Менопауза у женщин: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки, профилактика

Что такое менопауза?

Менопауза, по определению, — время прекращения менструаций. Менопаузу определяет последнее менструальное кровотечение, вызванное циклической эндогенной секрецией яичниковых гормонов. В норме она развивается в возрасте от 42 до 60 лет. В среднем это происходит в возрасте 51,4 года; у курящих, перенесших гистерэктомию или имеющих хронические заболевания женщин менопауза наступает раньше.

Под перименопаузой понимают период продолжительностью несколько лет, предшествующий аменорее; перименопауза включает менопаузу. Обычно она связана с двусторонним удалением яичников, их облучением или химиотерапией. Перименопауза, т.е. отрезок времени, охватывающий этот период, составляет приблизительно ±1 год от менопаузы.

Постменопаузой считается период через 1 год после наступления аменореи. Менопауза может возникнуть и преждевременно в результате операции на яичниках, облучения или болезней яичников.

К климактерию относят более длительный период, в течение которого женщина теряет свой репродуктивный потенциал; он начинается до перименопаузы.

С возрастом ответ яичников на воздействие гипофизарных гонадотропинов ФСГ и ЛГ снижается, результатом чего сначала является укорочение фолликулярной фазы цикла (с более короткими и менее регулярными циклами), уменьшение числа овуляций, а затем и продукции прогестерона. В конечном счете фолликулы перестают отвечать на стимуляцию, продуцируя малое количество эстрадиола. Некоторые эстрогены (по большей части эстрон) продолжают циркулировать; они вырабатываются в периферических тканях (жировой, кожной) из андрогенов. В период, близкий к менопаузе, уровни андростендиона снижаются вполовину, но снижение уровня тестостерона, которое начинается постепенно в период ранней зрелости, не ускоряется в период менопаузы.

Преждевременная менопауза - прекращение менструаций вследствие неятрогенного истощения яичников в возрасте до 40 лет. Преждевременная менопауза наблюдается у 2,5% женщин. Ятрогенная (искусственная) менопауза является результатом медицинских вмешательств (оофорэктомии, химиотерапии, лучевой терапии, любого вмешательства, которое нарушает кровоснабжение яичника).

Менопауза (прекращение менструаций) знаменует завершение репродуктивного периода женщины. В перименопаузальном периоде (климакс) повышается уровень ФСГ в крови и снижается уровень эстрадиола. Механизм отрицательной обратной связи между секрецией эстрадиола и ФСГ сохраняется, но концентрация ФСГ превышает его концентрацию у молодых женщин. Концентрация ФСГ в середине овариального цикла, когда происходит ее скачкообразное увеличение, и в конце лютеиновой фазы также бывает повышена. Уровень ЛГ до прекращения менструаций обычно остается в нормальных пределах. Овуляторные циклы возможны и при повышенном уровне ФСГ, что свидетельствует о постепенном снижении чувствительности яичников к гонадотропинам. Регулярность менструаций нарушается, и большинство циклов становится ановуляторным, так как в яичниках исчезают антральные фолликулы, и яичники уже не реагируют на ФСГ.

Концентрация эстрадиола в крови снижается до уровня, при котором пролиферация эндометрия прекращается и наступает его атрофия. Эндометрий перестает отторгаться, и менструации прекращаются. Аналогичным образом изменяется и секреция андрогенов, уровень которых снижается в среднем с 1,6 до 0,5 нмоль/л. Этим объясняют снижение полового влечения, иногда наблюдаемое у женщин в постменопаузальном периоде.

Вследствие утраты отрицательной обратной связи уменьшение концентрации эстрадиола в крови вызывает повышение уровня ФСГ и ЛГ. Хотя в постменопаузе секреция эстрадиола яичниками снижается до минимума, стромальные клетки яичников продолжают вырабатывать значительное количество тестостерона и несколько меньше андростендиона.

Эти андрогены и в основном андростендион, вырабатываемый надпочечниками, превращаются на периферии в эстрон под действием ароматазы. Количество образуемого эстрона определяется возрастом и массой тела женщины (жировой массой). У тучных женщин концентрация эстрогенов в крови выше, чем у худощавых. Смещением равновесия между процессами образования эстрогенов и андрогенов у пожилых женщин, по-видимому, объясняется развитие гирсутизма в постменопаузальном периоде.

Истощение ооцитов

Faddy с соавторами (1992) разработали математическую модель, которая позволяет определить уменьшение числа фолликулов. Исследователи использовали имеющиеся данные для создания модели, позволяющей точно показать, что после того как количество ооцитов достигает примерно 25 000, начинается биэкспоненциальное уменьшение их числа с ускорением потери ооцитов. Согласно данной модели, этот процесс начинается в 37,5 лет. С этого момента ускоряется атрезия фолликулов. В отсутствие этого ускорения, по этой модели можно предположить, что менопауза наступит в 71 год. Причины этого ускорения на сегодняшний день не определены. Становится также ясно, что раз фактор, определяющий время наступления менопаузы, — это число фолликулов, а не возраст женщины, то к ускорению потери фолликулов и к ранней менопаузе могут привести и другие факторы, которые ведут к уменьшению числа фолликулов (генетические риски, возможные токсические повреждения).

