Вторичная аменорея у девочек подростков: что это такое, лечение, причины, диагностика, симптомы, признаки

Что такое вторичная аменорея?

Вторичная аменорея — когда отсутствует менструация 6 мес. подряд у женщин с ранее регулярным циклом. В данное определение не входит физиологическая аменорея, имеющая место при беременности, лактации и менопаузе.

У женщин с вторичной аменореей следует исключить беременность.

Чем вторичная аменорея отличается от первичной?

Первичная аменорея развивается в случае, если менструации не установились. В большинстве случаев аменорея считается патологической к 14 годам у девочек без признаков полового созревания и к 16 годам при наличии нормальных вторичных половых признаков.

Как часто встречается вторичная аменорея?

Вторичная аменорея (частота 1-3%) встречается гораздо чаще первичной (частота 0,3%). В отдельных группах, таких как женщины, страдающие бесплодием (10-20%), спортсменки-бегуньи, пробегающие до 130 км в неделю (до 50%), балерины (до 44%), частота аменореи значительно выше.

Причины вторичной аменореи у девочек подростков

С клинической точки зрения врач общей практики в первую очередь должен исключить беременность и убедиться, что он имеет дело с вторичной, а не первичной аменореей. Основной причиной служит одна из четырех: СПКЯ, гипоталамическая аменорея, гиперпролактинемия или угасание функции яичников.

СПКЯ выявляется приблизительно у 30 % женщин с аменореей, но сам по себе он чаще всего вызывает олигоменорею (76%), нежели аменорею (24%).

До 1/3 случаев вторичной аменореи вызвано пролактиномой. У женщин с аменореей, сопровождающейся гиперпролактинемией, основные проявления заболевания, как правило, обусловлены недостатком эстрогенов. Галакторея наблюдается только у 1/3, пациенток с гиперпролактинемией, а ее появление не коррелирует ни с уровнем пролактина, ни с наличием опухоли.

Угасание функции яичников или менопауза считаются преждевременными, если они возникают в возрасте до 40 лет. В 20-40 % случаев преждевременная менопауза вызвана аутоантителами, к другим причинам относятся эпидемический паротит, операции, лучевая и химиотерапия.

Для сохранения нормального менструального цикла индекс массы тела женщины должен превышать 19 кг/м² (в норме 20-25 кг/м²). Аменорея развивается, когда женщина теряет 10-15% массы тела, нормальной для своего роста. Такая потеря массы тела может произойти вследствие различных причин: от тяжелых заболеваний до анорексии и физических упражнений. Аменорея возникает на фоне физической нагрузки, требующей выносливости (например, бег на дальние дистанции) или определенного внешнего вида (балет и гимнастика).

Причины вторичной аменореи без признаков избытка андрогенов

Физиологическая

• Беременность
• Лактация
• Менопауза

Гипофизарная

• Гиперпролактинемия
• Гипопитуитаризм
• Синдром Шихана

Причины поражения на уровне гипофиза/гипоталамуса

• Опухоли
• Лучевая терапия на область черепа
• Травмы головы
• Саркоидоз
• Туберкулез

Маточная

• Сужение шейки матки
• Синдром Ашермана (внутриматочные спайки после инструментальных вмешательств)

Яичниковая

• Преждевременное истощение яичников
• Синдром резистентных яичников

Системные заболевания

• Тяжелая хроническая болезнь
• Гипо- или гипертиреоз

Ятрогенная

• Вследствие приема КОК или инъекции Депо-Провера (временная)
• Лучевая терапия
• Химиотерапия

Гипоталамическая

• Потеря массы тела
• Физические упражнения
• Психологические потрясения
• Тяжелая хроническая болезнь
• Идиопатическая

Причины вторичной аменореи при наличии избытка андрогенов

• СПКЯ.
• Андроген-продуцирующие опухоли надпочечников или яичников.
• Врожденная гиперплазия надпочечников с поздним началом.

Диагностика вторичной аменореи у девочек подростков

Какие данные анамнеза следует уточнить при вторичной аменорее?

• Менструальный, акушерский и гинекологический анамнез.
• Применяла ли женщина в последнее время контрацептивы, в частности гестагены или КОК.
• Возможность беременности.
• Дополнительные симптомы, например галакторея, гирсутизм, приливы и/или сухость влагалища, признаки заболеваний щитовидной железы.
• Наличие в анамнезе расстройств питания, недавнего изменения массы тела или эмоциональных встрясок.
• Выраженность физических нагрузок.
• Лучевая терапия на область живота, таза или черепа, а также химиотерапия
• Наличие в семье случаев ранней менопаузы.

