Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): какие бывают виды

Среди женщин распространены самые разные заблуждения относительно КОК. Многие считают, что они опаснее беременности и родов, вредны для здоровья и способны вызвать рак.

Женщины нередко удивляются, когда слышат, что в действительности КОК имеют не только контрацептивный, но и другие положительные эффекты. Есть надежда, что информация, донесенная до девушек, распространится среди их подруг и будет услышана матерями и что следующие поколения будут свободны от заблуждений. Врачи общей практики должны информировать всех пациенток, обращающихся за консультацией по контрацепции, о положительных эффектах КОК.

Первый вопрос, который следует прояснить: каково, по мнению женщины, соотношение риска для здоровья при приеме КОК и при беременности и родах? У 90 % женщин, ведущих половую жизнь, беременность наступает в течение года.

Объясняя риск и пользу КОК, полезно провести сравнения с рисками при беременности.

Важно также объяснить молодым женщинам, почему возникло столько заблуждений относительно КОК. Гормональные контрацептивы, которые используются сегодня, совсем не такие, какие применялись их матерями. Раньше доза эстрогена составляла 100 мкг и могла вызвать рвоту, инсульт и болезни сердца, а сегодня она составляет 30 мкг и меньше. КОК — одни из самых изученных фармацевтических препаратов в мире.

Насколько безопасны КОК?

Британское исследование с участием 46 000 женщин изучало последствия приема КОК, содержащих 50 мкг эстрогена, на протяжении 25 лет. Исследование показало, что общий риск смерти у женщин, никогда их не принимавших, и женщин, принимающих их постоянно, одинаков. У женщин, прекративших принимать КОК более 10 лет назад, существенного повышения смертности, как общей, так и связанной с отдельными причинами, не обнаружено.

Какова долгосрочная польза приема КОК?

Долгосрочная польза приема КОК, доказанная исследованиями, включает снижение частоты нарушений, связанных с менструацией, ВЗОМТ и доброкачественных заболеваний молочных желез. Также КОК могут оказывать такое положительное действие, как предупреждение развития доброкачественных кист яичников, миомы матки и остеопороза.

КОК уменьшают тяжесть угревой сыпи, нарушений, связанных с менструацией.

Однако следует подчеркнуть, что большая часть приведенных выше данных относится к КОК, содержащим 50 мг эстрогенов, тогда как сегодня большинство женщин принимает КОК с меньшей дозой гормонов.

КОК вызывают увеличение массы тела?

Среди молодых женщин также распространено ошибочное мнение, что КОК вызывают прибавку массы тела. Каждая пациентка слышала подобные истории о значительном наборе массы тела. Недавний систематизированный обзор не выявил подтверждений причинно-следственной связи между прибавкой массы тела и применением КОК или накожных пластырей.

Как КОК влияют на угри?

Следует объяснить, что большинство КОК уменьшают угревую сыпь. В редких случаях она может усилиться (при приеме КОК с левоноргестрелом), в этом случае можно перейти на КОК с норэтистероном или КОК третьего поколения с одним из новых прогестагенов. КОК с ципротерона ацетатом или дроспиреноном (Жасмин и Джес) действуют на угревую сыпь более целенаправленно благодаря антиандрогенному эффекту. Для улучшения состояния кожи может потребоваться до 6 мес. применения КОК.

Важно

Объяснение положительных эффектов КОК — лишь один из аспектов консультирования по контрацепции. Важно найти время, чтобы объяснить пациентке механизм действия КОК и убедиться, что женщина знает, как их правильно принимать, и понимает, как важно не пропускать прием. Следует объяснить, что можно ожидать, если прием будет пропущен, а также рассказать, что опаснее всего пропустить прием гормональной таблетки, предшествующей неактивным (безгормональным) таблеткам или идущей сразу за ними. Эти сведения необходимо сопроводить письменной инструкцией, чтобы женщина при необходимости могла вспомнить эту информацию.

Учитывая, что многие женщины прекращают прием КОК в течение первого года их применения (отношения начинаются и прекращаются), необходимо рекомендовать пациенткам продолжать прием КОК даже при прекращении половой жизни, чтобы сохранялись их положительные неконтрацептивные эффекты и снижался отдаленный риск заболеваний. Это особенно важно, учитывая распространенное заблуждение о том, что КОК «надо бросать сразу же».

Еще одно распространенное заблуждение: КОК надо бросать сразу, как только отпадает потребность в контрацепции.

Какую информацию следует донести до женщины, впервые начинающей прием КОК?

