Контрацепция у подростков: методы

Рассмотрим вид консультирования, который требуется довольно часто, однако для многих врачей общей практики представляет дилемму. Сара еще не достигла совершеннолетия, но хочет ответственно подойти к контрацепции, прежде чем начать половую жизнь. Она ожидает от врача конфиденциальности, т.к. боится, что родители узнают, что она приходила на консультацию и собирается вступить в сексуальные отношения.

К сожалению, многие молодые девушки беременеют раньше, чем решаются обратиться к врачу за контрацептивами, нередко они приходят на консультацию лишь спустя несколько месяцев после того, как начнут половую жизнь. Это связано с тем, что подростки плохо представляют себе систему оказания медицинской помощи и боятся обратиться к своему лечащему врачу, к которому их водили родители, из-за страха, что их тайна будет раскрыта.

В ситуации Сары действует Закон о дееспособности несовершеннолетних, основанный на английском прецедентном праве и, в частности, так называемом деле Гиллик. Это дело рассматривалось в английском суде в 1985 г. Миссис Гиллик, католичка и мать десятерых детей, подала в суд на врача за то, что он без ее согласия назначил пероральные контрацептивы одной из ее несовершеннолетних дочерей.

Пример

«Мы собираемся заняться сексом, и я хочу принимать противозачаточные средства»

Сара, 15 лет, обратилась к своему семейному врачу за рецептом на контрацептивы, т.к. собирается начать половую жизнь. Сара пришла на прием вместе со школьной подругой и просит врача не сообщать о ее визите родителям.

При дальнейшем расспросе Сара сказала, что встречается со своим парнем 2 мес., что они собираются заняться сексом и что она хотела бы все сделать правильно и быть уверенной «в защите». Хотя из занятий в школе по половому просвещению она знает о необходимости использования презервативов, она хотела бы также принимать «таблетки», чтобы точно знать, что не забеременеет. Она просит врача не говорить ее родителям, т.к. они очень религиозны и она боится одной мысли, что они узнают о ее намерениях. После дальнейшей беседы стало ясно, что Сара — ответственная девушка, которая знает о неприятных последствиях незащищенного секса.

В ходе дальнейшей консультации врач рассказал Саре, как правильно пользоваться презервативом. После измерения артериального давления он выписал Саре КОК с низким содержанием гормонов и объяснил, как правильно его принимать и когда начнется противозачаточное действие. Саре было назначено прийти на повторный визит через 2 нед. для дополнительного консультирования. Врач также дал Саре брошюру с информацией о правилах безопасного секса, экстренной контрацепции и контрацепции для лиц молодого возраста.

Врач, к которому обращается девушка-подросток за контрацепцией, должен установить, является ли она «несовершеннолетней дееспособной», т.е. понимает ли она последствия своих действий.

С перевесом в один голос суд присяжных вынес решение против миссис Гиллик, постановив, что у врача не было оснований отказать 16-летней девушке в законном праве на консультирование, осмотр и получение рецепта на контрацептивы, т.к. она проявила достаточно понимания возможных последствий. В то же время было признано, что случаи, в которых врач проводит консультирование и лечение подростка без согласия родителей, до сих пор являются редкостью. Однако в ситуации, когда девушка отказывается извещать родителей и не хочет, чтобы это делал врач, он вправе действовать без их разрешения и даже уведомления, при условии, что:

• девушке будут понятны его рекомендации;
• он не будет вынуждать ее извещать родителей или предоставлять ему право делать это;
• высока вероятность того, что девушка начнет половую жизнь с контрацепцией или без;
• если она не получит рекомендации или рецепт, может пострадать ее физическое или психическое здоровье;
• проводя консультирование по контрацепции и выдавая рецепт без согласия родителей, врач действует в интересах ее здоровья.

Дело Гиллик также показало, что суд не будет рассматривать выписывание контрацептивов или консультирование по контрацепции как содействие вступлению несовершеннолетнего в половую связь.

Какой метод контрацепции выбрать ?

Хотя Сара только начнет половую жизнь, это не означает, что ее молодой человек не сделал этого раньше. Поэтому врач посоветовал ей двойной метод контрацепции, т.е. прием гормональных контрацептивов и применение презерватива. Это обеспечит девушке эффективную защиту.

