Бесплодие у женщин, причины, лечение, признаки, симптомы

Это определение базируется на том наблюдении, что 90% пар достигают беременности в течение 1 года половых контактов без использования контрацепции. В 1995 году были получены данные, что 7% семейных пар репродуктивного возраста бесплодны. Однако диагноз бесплодия в данном случае не означает, что данная пара не сможет забеременеть — более точно было бы называть это состояние «субфертильность», или ограниченная возможность забеременеть. Фактически фертильный потенциал среди популяции можно лучше оценить с помощью переменных, которые характеризуют один месячный цикл. Для количественной характеристики одного менструального цикла используются два показателя фекундабильность и фекундность. Фекундабильность — это возможность забеременеть в течение одного менструального цикла, для здоровых пар этот показатель равен 25%. Фекундность — сходный показатель, определяется как способность родить жизнеспособного ребенка в течение одного менструального цикла.

В США количество обращений в лечебные учреждения по поводу бесплодия существенно возросло. В 1995 году, по данным национального обзора семейного роста, 9,3 млн. женщин лечились по поводу бесплодия по сравнению с 6,8 млн. в 1988 году. Столь существенный рост говорит не столько о повышении образованности граждан в данном вопросе, сколько об общих социально-экономических и демографических изменениях в нашем обществе. Это также свидетельствует о повышении среднего возраста пар, стремящихся родить ребенка. К тому же важную роль играет возрастание использования контрацепции и желание отложить рождение ребенка на 2 последние декады репродуктивного периода женщины. Примерно 25% женщин в США рожают первого ребенка после 35 лет.

Возраст женщины существенно влияет на ее детородную функцию задолго до наступления менопаузы. Один из факторов — это деградация яичниковых фолликулов. У 38-летней женщины на 75% процентов меньше функционирующих фолликулов, чем у женщины до 30 лет. Еще один фактор — это увеличение с возрастом частоты выкидышей. Частота выкидышей возрастает с 10% у женщины до 30 лет до 40% у женщины после 40 лет. На увеличение количества выкидышей может также влиять старение самого ооцита: у «пожилого» фолликула возрастает частота мейотической дисфункции, приводящая к увеличению частоты хромосомных нарушений.

Основные причины женского бесплодия могут быть условно разделены на 3 основные группы:

1. нарушения овуляции;
2. тубо-овариальные нарушения;
3. мужской фактор.

Эти расстройства являются причиной бесплодия у 80-85% пар, при этом в 15% случаев выявляются одновременно 2 или более из описанных выше факторов. У 20% пар причина бесплодия не укладывается в приведенную выше классификацию и определяется как «необъяснимое бесплодие».

Диагностика бесплодия у женщин

Нарушения овуляции

Нарушения овуляции являются причиной бесплодия в 25% случаев. Наличие овуляции можно выяснить из анамнеза. Если у женщины регулярные, циклические менструации каждый месяц, то можно предположить, что у нее в 98% циклов происходит овуляция. Одновременно с этим, отсутствие у женщины регулярных менструаций не является абсолютным признаком нарушений овуляции.

Единственным способом подтверждения овуляции является зачатие. Тем не менее существуют различные методы определения овуляции. Например, примерно во время овуляции наблюдается скачок базальной температуры. До овуляции утренняя базальная температура ниже 36,7° С, после овуляции базальная температура (БТ) возрастает в течении 1-2 дней минимум на 0,2° С. Вследствие увеличения содержания прогестерона, секретируемого желтым телом, опосредованно — через влияние на гипоталамус — повышается БТ, это повышение сохраняется приблизительно в течение 2 дней после овуляции, так как эффект прогестерона на гипоталамус время- и дозозависим. Таким образом, измерение БТ не может быть проспективным предиктором овуляции. Свидетельствовать о наличии овуляции может также средняя концентрация прогестерона в лютеиновую фазу цикла. Если содержание прогестерона выше 3 мкг/дл (9,5 нмоль/л) — это значимый показатель наличия овуляции в этом цикле. Наличие овуляции может также подтвердить биопсия эндометрия. Ее проводят в лютеиновую фазу цикла, по гистологической картине эндометрия можно судить о концентрации прогестерона в крови. И наконец, об овуляции можно судить по данным УЗИ: происходит уменьшение размера фолликула или исчезновение до этого развивающегося фолликула. Все эти методы подтверждают, что овуляция произошла.