Возрастные изменения эндокринной системы

С возрастом претерпевает изменения вся эндокринная система. Продукция гормона роста начинает уменьшаться на четвертом десятке жизни до снижения овариальной функции. Однако гипофизарные концентрации ГР, как и АКТГ, и ТТГ, остаются постоянными до девятого десятка жизни. В щитовидной железе с возрастом развивается фиброз и концентрация Т3 снижается на 25-40%, однако пожилые пациенты остаются эутиреоидными. Дегенерации подвергаются также бета-клетки поджелудочной железы, и к возрасту 65 лет примерно у 50% пожилых лиц отмечаются отклонения при проведении теста толерантности к глюкозе. Явный диабет встречается реже, тем не менее составляет примерно 7% в популяции. С другой стороны, женская репродуктивная система полностью прекращает свою функцию в относительно раннем возрасте.

Как уже было отмечено выше, в четвертой декаде жизни содержание ФСГ начинает повышаться даже при нормальной регулярности менструального цикла. Наиболее вероятной причиной является снижение числа функционирующих гранулезных клеток в пуле ооцитов со снижением концентрации ингибина В, ослабление его ингибирующего действия по типу обратной отрицательной связи приводит в монотонному повышению ФСГ. До этого отмечается снижение содержания прогестерона в лютеиновую фазу. Во время прогрессирования старения яичников, содержание эстрадиола может быть различным с хаотичными ритмами и эпизодами чередования очень высоких и очень низких концентраций. Эта драматическая вариабельность приводит к появлению симптомов в перименопаузальный период (стадии -2 и -1). После повышения концентрации гонадотропинов становится аномальной импульсная секреция ЛГ. Отмечается повышение частоты импульсов и снижение ингибирования секреции ГнРГ опиоидами.

Эстрогены

Основным циркулирующим эстрогеном в перименопаузе является 17р-эстрадиол. Содержание этого гормона находится под контролем развивающегося фолликула и в последующем формирующегося желтого тела. Тот факт, что оофорэктомия уменьшает содержание периферических эстрогенов с 120 пг/мл до 18 пг/мл, подтверждает, что более 95% циркулирующего эстрадиола имеют овариальное происхождение. Соответственно у женщин в постменопаузе весь эстрадиол является продуктом периферической конверсии из эстрона.

Основным эстрогеном в постменопаузе является эстрон, который обладает примерно 1 /3 биологической активности эстрадиола. У пожилых женщин циркулирующие концентрации эстрона (или эстрона сульфата) составляют примерно от 1/3 до 1 /2 от концентраций, наблюдающихся у женщин репродуктивного возраста. Это является результатом периферической ароматизации андростендиона и превращения его в эстрон. Эта ароматазная активность с возрастом повышается в 2-4 раза, увеличению продукции эстрона способствует также увеличение количества жировой ткани, которое сопровождает процессы старения. Уровни продукции эстрона и эстрадиола в течение постменопаузы составляют 40 мкг/сут и 6 мкг/сут соответственно. Для сравнения, продукция эстрадиола в репродуктивном периоде составляет 80-500 мкг/сут.

Андрогены

В противоположность эстрогенам, после физиологической менопаузы концентрации андрогенов (ДГЭА-С, андростендиона и тестостерона) уменьшаются менее драматически. Как у мужчин, так и у женщин с возрастом линейно снижается содержание ДГЭА-С (примерно на 2% каждый год, начиная с 30 лет), и после менопаузы нет специфического уменьшения. У женщин снижение ДГЭА-С отмечается в большей степени (60-70%), что может быть связано с депривацией эстрогенов. Изменение концентраций ДГЭА-С связано с возрастным изменением композиции тела. С возрастом аналогично снижается продукция андростендиона, однако овариальная секреция этого гормона продолжается, хотя и на более низком уровне, и циркулирующие концентрации снижаются в меньшей степени. После менопаузы снижаются концентрации тестостерона. Исторически было принято считать, что в постменопаузе яичник продуцирует примерно на 50% меньше тестостерона, чем яичник до менопаузы. Однако в литературе нет однозначного мнения по поводу происхождения андрогенов в постменопаузе. Обычно считалось, что в постменопаузе яичники, надпочечники периферические ткани — все делают свой вклад в циркулирующие концентрации андрогенов. Более современная концепция предполагает, что после менопаузы андрогены синтезируются из предшественников, поставляемых надпочечниками. Это предположение подтверждается исследованиями, в которых было показано, что у женщин с подавлением функции надпочечников на фоне приема дексаметазона или с эндогенной надпочечниковой недостаточностью уровни андрогенов не определяются. Исследователи также продемонстрировали, что у яичника в постменопаузе уже нет соответствующей ферментативной системы, способной производить половые стероиды. Тот факт, что у женщин репродуктивного возраста, перенесших оофорэктомию, содержание тестостерона и андростендиона меньше, чем у женщин в менопаузе с интактными яичниками, опровергает «современную концепцию». Для объяснения этого противоречия есть гипотеза, что в постменопаузе яичники продуцируют андрогены в течение ограниченного периода времени.