Многие молодые женщины имеют представление о КОК уже до прихода на консультацию. Они получают информацию от подруг, на школьных занятиях по половому воспитанию и из журналов.

Во время консультации важно сделать две вещи. Первое — это сказать, что пациентка не должна пугаться тех сведений, которые изложены в инструкции к препарату, т.к. перечисление там побочных эффектов обусловлено требованиями к фармацевтической продукции, и что в реальности они маловероятны. Второе — дать пациентке печатный источник объективной информации, в котором будут изложены те сведения, о которых вы ей расскажете.

Ниже перечислены основные вопросы, которые необходимо осветить (ситуация, когда назначают КОК с 28 таблетками в упаковке).

Метод быстрого начала

Обычно женщинам рекомендуют дождаться менструации и начать принимать КОК с первого дня цикла, чтобы исключить беременность. Однако в этот период ожидания может наступить беременность, или женщина откажется от приема из-за необходимости выжидать.

Избежать этого позволяет метод быстрого начала. Он подразумевает начало приема КОК в день консультации независимо от дня менструального цикла, при этом отпадает необходимость выжидания и соответствующего обучения пациентки. Женщина принимает первую таблетку сразу после визита к врачу и продолжает их принимать ежедневно. По возможности, первую упаковку женщина должна получить у врача во время консультации и сразу принять первую таблетку.

Метод быстрого старта

1. Убедиться в низком риске беременности (одно или более из следующего):
   
   • не было половых сношений после последней менструации;
   • применялся другой метод контрацепции;
   • после менструации, спонтанного или искусственного аборта прошло не более 7 дней;
   • применялась экстренная контрацепция;
   • после родов прошло менее 6 мес., и ребенок получает только грудное вскармливание;
   • тест мочи на беременность отрицательный.
2. Во время консультации пациентка должна принять активную таблетку.
3. В первые 7 дней приема КОК следует использовать презервативы.
4. Провести тест мочи на беременность через 4-6 нед.
5. Дать пациентке письменную информацию с собой.

Понимание механизма действия КОК

Многие молодые женщины не знают механизма действия КОК. Они думают, что раз у них имеются регулярные менструальные кровотечения, то у них нормальный цикл; они даже могут жаловаться на предменструальные симптомы, хотя при приеме КОК обычных циклических изменений не происходит. Если спросить, когда пропуск приема КОК наиболее опасен, многие говорят о середине цикла (т.е. средние таблетки в упаковке), что означает непонимание механизма их действия. Поэтому важно объяснить, что КОК погружают яичники в сон и при правильном их приеме яйцеклетка не созревает, поэтому беременность не наступает. Следует объяснить, что в начале приема КОК требуется 7 дней, чтобы подавить овуляцию, поэтому с контрацептивной точки зрения этот период (пока женщина не примет 7 активных (гормональных) таблеток) не безопасен. Последующие таблетки поддерживают яичники в неактивном состоянии.

Пропущенный прием

Выяснив, в какое время, по мнению женщины, пропуск приема КОК наиболее опасен, следует объяснить, что в действительности это относится к пропуску активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными (безгормональными) или сразу после них. Для объяснения удобно воспользоваться аналогией со спящими яичниками. Если пропустить прием таблеток, идущих перед неактивными или после них, удлиняется неактивный интервал, что позволяет яичникам проснуться и обеспечить созревание яйцеклетки. Семидневная продолжительность неактивного интервала была произвольно установлена производителями, чтобы воспроизвести нормальный 28-дневный цикл (исключение составляет Джес, у которого четырехдневный неактивный интервал). Если неактивный период составит более 7 дней (т.е. будет пропущено более 7 таблеток), вероятна овуляция и, соответственно, наступление беременности.

Преимущества четырехдневного безгормонального интервала

Джес — первый КОК с четырех-, а не семидневным безгормональным периодом. Более короткий период без гормонов снижает риск беременности в случае ошибки (если женщина забудет вовремя начать новую упаковку, т.е. пропустит первую таблетку следующей пачки).

Недавно возникли споры относительно того, должны ли различаться рекомендации на случай пропуска приема КОК в зависимости от дозы содержащихся в них эстрогенов. Если применяются КОК типа Джес, рекомендации будут зависеть от того, пропущено ли более 7 таблеток.

Пропущенные таблетки

Пропущена 1 таблетка (опоздание до 24 ч):

1. Принять таблетку как можно скорее.
2. Следующую таблетку принять как обычно.
3. Принимать активные таблетки как обычно.

Если таблетки пропущены в 3-ю неделю (дни 15-21), во избежание увеличения безгормонального периода следует закончить прием текущей упаковки и на следующий день начать новую упаковку, пропустив интервал с неактивными таблетками.