Существует всего несколько способов показать, что овуляция должна произойти, из них самый распространенный способ — определение выброса ЛГ После пика выброса ЛГ овуляция происходит чаще всего в течение 34-36 часов.
У многих женщин, несмотря на наличие овуляции, может наблюдаться дефект лютеиновой фазы цикла, который характеризуется недостаточным количеством и продолжительностью секреции прогестерона желтым телом. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в матку в течение определенного отрезка времени. Существует теория, что недостаток прогестерона отрицательно влияет на процесс имплантации. Однако дефект лютеиновой фазы цикла трудно диагностировать, так как не существует четкого определения этого состояния. Обычно данный диагноз устанавливается на основании гистологической картины эндометрия: если рост эндометрия во время лютеиновой фазы отстает более чем на 2 дня от нормального развития, можно диагностировать дефект лютеиновой фазы. Однако под этот критерий попадают около 30% здоровых женщин, у которых нет проблем с зачатием. Другой способ диагностики недостаточности лютеиновой фазы — измерение среднего уровня прогестерона во вторую фазу цикла. В случае если концентрация прогестерона менее 10 нг/мл, можно диагностировать недостаточность лютеиновой фазы. Этот метод имеет свои ограничения, так как у прогестерона импульсная секреция, и концентрация прогестерона в крови может меняться в течение 1 часа. Более того, отсутствие четких диагностических критериев и возможностей определения недостаточности лютеиновой фазы ставит этот диагноз и его связь с субфертильностью под сомнение. Наконец, для лечения необъяснимого бесплодия эмпирически разработаны специальные схемы лечения, и позже начинать лечение для проведения более точной диагностики не имеет большого смысла. В будущем в поиске более точного диагноза возможно помогут более совершенные исследования белков эндометрия (например, интегринов, гликоделинов), участвующих в процессе имплантации.

Причины ановуляции обсуждались ранее. Все пациентки с ановуляцией должны сдать анализ крови для определения концентраций пролактина, ТТГ и, при необходимости, андрогенов — для уточнения причины нарушения овуляции. Лечение непосредственно зависит от этиологии овуляторных нарушений (более подробно обсуждается ниже). Спорно то, что всем пациенткам необходимо оценивать ФСГ, ЛГ и эстрадиол в раннюю фолликулярную фазу для оценки резерва яичников.

Тубо-овариальные нарушения

Бесплодие, связанное с нарушением анатомии органов малого таза, диагностируется более чем у 30% бесплодных пар. Основные тубо-овариальные нарушения, ассоциированные с бесплодием, — это повреждения маточных труб и образование спаек, в то время как эндометриоз — это первичное заболевание, ведущее к субфертильности. Среди причин повреждения труб и спайкообразования — постинфекционные состояния, эндометриоз, операции на органах малого таза в анамнезе (особенно операции по поводу аппендицита, осложнившегося перитонитом). Воспалительные заболевания малого таза чаще всего вызываются инфекциями, передающимися половым путем. Известные микроорганизмы, являющиеся причиной данных инфекций, — хламидия и Neisseria gonorrhoeae. Симптомы очень неспецифичны и разнообразны, но часто включают в себя боль внизу живота, тошноту, вагинальные выделения. Однако около 30% хламидийных инфекций могут протекать латентно и оставаться не диагностированными до наступления субфертильности.

Эндометриоз — это присутствие желез и стромы эндометрия вне маточного эндометрия. Клиническая картина эндометриоза значительно варьирует: от отсутствия какой-либо клинической симптоматики, кроме субфертильности, до сильных болей в малом тазу, дисменореи и диспареунии. Подтверждением данного диагноза является патоморфологический анализ перитонеальных разрастаний. Эндометриоз развивается примерно у 3-10% женщин репродуктивного возраста и является причиной женской субфертильности до 25-35% случаев.