Проявления менопаузы

Изменения менструального цикла перед менопаузой проявляются укорочением фолликулярной фазы, периодами нерегулярных менструальных кровотечений и ановуляторных кровотечений. В это время фертильность очень низкая. Хотя менструации могут прекратиться и сразу, но обычно сначала менструальные выделения становятся менее обильными и продолжительными. Однако, если секреция эстрогенов сохраняется на достаточно высоком уровне при отсутствии овуляции, это вызывает гиперплазию эндометрия, что может стать причиной обильных маточных кровотечений.

Вазомоторные симптомы в менопаузальный период наблюдают у 75% женщин, они проявляются приступообразными «приливами жара» к лицу. Приливам часто предшествует ощущение давления в голове, после которого возникает чувство тепла в голове, шее и верхней части тела с постепенным распространением волн тепла по всему телу. Эти приливы могут сопровождаться повышением температуры тела, что вызывает рефлекторное расширение периферических сосудов, учащение пульса и потливость. Потливость и расширение сосудов вызывают снижение температуры тела на 0,2 °С. Длительность этих эпизодов составляет 10—20 мин. Чаще приливы возникают в жаркое время и ночью, что может вызвать бессонницу. У 20% женщин приливы наблюдаются не более года, но у 25—50% — более 5 лет. Они обусловлены снижением уровня эстрогенов в крови и совпадают с пиками повышения уровня ЛГ в крови.

Атрофические изменения мочеполовой системы связаны со снижением продукции эстрогенов, что ведёт к снижению секреции слизи и постепенной атрофии вагинального и маточного эпителия. Складки быстро исчезают, истончается эпителий. Эти изменения сопровождаются зудом и жжением. Подобные изменения в мочевом тракте могут вызывать атрофический цистит с симптомами недержания и частого мочеиспускания. Шейка уменьшается в размерах, секреция слизи уменьшается. Атрофируются также эндометрий и миометрий. Миома уменьшается в размерах, в меньшей степени беспокоят симптомы эндометриоза.

Кожа и волосы также заметно изменяются к моменту менопаузы. Кожа истончается и становится морщинистой. Хотя эстрогенсодержащие мази широко используют в косметологии, пока точно не установлено, способны ли они повышать содержание воды в коже. Волосы в подмышечных впадинах и на лобке частично выпадают, а на подбородке и верхней губе пушковые волосы иногда превращаются в терминальные.

Эмоциональные изменения в виде повышенной возбудимости, эмоциональной ранимости или депрессии нередко возникают в период менопаузы, хотя их прямая связь с эстрогеновой недостаточностью пока не установлена.

Остеопороз обусловлен, с одной стороны, повышенной резорбцией кости, а с другой — сниженным остеообразованием. На ранней стадии страдают трабекулярные кости, что лабораторно проявляется повышенной экскрецией кальция с мочой. Потеря костной массы способствует переломам.

Сердечно-сосудистые болезни чаще возникают в менопаузе, поскольку в этот период повышаются в сыворотке крови уровни липопротеинов низкой плотности и холестерина.

Если оценивать возрастные эндокринологические изменения, то можно увидеть, что многие симптомы, появляющиеся у стареющих женщин, связаны с эстрогеновой недостаточностью или уменьшением секреции ГР и андрогенов. К нарушениям, которые точно связаны с недостатком эстрогенов, относятся вазомоторные симптомы и урогенитальная атрофия. Остеопороз также развивается в основном из-за дефицита женских половых гормонов, хотя возможно, что имеет значение и относительное снижение содержания ГР. То же самое можно сказать и в отношении гормонально-зависимого повышения частоты встречаемости атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и психоэмоциональных нарушений, включающих нарушения сна, слабость, изменения кратковременной памяти и, возможно, депрессии. ДГЭА-С и ГР могут также оказывать влияние на эти симптомы.

Вазомоторные симптомы

Вазомоторные симптомы (горячие приливы) встречаются примерно у 75-85% женщин в течение стадий -1 и +1. Хотя у 80% американских женщин эти симптомы длятся более 1 года, только у 25% женщин вазомоторные нарушения встречаются через 5 лет после прекращения менструаций. Исследования горячих приливов с наружным мониторированием температуры кожи показало, что приливы могут отмечаются с частотой 1 раз в 54± 1 минут. В исследованиях сна было показано, что частые горячие приливы прерывают фазу сна с быстрыми движениями глаз и могут обусловливать психосоциальные жалобы. Горячие приливы по времени коррелируют с импульсами ЛГ, однако введение экзогенного ЛГ не индуцирует горячий прилив, что позволяет предположить, что выброс какого-то центрального медиатора приводит и к выбросу ЛГ, и к развитию горячего прилива.

Методом выбора лечения вазомоторных симптомов являются эстрогены. Настоящие рекомендации говорят о том, что это единственное показание к заместительной эстрогенотерапии (ЗЭТ/ЗГТ), и для этого лечения нужно применять наименьшие дозы. Ни один из других видов лечения не является столь же эффективным, как заместительная терапия, однако женщинам, которым противопоказана ЗЭТ, назначают и другие виды терапии. К этим альтернативным видами лечения относятся трансдермальный клонидин, эрголиновые алкалоиды и, наиболее последние, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Некоторое облегчение могут принести и большие дозы прогестерона.