Всем сексуально активным молодым людям врачи должны рекомендовать двойной метод контрацепции, т.е. одновременное применение гормональных контрацептивов и презервативов.

Можно было бы предположить, что Саре будет достаточно презервативов и экстренной контрацепции на всякий случай. Однако даже у людей с опытом презерватив может порваться или соскользнуть. Что касается неопытных подростков, которые зачастую не пользуются лубрикантами, это происходит гораздо чаще. Кроме того, молодой человек Сары может не захотеть пользоваться презервативами. Секс может произойти после употребления алкоголя или наркотиков. По всем этим причинам для Сары будет намного безопаснее применение презервативов в сочетании с приемом пероральных контрацептивов. Однако врач должен рассказать о существовании экстренной контрацепции и о том, как ей воспользоваться, если такая потребность возникнет.

Поэтому для Сары лучше назначить гормональную контрацепцию либо в форме КОК, либо пролонгированных контрацептивов обратимого действия, таких как Импланон или Депо-Провера. У КОК есть помимо контрацептивного и другие положительные эффекты, но пролонгированные контрацептивы обратимого действия более эффективны, т.к. исключают ошибки применения. Тем не менее важно предложить Саре выбор контрацепции, и она должна быть достаточно информирована, чтобы решить, какой метод ей подходит лучше всего. Например, если она недостаточно организованна, забывчива или ей будет трудно принимать таблетки каждый день (особенно если ей придется хранить контрацептивы в тайном от родителей месте), то более подходящим выбором может быть Депо-Провера или Импланон.

Если девушка решила использовать КОК, какие лучше назначить?

Главное правило при назначении гормональных контрацептивов — выбирать пер-оральные контрацептивы с наименьшей дозой гормонов, достаточной для контрацепции и контроля менструального цикла. В случае Сары можно назначить монофазные (20 или 30 мкг этинилэстрадиола) или трехфазные пероральные контрацептивы с низкой дозой гормонов. Эти пероральные контрацептивы содержат низкую дозу гормонов, доступны по цене и удобны для применения. У монофазных выше порог для ошибки, чем у трехфазных. Их также удобнее использовать, если нужно отсрочить менструацию в связи, например, с каникулами или спортивными мероприятиями, и поэтому они могут быть предпочтительными. Хороший выбор для начала приема — монофазные с левоноргестрелом, хотя можно назначить и другие типы прогестерона или назначить их позже, если возникнут побочные эффекты.

Положительные эффекты КОК

Противозачаточный эффект

• Высокая эффективность
• Удобство
• Обратимость

Другие эффекты

• Нормализация менструального цикла:
  
  • менее обильные кровотечения
  • реже развивается анемия
  • меньшедисменорея
  • регулярные кровотечения с возможностью корректировать время менструации
  • меньше выраженность ПМС
  • нет овуляторной боли
• Реже возникают воспалительные заболевания матки и придатков
• Снижается риск внематочной беременности
• Реже возникают доброкачественные заболевания молочных желез
• Реже возникают функциональные кисты яичников
• Снижается риск рака яичников и эндометрия
• Улучшается функция сальных желез
• Защита от остеопороза и снижение симптомов менопаузы у старшей возрастной группы женщин
• Снижение риска эндометриоза

Ключевые моменты

• Закон о дееспособности несовершеннолетних, основанный на правовом прецеденте, гласит, что, если несовершеннолетнее лицо достаточно зрелое, чтобы понять последствия своих действий, врач может консультировать и лечить его так же, как взрослого (т.е. назначить контрацептивы, не информируя родителей).
• Подросткам требуется двойная контрацепция, включающая применение презервативов и гормональных контрацептивов, для предупреждения ИППП и беременности.
• Все подростки, ведущие половую жизнь или планирующие ее начать, должны знать о возможности экстренной контрацепции.
• Пролонгированные контрацептивы обратимого действия — хороший выбор для подростков с риском неэффективности КОК вследствие пропуска приема.
• Для молодых женщин предпочтительны монофазные контрацептивы с низкой дозой гормонов (20 или 30 мкг).