Каковы важные аспекты в обследовании пациенток с вторичной аменореей?

• Измерение роста и массы тела.
• Осмотр на предмет гирсутизма, угрей или признаков вирилизации, например низкий голос или увеличение клитора.
• Признаки заболеваний щитовидной железы или галактореи.
• Acanthosis nigricans (гиперпигментация и утолщение кожных складок в области подмышек и шеи), представляющий собой результат выраженной инсулиноре-зистентности и встречающийся при СПКЯ.
• При подозрении на опухоль гипофиза необходим осмотр глазного дна и оценка полей зрения.
• Гинекологический осмотр на предмет увеличенных поликистозных яичников.

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

Поскольку наиболее частой причиной аменореи служит беременность, всегда выполняйте тест на беременность, перед тем как перейти к другим исследованиям. Если тест отрицательный, то для выявления наиболее частых причин аменореи необходимо измерить уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и тиреотропного гормонов, а также пролактина.

Определение функции щитовидной железы поможет выявить гипер- и гипотиреоз. При стрессе, обследовании молочных желез и пункции вены может возникать умеренное преходящее повышение уровня пролактина, возвращающееся к норме (< 400 мМЕ/л) в течение 48 ч. Уровень пролактина также может повышаться на фоне приема многих психотропных препаратов. Более выраженное повышение пролактина > 700 мМЕ/л может быть результатом СПКЯ или тяжелого гипотиреоза (тиреотропин-рилизинг гормон стимулирует секрецию пролактина). Уровень пролактина больше 1000 мМЕ/л при двух последовательных измерениях требует дальнейшего обследования (например, КТ или МРТ гипофизарной ямки) и может указывать на микроаденому. Уровень выше 5000 мМЕ/л обычно сопровождает макроаденому.

Третий этап — это оценка эстрогенного статуса женщины. Определение уровня эстрадиола в сыворотке недостоверно и не рекомендуется. Более показателен в оценке эстрогенного статуса тест с нагрузкой прогестероном. В ходе данного теста женщине назначается медроксипрогестерона ацетат перорально в дозе 5-10 мг в течение 5-7 дней. У женщин с адекватным уровнем циркулирующего эстрогена и интактными половыми путями развивается кровотечение отмены (положительный тест). Если кровотечения отмены не возникает, то, скорее всего, уровень циркулирующих эстрогенов низкий. Отрицательный тест также может быть в результате нарушения эндометрия (синдром Ашермана) или обструкции половых путей. Вышеописанные причины могут быть заподозрены на основании анамнеза и подтверждены использованием циклической нагрузки эстрогеном и прогестероном (назначение КОК в течение 1-2 мес.) или при гистероскопии.

Для того чтобы отличить гипоталамическую или гипофизарную недостаточность от гонадной (яичниковой), применяется оценка уровней гонадотропинов. В результате можно получить четыре заключения. Низкие уровни ФСГ и ЛГ на фоне отрицательного результата прогестероновой нагрузки указывают на аменорею вследствие физической нагрузки, снижения массы тела и/или стресса. Нормальные или слегка увеличенные уровни гонадотропинов, особенно с увеличенным соотношением ЛГ/ФСГ, на фоне положительного результата теста с прогестероновой нагрузкой и слегка повышенный уровень андрогенов свидетельствуют о СПКЯ.

Лечение вторичной аменореи у девочек подростков

На что обращают внимание при ведении пациенток с вторичной аменореей в условиях общей практики?

Если у женщины развивается вторичная аменорея, врач общей практики должен:

• по возможности воздействовать на любую вероятную причин)';
• провести профилактику осложнений длительного дефицита эстрогенов;
• заподозрить, выявить и лечить повышенную продукцию эстрогенов (например, гиперплазию эндометрия или новообразования);
• дать советы, касающиеся способности к оплодотворению в будущем и снижения психоэмоционального напряжения.

Как следует вести пациенток с гиперпролактинемией?

При наличии гиперпролактинемии лучше всего обратиться за консультацией к специалисту-эндокринологу. Для выявления пролактиномы рекомендуется МРТ. В терапии очень эффективен бромокриптин: уменьшение опухоли наблюдается уже через 6 мес. после начала приема. Каберголин более дорогой и простой в применении по сравнению с бромокриптином. Препарат обычно хорошо переносится и эффективен у пациенток, не ответивших на бромокриптин. В случае лекарственной устойчивости проводится хирургическое лечение.