Генитальная атрофия

Вагина, вульва, уретра и мочевой пузырь не только близки по эмбриональному развитию, но и все содержат рецепторы к эстрогенам. Атрофические процессы начинаются на стадиях -2 и -1. К наиболее распространенным симптомам относятся раздражение и истончение стенки влагалища с уменьшением его растяжимости, а также снижение выделения секрета, что приводит к сухости влагалища и боли во время полового акта. Эти изменения и изменение рН с последующими модификациями влагалищной флоры приводят к повышению риска инфекции мочеполового тракта. Лечение эстрогенами является методом выбора, и оно должно продолжаться до симптоматического улучшения как минимум 1-3 месяца. Системные дозы эстрогенов, необходимые для протективного действия на влагалище, несколько выше тех, которые требуются для профилактики остеопороза, поэтому для снижения системной дозы можно рекомендовать местные кремы или вагинальные кольца. Однако необходимо отметить, что после эстрогенизации и восстановления васкуляризации эффективность всасывания стероидов во влагалище очень высокая. Поэтому если целью является уменьшение системного всасывания гормонов, предпочтение следует отдавать кольцам пролонгированного действия, а не эстрогенсодержащим кремам.

Применяемые вагинально эстрогены часто облегчают симптомы частого мочеиспускания, дизурии, императивных позывов и недержания мочи. Менее выражен эффект облегчения стрессового недержания мочи.

Остеопороз. Остеопорозом называется состояние, при котором потеря костной массы достаточна для развития механического повреждения при минимальной травме. Главными факторами риска развития остеопороза являются пик плотности костной массы, которого достигают между 18-25 годами жизни (что показывает важность правильного построения костной массы у молодых), и скорость потери костной массы (которая ускоряется при дефиците эстрогенов). Первичный, или «сенильный», остеопороз обычно поражает женщин в возрасте 55-70 лет. Наиболее частыми точками поражения являются позвонки и трубчатые кости конечностей. Вторичный остеопороз является следствием либо специфических заболеваний (таких как гиперпаратиреоз), либо приема медицинских препаратов (таких как глюкокортикоиды).

Потеря костной массы в менопаузе начинается до последней менструации во время стадии — 1. В США постменопаузальный остеопороз становится причиной более 1,3 миллионов переломов ежегодно. Более 250 000 переломов шейки бедра обусловлены первичным остеопорозом, при этом 15% пациентов умирают в течение первого года после перелома и 75% пациентов теряют способность свободно передвигаться, поэтому социальные потери — не говоря уже о финансовых затратах — крайне высоки.

Потеря костной массы составляет примерно 1-2% в год во время физиологической менопаузы и до 3,9% в год после оофорэктомии. На развитие остеопороза оказывают влияние также такие факторы, как генетическая предрасположенность, образ жизни, привычки питания и сопутствующие заболевания. Курение, избыточное употребление кофеина и алкоголя тоже негативно сказываются на состоянии костей, в то время как физические нагрузки оказывают на них положительное влияние.

Изменения кожи

Изменения, которым подвергается кожа в климактерическом периоде, заключаются главным образом в ее изменении архитектоники и прогрессирующей атрофии с появлением складок и морщин. Выраженность этих изменений подвержена значительным индивидуальным колебаниям и зависит как от генетических факторов, так и от влияния окружающей среды. Старение кожи сопровождается старческими изменениями вульвы и влагалища. Эстрадиол играет важную роль в сохранении эластичности влагалища и поддержании влажности его слизистой оболочки. Большинство изменений, которым подвергаются вульва и влагалище с наступлением менопаузы, обусловлены снижением концентрации эстрадиола в крови. Это подтверждается положительным эффектом местного применения препаратов эстрадиола. Эпителий на участках тела, куда не попадают ультрафиолетовые лучи, в частности в области вульвы и влагалища, очень тонкий. Количество капилляров в коже снижено, и в артериях отмечается эластоз. Со временем уменьшение концентрации эстрогенов приводит к исчезновению складчатости кожи влагалища, истончению и ранимости его эпителия, который легко повреждается и кровоточит при незначительной травме. Это часто является причиной контактного кровотечения у женщин в постменопаузе, особенно в пожилом возрасте.

Атрофические изменения вульвы в постменопаузе нередко сопровождаются интенсивным зудом, расчесы травмируют слизистую оболочку, что объясняет появление кровянистых выделений. Это может стать причиной изъязвления и образования рубцов. В некоторых случаях в результате образуются спайки между большими половыми губами.

Гормональные изменения в менопаузе

За несколько лет до прекращения овуляций уровень гонадотропинов в крови начинает повышаться, а эстрогенов и прогестерона — снижаться, и нередко появляются ановуляторные кровотечения. При этом содержание ФСГ повышается больше, чем ЛГ, что отражает недостаточное в системе обратной связи подавляющее действие эстрогенов или ингибина, или обоих факторов. Стромальные клетки яичников под влиянием повышенной секреции ЛГ начинают вырабатывать больше андростендиона и в незначительных количествах — эстрогены. Большая часть циркулирующего эстрадиола в период менопаузы начинает образовываться из эстрона, который, в свою очередь, образуется путём конверсии андростендиона в периферических тканях.