Патогенез эндометриоза до сих пор окончательно не ясен. Основная теория (Сампсона) говорит о ведущей роли ретроградного поступления менструальных выделений в брюшную полость. Хорошо известен тот факт, что менструальные выделения могут поступать через маточные трубы в малый таз. Существует мнение, что этот феномен возникает практически у всех менструирующих женщин. Существуют свидетельства того, что эндометрий в дальнейшем проникает в брюшину и пролиферирует в ней. Существует теория, что в норме иммунная ткань препятствует имплантации и разрастанию эндометрия, но в случае иммунологических нарушений этого не происходит, и у женщины развивается эндометриоз.

Существует связь между эндометриозом и спаечной болезнью. Причинами бесплодия в данном случае являются структурные аномалии и нарушение функции половых органов. Однако в легких случаях эндометриоза, когда нет выраженных анатомических нарушений, причина бесплодия остается неясной и противоречивой. Существуют данные о том, что перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит большое количество макрофагов и медиаторов воспаления. Некоторые работы свидетельствуют о том, что воспалительные изменения ведут к негативному влиянию на фолликулогенез, миграцию яйцеклетки, оплодотворение и имплантацию.

Нарушения проходимости маточных труб могут быть диагностированы с помощью гистеросальпингографии или хирургическим методом. Гистеросальпингография включает в себя введение контрастного вещества в шейку матки и дальнейшую флюроскопию, с оценкой транспорта контраста в матку, маточные трубы, а затем в брюшную полость. Конечный этап диагностики эндометриоза — хирургический, чаще лапароскопия. Диагностическую лапароскопию проводят при явном подозрении по данным анамнеза на эндометриоз или на спаечную болезнь, при наличии в анамнезе воспалительных заболеваний малого таза и операции в малом тазу. Диагностическая лапароскопия также проводится при других неясных причинах бесплодия.

Мужские причины бесплодия

Мужской фактор является причиной бесплодия пары в 40-50%, поэтому мужчина должен обязательно обследоваться по поводу бесплодия. Основной диагностический тест для мужчины — это спермограмма. Хотя это довольно описательный тест (объем, количество, подвижность, морфология), по нему можно судить о причинах бесплодия. Данный анализ должен использоваться в качестве скрининга здоровья мужчин во всех бесплодных парах. Чтобы понять патофизиологию мужского бесплодия, необходимо вспомнить физиологию сперматогенеза и анатомию мужской половой системы.

Необъяснимое бесплодие (бесплодие без видимой причины)

Приблизительно у 15-20% пар после детального обследования причина бесплодия остается неизвестной. Обязательными исследованиями являются: оценка регулярности менструального цикла, оценка концентраций прогестерона и/или Л Г, гистеросальпингография для уточнения проходимости фаллопиевых труб, а также спермограмма. Термин «необъяснимое» говорит о том, что существует потенциальное объяснение субфертильности, но причина пока не выяснена. Причины могут скрываться в нетипичных нарушениях фолликулогенеза и взаимодействии яйцеклетки со сперматозоидом, дефектах имплантации.

Некоторые работы описывают примеры «необъяснимого» снижения фертильности. Показано, что вероятность беременности и рождения жизнеспособного ребенка за 1 менструальный цикл у молодой пары (женщине менее 40 лет) при необъяснимом бесплодии составляет от 3 до 5%, для сравнения — у идентичной по возрасту пары с нормальной фертильностью этот показатель равняется 20-25%. Лечение описывается ниже.

Тактика ведения бесплодной пары

Необходимо помнить, что у любой пары есть возможность спонтанно забеременеть. Последние исследования показывают, что средняя вероятность родить здорового ребенка у пары, прошедшей консультацию по поводу бесплодия и не получающей лечения, в течение 3 лет после консультации равна 25-40%. Наличие эндометриоза, трубной непроходимости снижает количество спонтанных беременностей и вынашивания здорового ребенка на 50%. Отсутствие детей в течение 3 лет, возраст женщины более 30 лет, первичное бесплодие — важные негативные прогностические факторы. Обследование должно отталкиваться от распространенных причин бесплодия: нарушения овуляции, тубо-овариальные нарушения, мужское бесплодие.