Какова терапия СПКЯ?

Терапия СПКЯ по большей части симптоматическая.

Как ведут пациенток с аменореей, вызванной изменением массы тела?

Аменорея, вызванная потерей массы тела, очень тяжело поддается лечению, с учетом того, что у многих женщин может иметься сопутствующее расстройство пищевого поведения. В таких случаях может помочь направление пациентки к психиатру и диетологу.

Что врач общей практики может посоветовать пациентке с преждевременным истощением яичников?

Диагноз преждевременного истощения яичников устанавливается при аменорее, стойком дефиците эстрогенов и увеличенном уровне ФСГ у женщины моложе 40 лет. Причины могут быть генетическими, например носительство ломкой хромосомы X, и ятрогенные, например лучевая или химиотерапия по поводу злокачественного заболевания (в обоих случаях есть определенный потенциал к восстановлению функции яичников). Важно осознавать, что перед окончательным исчезновением ооцитов и развитием стойкой недостаточности яичников функция яичников может колебаться с постепенным нарастанием нерегулярности менструальных циклов.

В каких случаях врач общей практики должен направить пациентку к специалисту?

При вторичной аменорее врач общей практики должен направить на дальнейшее обследование:

• пациенток с гиперпролактинемией на КТ или МРТ;
• пациенток с преждевременным истощением яичников на скрининг в отношении аутоиммунных заболеваний (например, первичная надпочечниковая недостаточность при наличии клинических показаний). У пациенток моложе 30 лет следует рассмотреть вопрос о необходимости хромосомного анализа;
• пациенток с низким уровнем гонадотропинов, который нельзя объяснить стрессом, физической нагрузкой или потерей массы тела.

Какой риск для женщины несет вторичная аменорея?

Сочетание нормального эстрогенного статуса с ановуляцией увеличивает риск гиперплазии эндометрия (из-за относительного избытка эстрогенов). Прием гестагенов в течение 10-14 дней каждого цикла или КОК снижает данный риск.

При наличии у женщины гипоэстрогении (в случае, когда аменорея развивается вследствие гиперпролактинемии, преждевременного истощения яичников, потери массы тела или повышенной физической нагрузки) возникают другие проблемы, в первую очередь это риск остеопороза, а затем — сердечно-сосудистых заболеваний.

У женщин с вторичной аменореей длительный дефицит эстрогенов может привести к бесплодию.

У женщин с гипоэстрогенной аменореей, независимо от вызвавшей ее причины, наблюдается снижение плотности поясничных позвонков на 10-20% по сравнению с женщинами с обычным менструальным циклом. Поэтому все женщины с аменореей длительностью более 6 мес. должны получать заместительную терапию эстрогенами. Наиболее оправданно и удобно назначать такую терапию в виде КОК. Также рекомендуется дополнительный прием кальция (1500 мг/сут) и поддержание нормального уровня витамина D.

Вопрос о риске сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с гипоэстрогенией остается спорным. Исследований, оценивавших данный риск, к настоящему времени проведено немного. В одной небольшой работе, изучавшей уровень липидов у женщин с гипоталамической аменореей, было показано, что в отличие от дефицита эстрогенов при менопаузе у молодых женщин с гипоталамической аменореей увеличивался уровень липопротеидов высокой плотности, а количество общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов не изменялось.

Какой можно дать совет о возможности зачатия в будущем?

Для женщины аменорея — это признак того, что в организме что-то работает не так. Поэтому данное состояние часто может сопровождаться значительной тревогой, нарушением самооценки. Женщине с вторичной аменореей важно дать понять, что при наличии спорадической овуляции беременность все еще возможна. По этой же причине, если беременность не планируется, следует использовать контрацепцию. Большинство женщин, как правило, обеспокоены, могут ли они забеременеть. Обычно для восстановления способности к зачатию необходимо лечение причины, вызвавшей аменорею.

Важно

• У женщин с вторичной аменореей следует исключить беременность.
• В общей практике вторичная аменорея чаще всего бывает обусловлена СПКЯ.
• Выделяют три основных аспекта в ведении женщин с вторичной аменореей: лечение основной причины, предотвращение осложнений, связанных с дефицитом эстрогенов, и консультирование женщины о возможности беременности в будущем.