Уровень прогестерона в крови составляет в менопаузу лишь 30% отмечаемого у молодых женщин в фолликулярную фазу, причём он надпочечникового происхождения.

Уровень андрогенов также снижен в постменопаузальном периоде. Содержание андростендиона снижается в крови наполовину по сравнению с концентрацией, наблюдаемой у молодых женщин, и при этом он в основном надпочечникового происхождения. Уровень тестостерона снижается в меньшей степени — приблизительно на 25%, и он образуется из андростендиона, а также секретируется яичниками и надпочечниками. Дегидроэпиандростерон и ДЭАС также снижаются с возрастом, хотя они продуцируются практически только надпочечниками.

Симптомы и признаки менопаузы у женщин

Перименопаузальные изменения в характере менструаций обычно начинаются у женщины на 5 десятке ее жизни. Менструальное кровотечение и длина цикла могут варьировать. Менструации становятся нерегулярными, а затем происходят значительные их задержки.

Вазомоторные симптомы. Приливы жара (приливы) и потливость вследствие вазомоторной нестабильности наблюдаются у 75-85% женщин, обычно начинаясь еще до прекращения менструаций. Приливы жара продолжаются >1 года у большинства женщин и >5 лет у 50%. Ощущения тепла или жара могут сопровождаться потоотделением, иногда обильным; внутренняя температура повышается. Кожа, в особенности головы и шеи, может нагреться и покраснеть. За приливом, который может длиться от 30 сек до 5 мин, может последовать озноб. Приливы могут проявляться во время сна как ночные поты. Механизм возникновения приливов неизвестен, но они могут индуцироваться курением сигарет, горячими напитками, пищей, содержащей нитриты и сульфиты, острой едой, алкоголем и, возможно, кофеином.

Нейропсихиатрические симптомы. Нейропсихиатрические изменения (плохая концентрация, потеря памяти, депрессия, тревожность) могут сопутствовать менопаузе, но напрямую не связаны с уменьшением уровней эстрогенов. Повторяющееся ночное потоотделение, которое может нарушать сон, вести к бессоннице, усталости раздражительности и снижению концентрации.

Генитальные симптомы. Снижение уровней эстрогенов ведет к истончению и сухости тканей вульвы и влагалища, что может привести к воспалению слизистой влагалища (атрофический вагинит). Атрофия слизистой может привести к раздражению, диспареунии и дизурии и может повысить рН влагалища.

Другие. Хотя менопауза является нормальным явлением, могут наблюдаться проблемы со здоровьем. Увеличивается риск остеопороза вследствие уменьшения уровня эстрогенов, что увеличивает костную резорбцию остеокластами.

Диагностика менопаузы у женщин

• Клиническое обследование.
• Крайне редко необходим анализ ФСГ.

Диагноз ставится клинически. Менопауза вероятна, если менструации постепенно уменьшались по частоте и отсутствуют в течение 6 мес. Женщин с аменореей обследуют для исключения беременности, если их возраст <50 лет, и всегда обследуют для исключения опухолей яичников. Следует провести обследование на предмет объемных образований в малом тазу. Если женщина в 50 лет имеет анамнез нерегулярных менструаций с последующим их прекращением, сопровождающимся симптомами эстрогенной недостаточности или без таковых и у нее не обнаружено каких-либо других нарушений, в проведении лабораторного обследования нет необходимости.

Можно измерить уровень ФСГ, но необходимость этого крайне редка.

Менопауза как причина аменореи может быть заподозрена у женщин старше 40 лет, когда она сопровождается типичными симптомами, описанными выше. Менструация может прекратиться в возрасте моложе 40 лет как результат преждевременной овариальной недостаточности. Последнюю могут вызывать цитотоксические препараты, облучение, аутоиммунный оофорит, или она может быть идиопатической.

Из лабораторных тестов специфическим является сочетание гипоэстрогении и повышенного уровня ФСГ.

Лечение менопаузы у женщин

• Избегание стрессов и усугубляющих или провоцирующих факторов. Физические упражнения и расслабляющие методики.
• Возможны СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотониннорэпинефрина (СНИ-ОЗС).
• Возможна гормональная терапия.

При приливах может помочь отказ от усугубляющих факторов и наличие нескольких элементов одевды, которые могут быть сняты по мере необходимости. Есть сообщения о приеме соевых белков, но эффективность их не подтверждена. Черный кохош, другие лечебные травы, витамин Е и акупунктура оказались неэффективны. Регулярные физические упражнения, избегание стрессов и расслабляющие методики могут улучшить сон и уменьшить раздражительность; методики релаксации могут также уменьшить вазомоторные симптомы. Ритмичное дыхание медленного и глубокого типа может быть полезным для облегчения приливов.

Негормональные лекарственные препараты для лечения приливов жара включают СИОЗС (флуоксетин, медленно высвобождающийся пароксетин, сертралин), СНИОЗС и клонидин по 0,1 мг чрескожно один раз в день. Необходимые дозы СИОЗС и СНИОЗС варьируют. Не вполне ясно, полезен ли габапентин.