Важно подчеркнуть, что кровотечение при приеме КОК обусловлено лишь временным прекращением приема активных таблеток и не означает наличия нормального цикла. Можно нарисовать диаграмму, на которой показать, что отторжение эндометрия происходит в период, когда гормональные таблетки не принимаются.

Женщинам, которые впервые начинают принимать КОК, следует объяснить, что КОК приводят яичники в спящее состояние, и для того, чтобы оно наступило, требуется 7 дней.

В случае рвоты или диареи

Если у женщины была рвота в течение 2 ч после приема КОК, всасывание препарата могло быть нарушено, поэтому следует принять еще одну активную таблетку (из конца пачки). Если после приема замещающей таблетки или второй таблетки, принятой через 25-26 ч, опять будет рвота, действует правило пропущенного приема. Диарея не вызывает опасений, если она не сопровождается рвотой и не имеет холероподобный тип.

Назначение антибиотиков

Надежных исследований относительно эффективности КОК при лечении антибиотиками не проводилось. Краткосрочное лечение антибиотиками подавляет кишечную микрофлору и снижает кишечно-печеночный метаболизм эстрогенов. Кишечная микрофлора восстанавливается через 3 нед. после приема антибиотиков.

Если женщина начинает принимать КОК на фоне более чем 3-недельного лечения антибиотиками, не вызывающими активации ферментов печени, дополнительной контрацепции не требуется (кроме случаев замены антибиотика, в которых нужна такая же тактика, как при краткосрочной антибиотикотерапии, т.е. до 3 нед.).

Побочные эффекты

Одна из самых частых причин отказа от КОК — боязнь поправиться. Это особенно характерно для девушек-подростков, которые нередко озабочены своим весом и диетой. Хотя прогестагены, в частности левоноргестрел, могут повышать аппетит, многие молодые женщины, начинающие прием КОК, находятся в конце пубертатного ускорения роста и могут прибавлять в весе в любом случае. В исследовании у женщин, принимавших КОК в течение 12 циклов, число тех, кто прибавил более 2 кг, и тех, кто похудел более чем на 2 кг, было примерно одинаковым, при этом у большинства (74 %) масса тела после начала применения КОК не изменилась или изменилась незначительно (± 2 кг). Другие побочные эффекты, такие как тошнота и межменструальные кровотечения, обычно со временем уменьшаются, поэтому молодым женщинам, начинающим прием КОК, следует рекомендовать принимать их не менее 3 мес., т.к. за это время побочные эффекты обычно проходят. Между тем многие женщины меняют и бросают КОК слишком быстро, из-за чего побочные эффекты могут усиливаться, и они приходят к выводу, что не переносят КОК. Это печальная ситуация, учитывая, что впереди у них около 30 репродуктивных лет и высокая вероятность потребности в гормональной контрацепции.

Другой частый побочный эффект — изменение характера менструальных выделений, что может показаться ненормальным, особенно молодым неподготовленным женщинам. Объем выделений обычно уменьшается, а цвет может стать темным. Если женщина не предупреждена об этом, она может расценить это как признак инфекции или другой болезни.

Экстренная контрацепция

Консультирование по любому методу контрацепции будет неполным, если не рассказать женщине об экстренной контрацепции. Как уже говорилось, пропуск приема активных таблеток, идущих непосредственно до или после неактивных, может потребовать проведения экстренной контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с КОК

«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»

Возможно взаимодействие между и другими препаратами, включая:

• антибиотики, такие как рифампицин, ампициллин; тетрациклин;
• противосудорожные препараты (например, фенитоин);
• фенилбутазон;
• гризеофульвин;
• барбитураты (фенобарбитал);
• примодон;
• карбамазепин.

Эти препараты могут снижать контрацептивный эффект.

Антибиотики, взаимодействующие с КОК

• Рифампицин.    
• Тетрациклины.
• Гризеофульвин. 
• Цефалоспорины.
• Ампициллин и его производные.

Предупредить женщину о взаимодействии КОК с антибиотиками широкого спектра важно по двум причинам: во-первых, КОК — один из самых частых методов контрацепции, а во-вторых, последствия нежелательной беременности могут быть очень серьезными.

Какова эффективность КОК?

Рассматривая возможность лекарственных взаимодействий, важно понимать, какова реальная эффективность КОК. По данным клинических исследований, случаи неэффективности КОК очень редки — 0,1/100 женщин в год. Обычно причиной этих случаев служит не ошибка применения. Исследования показывают, что постоянно помнить о необходимости ежедневного приема таблеток и делать это довольно трудно и что пропуски неизбежны, поэтому уже в течение первого года их применения беременность наступала бы почти у 5 % женщин, чего, однако, не происходит.

