела, высвобождающегося со скоростью 20 мг в сутки. Благодаря такому низкому уровню гормонов минимизируются системные побочные эффекты гестагенов. Поэтому пациентки с большей вероятностью продолжат данную терапию, нежели циклический прием прогестагенов. ВМС оказывает свое действие путем уменьшения пролиферации эндометрия и, как следствие, снижения длительности и выраженности кровотечения. До шести месяцев и, особенно, в первые три месяца после установки системы пациентку могут беспокоить нерегулярные кровотечения и скудные кровянистые выделения, но к 12 мес. у большинства остаются лишь незначительные кровотечения или развивается аменорея. Многие из проблем, связанных с кровотечениями и скудными кровянистыми выделениями, можно преодолеть при помощи внимательного предварительного консультирования.

Каковы принципы хирургического лечения?

Медикаментозное лечение меноррагии ни в коем случае не исключает возможности хирургического вмешательства в качестве следующего этапа. При этом консервативный подход может дать женщине время для того, чтобы восстановиться после «тяжелых менструаций» и рассмотреть все возможные варианты дальнейшего лечения, в том числе и оперативное. Если медикаментозное лечение не применялось, то женщина может решить, что операция — это единственный путь из того сложного положения, в котором она оказалась. Для многих женщин удаление матки на самом деле служит наилучшим выбором, означающим прекращение необходимости лечения меноррагии.

Важно

• Треть женщин предъявляет жалобы на обильные менструации, но только у 10% отмечается меноррагия.
• До недавнего времени 20% женщин в позднем репродуктивном возрасте приходилось удалять матку.
• Основной причиной обильного кровотечения служат ановуляторные циклы и миома матки.
• К факторам риска гиперплазии и рака эндометрия у женщин в пременопаузе относятся бесплодие и отсутствие беременностей, воздействие избытка эндогенных или экзогенных эстрогенов или тамоксифена, СПКЯ, ожирение и семейный анамнез рака эндометрия или ободочной кишки.
• Всем женщинам с метроррагией следует выполнить общий анализ крови.
• Медикаментозная терапия меноррагии очень эффективна.
• Транексамовая кислота снижает потерю крови при менструации вдвое, а НПВП — приблизительно на треть.
• Прогестагены эффективны при меноррагии, только если они назначаются в течение минимум 21 дня.
• При лечении меноррагии также эффективны КОК, ЛВ-ВМС Мирена.
• Если, исходя из анамнеза и результатов обследований, показана медикаментозная гормональная или негормональная терапия, для длительного применения предпочтительным методом будет установка ЛВ-ВМС.