Нарушения овуляции

Выбор тактики лечения должен, по возможности, отталкиваться от диагноза. Для женщины это означает, что сначала должна быть выяснена причина овуляторных нарушений, а затем назначено специфическое лечение. Это увеличивает положительный эффект от лечения и снижает риск осложнений (выкидыши и многоплодная беременность). Лечение может включать в себя использование агонистов дофамина (при гиперпролактинемии), заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы (при гипотиреозе), импульсное введение при ГнРГ (при гипогонадотропном гипогонадизме), кломифен цитрат (при СПКЯ). Самая распространенная причина ановуляции — это СПКЯ. У пациенток с СПКЯ стимуляция овуляции проводится с помощью кломифена цитрата — нестероидного агониста-антагониста эстрогенов, который блокирует ось «гипоталамус-гипофиз» от обратного отрицательного влияния циркулирующих эстрогенов. В результате повышенные концентрации гонадотропинов стимулируют созревание фолликулов и овуляцию. Так как синдром поликистозных яичников связан с инсулинорезистентностью, в лечении СПКЯ дополнительно используются сенситайзеры к инсулину, например, метформин.

Тубо-овариальные нарушения

В целом спаечные процессы в трубах лечатся хирургическим путем. Необходимо максимально оценить локализацию и распространенность поражения. Пациенткам с окклюзией дистальной части трубы рекомендуют применение вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В случае выраженного поражения маточных труб в сочетании с другими нарушениями (нарушениями овуляции, мужским бесплодием), иди если потенциальным будущим родителям более 35 лет, вероятность успешного хирургического лечения снижается на 50%, в таком случае лучше отказаться от хирургического лечения и перейти к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Исключением из этого правила являются больные с гидросальпингсом, подтвержденным на УЗИ. Данное заболевание ведет к снижению эффективности ВРТ. Необходимо предварительно хирургически удалить проксимальную часть окклюзированной трубы для предупреждения «контаминации» полости матки.

Существующие данные по лечению эндометриоза легкой степени противоречивы. Хорошо спланированное рандомизированное исследование канадских ученых показало положительный эффект хирургического лечения эндометриоза легкой степени. По данным этой работы, частота беременностей в течение 9 мес. после лапароскопии была равна 27%, тогда как в группе нелеченых больных частота беременностей была равна 18%. Тяжелый эндометриоз (который влияет на анатомию органов малого таза и поражает яичники) необходимо лечить хирургически с целью восстановления нормальной анатомии органов малого таза. Высокоэффективных методов лечения эндометриоза и связанного с ним бесплодия на настоящий момент нет.

Мужские причины бесплодия

Терапия бесплодия у мужчины, так же как и у женщины, должна быть направлена на устранение причины бесплодия. Обструктивные заболевания можно лечить хирургическим путем. Варикоцеле и связанное с ним стрессовое снижение качества спермы (снижение подвижности и ухудшение морфологии сперматозоидов) также лечится хирургическим путем. Все эндокринные нарушения, которые реже встречаются у мужчин по сравнению с женщинами, также должны быть скоррегированы (например, гиперпролактинемия). К сожалению, в большинстве случаев лечение мужского бесплодия требует комбинированного подхода, сходного с описанным ниже.

Бесплодие без видимой причины

Терапия идиопатического бесплодия сложна как для врача, так и для пациента, так как не известна причина заболевания. Хотя не разработаны четкие рекомендации по лечению этого состояния, подтвержденные с точки зрения доказательной медицины, основные усилия должны быть направлены на повышение уровня фекундабильности. Существует два основных метода лечения данного состояния: суперовуляция яичников с внутриматочной инсеминацией и ЭКО.

Методы суперовуляции были разработаны, чтобы качественно и количественно (увеличение количества зрелых фолликулов) улучшить цикл. Для суперовуляции можно использовать кломифена цитрат или гонадотропины. Однако если комбинировать суперовуляцию с внутриматочной инсеминацией отмытой спермы, частота беременностей возрастает. При ЭКО вероятность скорейшего наступления беременности еще выше. Однако процедура ЭКО гораздо более дорогая и ин-вазивная процедура. ЭКО проводится в случае, если 2-3 цикла суперлвуляции с внутриматочной инсеминацией закончились безрезультатно. Чем старше пациенты, тем быстрее должна быть выбрана более агрессивная тактика лечения.