Каков механизм взаимодействия КОК и других лекарственных средств?

Взаимодействие может быть обусловлено разными механизмами, включая активацию печеночных ферментов и снижение кишечно-печеночного кругооборота эстрогенов.

Известно, что некоторые противосудорожные средства повышают активность печеночных ферментов, расщепляющих эстрогены и прогестины. К ним относятся:

• фенобарбитал;
• фенитоин;
• карбамазепин;
• примидон;
• этосуксамид.

Лекарственные взаимодействия с КОК обусловлены двумя механизмами: активацией ферментов печени и взаимодействием с кишечной микрофлорой.

Вальпроат натрия, клоназепам, клобазам и новые противосудорожные средства, такие как вигабатрин и ламотригин, не дают такого эффекта.

Гризеофульвин и в особенности рифампицин также повышают активность ферментов. Даже при кратковременном их применении (например, для профилактики менингита) ускоренное выведение компонентов КОК может продолжаться 4 последующих недели.

Теоретически антибиотики широкого спектра могут подавлять микрофлору кишечника, ответственную за деконъюгацию метаболитов этинилэстрадиола, и снижать его повторное всасывание при краткосрочном приеме антибиотиков или в первые дни долгосрочной антибиотикотерапии, пока не появится устойчивая микрофлора. Однако на практике эта гипотеза не получила подтверждения, а одно исследование показало отсутствие значимого снижения концентрации неконъюгированного эстрогена в плазме, несмотря на усиление экскреции конъюгированных метаболитов с калом.

Аргумент становится интересным, учитывая, что биодоступность перорального этинилэстрадиола обычно составляет 40 %, но у некоторых женщин значительно колеблется, составляя от 20 до 65 %. Вариабельностью исходной биодоступности могут объясняться редкие случаи беременности при сопутствующем приеме антибиотиков.

Например, если у женщины низкая исходная биодоступность этинилэстрадиола, высокий кишечно-печеночный кругооборот и чувствительная к назначенному антибиотику микрофлора, вероятность беременности выше. Проблема в том, что эту малую подгруппу женщин, имеющих все эти факторы сразу, нельзя выявить доступными методами.

Какие еще факторы могут влиять на взаимодействие антибиотиков широкого спектра и КОК?

На взаимодействие антибиотиков широкого спектра действия и КОК могут влиять:

• вызванная приемом антибиотика рвота или диарея, снижающая всасывание гормонов;
• симптомы болезни, потребовавшей назначения антибиотика, или его побочные эффекты, из-за которых женщина может пропустить прием КОК;
• в какой день от начала упаковки КОК был начат прием антибиотика (особенно опасны дни перед или после неактивных таблеток).

Исследования не дали однозначных ответов по этим пунктам. Крупные ретроспективные исследования проводились с участием пациенток дерматологических клиник, не имели контрольной группы и в основном касались длительного применения антибиотиков для лечения угрей.

Какие следуют выводы?

В целом из вышесказанного можно сделать следующие выводы:

• Всех пациенток следует спрашивать, принимают ли они гормональные контрацептивы. Отрицательный ответ на вопрос, принимает ли женщина какие-либо лекарственные средства, не означает, что она их не принимает.
• Учитывая серьезные последствия нежелательной беременности, необходимо предупредить пациентку о необходимости дополнительной контрацепции в течение короткого курса антибиотиков и в первые недели длительного курса. Если вы собираетесь дать такую рекомендацию, следует сделать это правильно. Полезно предоставить пациентке письменную информацию.
• Если вы не будете рекомендовать альтернативную контрацепцию для короткого курса антибиотиков, выписывайте антибиотик узкого спектра, а не широкого, как, например, ампициллин и амоксициллин.
• Гормональная контрацепция наиболее эффективна, когда женщина понимает, как она действует.
• Имеются редкие случаи неэффективности (1-3% у здоровых женщин), обычно связанные с пропуском приема препарата (обычно с пропуском активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными или сразу после них).
• Миллионы женщин, принимающих КОК, хотя бы раз в год принимают антибиотики, некоторых случаях антибиотики могут снижать их эффективность. Для полного исключения возможности беременности следует использовать презервативы.
• КОК следует принимать как обычно, но если на этот период попадает прием неактивных таблеток, их следует пропустить и сразу начать прием активных таблеток следующей упаковки. Это значит, что в текущем месяце менструации не будет, но это не страшно.