Продаваемые без рецепта (ПБР) лубриканты помогают при сухости влагалища. Необходимы мероприятия для профилактики и лечения остеопороза.
Гормональная терапия. У многих женщин риск пероральной гормональной терапии перевешивает ее достоинства.

Гормональная терапия может быть использована для облегчения умеренной и выраженной менопаузальной симптоматики. У женщин, перенесших гистерэктомию, следует использовать только эстрогены. Формы могут быть пероральными, чрескожными (пластырь, лосьон, гель) или в виде влагалищных таблеток. Женщины, у которых есть матка, получая эстрогены любого типа в любой из форм, должны получать и прогестины (как при комбинированной терапии), т.к.только эстрогенная терапия несет риск рака эндометрия (а возможно, и рака яичников, если монотерапия эстрогенами длится >10 лет). Пероральная гормональная терапия имеет и другие риски. У большинства женщин риски перевешивают пользу. Для других форм гормональной терапии риски и другие эффекты недостаточно изучены. Риск венозных тромбоэмболий может быть ниже при транвдермальном введении эстрогенов.

Преимуществом оральной комбинированной терапии кроме устранения менопаузальных симптомов является снижение ежегодной заболеваемости остеопорозом и колоректальным раком. При бессимптомном течении суммарный эффект этой терапии на качество жизни не очень значителен.

Риски оральной комбинированной терапии отражаются в возрастании ежегодной заболеваемости раком молочной железы, ишемическим инсультом, тромбоэмболиями глубоких вен, эмболиями легочной артерии, деменцией. Прием аспирина и статинов не предотвращает возрастание риска. К тому же раковые образования молочной железы, возникающие на фоне терапии, больше по размерам и вероятность их метастазирования выше. Более часто отмечаются ложно-положительные результаты маммограмм. Более часто возникает недержание мочи, в особенности - при напряжении (стрессовое), а течение существующего до лечения недержания мочи ухудшается.

Монотерапия эстрогенами увеличивает заболеваемость ишемическим инсультом и глубоким венозным тромбозом. Это лечение уменьшает частоту переломов бедра. Связь ее с раком молочной железы, колоректальным раком и тромбоэмболией легочной артерии не вполне выяснена.

Эстрогенная монотерапия, как и комбинированная, способствует возникновению недержания мочи. Риск деменции, возможно, увеличивается при эстрогенной монотерапии.

Оральная эстрогенная терапия может использоваться для устранения приливов, ночных потов (с последующим нарушением сна) и сухости влагалища. При сухости и атрофии эпителия влагалища местное применение эстрогенов (кремов, влагалищных таблеток и колец) настолько же эффективно, как и их пероральный прием. Влагалищные таблетки и кольца, содержащие низкие дозы (25 мкг), доставляют меньше эстрогенов в системный кровоток; влагалищные эстрогенные кремы обычно доставляют столько же, сколько и пероральная терапия.

Прогестины (мегестрола ацетат 10-20 мг ежедневно однократно перорально, медроксипрогестерона ацетат перорально ежедневно однократно или в виде депо 150 мг внутримышечно один раз в месяц) могут использоваться как монотерапия для лечения приливов, но они не устраняют сухости влагалища. У прогестинов могут быть побочные эффекты. Нет данных о безопасности длительного приема прогестинов.

Назначая гормональную терапию только с целью предупреждения постменопаузального остеопороза.

Принципы лечения

• Не всем женщинам показана заместительная гормональная терапия эстрогенами.
• Лечение должно быть ограничено только случаями тяжёлых проявлений, нарушающих нормальную жизнь женщины.
• Отсутствуют надёжные данные относительно безопасности длительной терапии эстрогенами.
• Рекомендуют использовать минимально возможные дозы, так как осложнения пропорционально зависят от дозы препарата и длительности лечения. Прогестерон применяют в комбинации с эстрогенами и только в случае интактной матки.
• Несмотря на недавно представленные результаты исследований, показывающие кардиопротективное действие заместительной гормональной терапии, назначаемой женщинам с ранней менопаузой, она пока не может рассматриваться в качестве профилактики сердечно-сосудистых болезней.
• Указанные выше принципы соответствуют классическому подходу к назначению заместительной гормональной терапии, но следует заметить, что набирающее силу новое направление в медицине «anti-aging» пропагандирует замещение возрастного дефицита половых гормонов в качестве основной терапии. В связи с этим в клинической практике на в настоящее время можно встретиться и с более расширенным спектром показаний гормонального лечения менопаузы, что имеет достаточное научное обоснование.