Победа над женским бесплодием

Практически все женщины считают, что в один прекрасный день у них будут дети, даже если они не уверены, что хотят их иметь. Сама возможность иметь детей важна для женщины, даже если она никогда не собирается ее использовать. Способность зачать и выносить ребенка может глубоко повлиять на самооценку женщины. Так что, когда женщина обнаруживает, что у нее не может быть детей, она часто впадает в отчаяние и ощущает несправедливость: «Почему это случилось именно со мной?»

Несчастным женщинам невыносимо смотреть на матерей-подростков, которые без проблем становятся беременными. Женщине ничего не остается, как извлечь какие-то уроки из своего опыта и найти пути примирения с этой ситуацией. В работе доктора Элис Домар четко документировано, что женщины с диагнозом бесплодия в два раза больше подвержены депрессии по сравнению с контрольной группой, и пик депрессий приходится на период через два года после того, как они начали пытаться забеременеть. Несмотря на то что бесплодие не опасно для жизни, такие женщины подвержены депрессии в такой же степени, как больные раком, сердечными заболеваниями и СПИДом.

Примерно каждая из 6-10 пар имеет проблемы с зачатием. Примерно 40 % проблем связаны с мужчинами и 60 % — с женщинами. Статистика показывает, что число сперматозоидов в сперме постепенно уменьшалось в течение последнего столетия. Это связано с курением сигарет, марихуаной, алкоголем, а также загрязнением окружающей среды. Люди не могут загрязнять планету и свои тела без последствий, и одно из них — бесплодие. Условия жизни на Земле не благоприятствуют размножению в его прежнем виде. Коллективный разум тратит массу энергии и усиленно трудится над тем, чтобы сделать многих женщин, и мужчин бесплодными путем семейных стрессов, социальных неурядиц, личных пристрастий, зависимости, . состояния самой планеты. Слишком много детских несчастий остается неизжитыми, слишком много детей преждевременно становятся взрослыми. Мы не даем возможности естественным ритмам дать детям естественно повзрослеть. Предварительные данные о репродуктивных проблемах под влиянием токсических химических веществ и нарушений электромагнитных полей подтверждают постулат о том, что способность к оплодотворению уменьшается.

Способность к деторождению нарушается по многим причинам, в том числе из-за питания и состояния окружающей среды, но примерно в 20% случаев причины неизвестны. Это значит, что медицинское обследование не может дать объяснение этой проблемы. Из моего опыта я знаю, что пары, которые готовы рассматривать вопрос и работать в направлении связи сознания и тела, в дополнение к другим асйектам бесплодия, наиболее успешно добиваются зачатия или находят здоровые отношения со своей репродуктивной функцией.

Самые распространенные и часто связанные друг с другом факторы, влияющие на неспособность к зачатию:

• нерегулярная овуляция;
• эндометриоз;
• в прошлом инфекции в области таза по причине внутри-маточных спиралей или по другим причинам, вызывающие зарастание фаллопиевых труб;
• неизжитый эмоциональный стресс, вызывающий гормональный Дисбаланс;
• проблемы с иммунной системой, у некоторых женщин вырабатываются антитела к сперматозоидам определенных мужчин, которые не действуют на сперму других мужчин. Таким же образом могут образоваться антитела к оплодотворенному яйцу, которое сформировалось при сношении с одним партнером, но не с другими.

Определенный процент женщин, которым сообщили, что они бесплодны по медицинским причинам, потом успешно может зачать ребенка без всякого лечения. Бесплодие никогда не имеет только одну причину. Много физических, эмоциональных, психологических факторов участвуют в зачатии, их так много, что просто странно стараться свести возможность зачатия только к введению нужного гормона в нужный момент.

Обычное лечение бесплодия всегда сосредоточено на теле, гормональной медицине и в значительной степени игнорирует эмоциональный, психологический фактор и даже питание, которые проявляются на физическом и гормональном уровне. Несмотря на то что роль взаимоотношений тела и сознания признана в течение десятилетий, только недавно начали исследовать эту важную область более глубоко. Поскольку наше общество все больше внимания уделяет технике, исследование взаимоотношения сознания и тела при бесплодии может помочь многим парам, и тщательное психологическое обследование должно стать неотъемлемой частью каждого случая обследования при бесплодии.