Заместительная гормональная терапия

• Монотерапия эстрогенами может использоваться у женщин с удалённой маткой, так как в этом случае исключена гиперплазия эндометрия.
• Когда приливы — единственный беспокоящий больную симптом менопаузы, их устраняют назначением минимальных доз эстрогенов.
• Женщинам после гистерэктомии назначают только эстрогены 5 дней в неделю или ежедневно, так как нет необходимости комбинировать лечение с прогестинами для уменьшения риска развития гиперплазии или рака эндометрия.
• Когда матка не удалена, эстрогенотерапию проводят 25 дней подряд в каждом месяце (с 5-6-дневными перерывами), на фоне чего в последние 10—14 дней присоединяют прогестагенные препараты. Средние дозы этого диапазона максимально эффективны в предотвращении остеопороза. Назначение медроксипрогестерона в последние 10-14 дней циклового лечения эстрогенами существенно снижает риск развития карциномы эндометрия.
• У некоторых женщин на фоне перерыва в лечении эстрогенами возобновляются приливы. В этих случаях эстрогенотерапию проводят непрерывно. Когда прогестины вызывают седативный или другие нежелательные побочные эффекты, их дозу. Каждый цикл такого лечения обычно заканчивается маточным кровотечением.
• Когда женщина отрицательно относится к маточным кровотечениям, вызываемым циклической терапией, назначают непрерывную заместительную терапию. Основной недостаток такого лечения — необходимость биопсии эндометрия при возникновении маточного кровотечения в первые месяцы терапии, которое возникает приблизительно у половины женщин, получающих непрерывную терапию.
• Указанную выше комбинацию препаратов можно также назначать каждые 5 дней в неделю с отменой лечения в воскресные дни, что не менее эффективно устраняет маточные кровотечения и осложнения менопаузы.
• У женщин с невысоким риском развития остеопороза, могут применяться местные внутривагинальные препараты. Они особенно эффективны при лечении симптомов менопаузального поражения моче-выделительного тракта. Однако назначаемые местно препараты в достаточной мере поступают и в системный кровоток, поэтому их нужно комбинировать с прогестинами.
• Когда заместительная терапия эстрогенами противопоказана (например, при эстрогенчувствительной опухоли), вазомоторные симптомы можно устранить и на фоне монотерапии прогестинами. В этих случаях используют медроксипрогестерон, который вводят внутримышечно 1 раз в месяц, норгестрел внутрь ежедневно или медроксипрогестерон.
• Мягкие транквилизаторы и клонидин также оказывают хороший эффект у некоторых больных, так же как и аторпин-барбитуратовые микстуры.
• Побочные эффекты заместительной терапии проявляются тошнотой и напряжением молочных желёз, которые чаще всего возникают в начале лечения и устраняются после снижения дозы гормонов. Иногда развивается гиперпигментация. На фоне эстрогенотерапии повышается частота развития артериальной гипертензии и образования камней в жёлчном пузыре. В конце циклового лечения иногда появляются мигрени, которые обычно исчезают после перевода на непрерывный режим терапии. При комбинированной терапии риск рака даже уменьшается. Хотя короткий курс эстрогенотерапии не повышает частоту развития рака молочной железы, он немного возрастает при длительном лечении.
• В случае патологических маточных кровотечений женщине должно быть проведено УЗИ матки и, возможно, биопсия эндометрия.
• На фоне заместительной терапии больная должна проходить плановое обследование каждые 6—12 мес.

Показания к заместительной гормональной терапии:

• выраженные приливы;
• остеопороз;
• определённые психические нарушения.

Абсолютные противопоказания:

• эстрогензависимые опухоли;
• острые или хронические заболевания печени;
• тромбоэмолия.

Относительные противопоказания:

• артериальная гипертензия;
• мигрени;
• фиброзно-кистозная мастопатия;
• желчнокаменная болезнь;
• гиперлипидемия.

Эстрогенотерапия

Эстрогенотерапия действует через подавление костной резорбции. На фоне лечения эстрогенами увеличивается МПК и снижается риск переломов. Тем не менее после прекращения приема эстрогенов опять начинается быстрая и прогрессивная потеря костной массы. Через 4 года после отмены терапии костная плотность не отличается от таковой у лиц, никогда не принимавших эстрогены. Прием эстрогенов одобрен для профилактики остеопороза, а также для лечения уже развившегося заболевания. Было показано, что ежедневная пероральная доза конъюгированных конских эстрогенов 0,625 мг — или, в последнее время, 0,3 мг — достаточна для замедления потери костной массы и профилактики развития остеопороза. Более высокие дозы могут требоваться для лечения уже существующего заболевания.

Альтернативные методы лечения остеопороза

Кальцитонин. Кальцитонин является гормоном, который обычно секретируется щитовидной железой. Кальцитонин (лосося) применяется в виде назального спрея и специально разработан для того, чтобы уменьшить побочные эффекты, возникающие при подкожном введении. Этот препарат предпочтителен для женщин с недавними и болезненными переломами позвонков, так как было проведено немного исследований эффективности препарата и нет убедительных данных по поводу снижения риска перелома бедра. Максимальное увеличение плотности кости происходит к 12-18-му месяцу лечения. При длительном лечении кальцитонином могут развиваться побочные эффекты, связанные с обратной регуляцией кальцитониновых рецепторов на остеокластах или формированием нейтрализующих антител. Часть пациентов не отвечает на лечение кальцитонином, и заранее предположить, кто не ответит, невозможно.

Бисфосфонаты. Эта группа веществ является аналогом пирофосфатов и имеет высокое сродство к гидроксиапатиту костного матрикса. Структура молекулы, лежащая в основе бисфосфонатов, позволяет получить большое количество ее модификаций, что привело к появлению различных типов препаратов этого класса, которые в разной степени оказывают влияние на кость. Первый из разработанных бисфосфонатов — этидронат — наиболее слабый агент. Далее были получены (перечислены в порядке повышения активности) памидронат, алендронат, ризедронат и ибандронат. При постоянном приеме более 6 месяцев этидронат нарушает минерализацию кости и может привести к остеомаляции. Были единичные сообщения о том, что и памидронат может также вызывать нарушение минерализации кости. Тем не менее длительный прием алендроната или ризедроната не обладает такими побочными эффектами.

Алендронат изучен лучше, чем кальцитонин. Алендронат снижает содержание маркеров костного ремоделирования. Алендронат принимается перорально; препарат нужно принимать, строго соблюдая все рекомендации. У него очень низкая биодоступность (около 1%), и поэтому так тщательно надо соблюдать все эти инструкции. При ежедневном приеме алендронат может также вызывать раздражение пищевода и желудка, особенно у женщин, которые исходно имели эзофагальный рефлюкс или заболевания желудка/двенадцатиперстной кишки. Ризедронат в дозе 35 мг/нед. или 5 мг/сут имеет сходную с алендронатом эффективность, и рекомендован к приему в этих дозировках. Ибандронат, последний из разработанных бисфосфонатов, имеет наименьшую дозу — 200 мг 1 раз в месяц.

На фоне приема алендроната, ризедроната и ипандроната увеличение МПК больше, чем на фоне приема кальцитонина или ЗГТ. Во время лечения бисфосфонатов не отмечается «феномена ускользания», отмечаемого при лечении кальцитонином.

Последние рекомендации по поводу относительно редкого приема бисфосфонатов связаны с их длительным периодом полужизни и способностью встраиваться в костный матрикс. Хотя данные о краткосрочном применении препаратов показывают значительное снижение риска перемолов, эффекты длительного приема ранее никогда не исследовались.

СМЭР. Первым представителем нового поколения веществ, называемых селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (СМЭР), является ралоксифен. Препараты этой группы представляют собой новую альтернативу для пациенток с раком молочной железы в анамнезе или для длительного лечения остеопороза. Эти вещества в некоторых тканях действуют как селективные агонисты эстрогеновых рецепторов (кости и сердце), а в других — как антагонисты (молочная железа, матка и, возможно, головной мозг).

Принято считать, что различные эффекты эстрогенов и антиэстрогенов связаны с активацией двух различных участков рецептора к эстрогенам (AF1 и AF2). Эстрогены и антиэстрогены увеличивают МПК, в частности — хотя бы частично — посредством регуляции гена ростового фактора TGF р.

В настоящее время имеются результаты 10-летнего исследования применения алендроната.

Кальций и витамин D. Эти вещества являются важным дополнением для любой схемы антирезорбтивного лечения. Уменьшение способности абсорбировать кальций у женщин пожилого возраста частично связано с ослаблением активации эффектов витамина D. Женщины пожилого возраста меньше времени проводят на солнце, и количество витамина D, получаемое ими с пищей, может быть меньше, чем у более молодых женщин.

Терапия препаратами-анаболиками. Недавно была подтверждена эффективность первой анаболической терапии тяжелого остеопороза — терапия паратиреоидным гормоном, или терипаратидом.

Сердечно-сосудистые заболевания и атеросклероз. Так как женщина в настоящее время проживает треть своей жизни в постменопаузе, роль профилактики ССЗ в этом возрасте невозможно переоценить. Большое количество данных свидетельствуют в пользу благотворного влияния заместительной терапии эстрогенами на ССЗ. Метаанализ этих данных часто затруднен из-за некорректного дизайна исследований. Исследования на животных и in vitro, так же как и оценка различных маркеров у женщин, показывают положительное превентивное влияние ЗГТ и заместительной терапии чистыми эстрогенами на развитие ССЗ. Однако последние рандомизированные исследования опровергли положительную роль ЗГТ.

Инициатива во имя здоровья женщины (WHI) — первое крупное рандомизированное исследование. В этом исследовании сравнивали: (1) комбинацию конъюгированных конских эстрогенов (ККЭ) и медроксипрогестерон ацетата и плацебо; (2) ККЭ и плацебо. Целью работы было оценить преимущества и недостатки ЗГТ в проспективном рандомизированном исследовании.

WHI показало, что в группе пациенток, получавших комбинацию препаратов, отмечалось повышение частоты развития рака молочной железы, при этом положительного влияния на ССЗ зафиксировано не было (потенциально риск развития ССЗ повышался). Фактически было зафиксировано увеличение количества случаев тромбообразования, инсультов и ИБС. Повышение риска тромбообразования, развития инсульта наблюдалось в течение всех 5 лет исследования, в то время как подавляющее большинство случаев ИБС развились на 1-м году приема препарата.

Безусловно, если ЗГТ назначается для профилактики остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний, то лучше отдать предпочтение альтернативным методам лечения этих заболеваний. Каждая женщина должна обсуждать со своим лечащим врачом оптимальную для себя терапию. Данное решение должно основываться не только на симптоматике, но и на медицинском и семейном анамнезе. Всем женщинам в постменопаузе необходимо рекомендовать правильно питаться, снизить вес, при необходимости, рационально увеличить физические нагрузки, снизить количество потребляемого алкоголя и кофеина, бросить курить.