Гиперплазия эндометрия матки: лечение, признаки, причины, симптомы

Причины гиперплазии эндометрии матки

Гиперплазия есть следствие интенсивной стимуляции эндометрия эстрогенами, хотя эта связь более четко установлена для простой гиперплазии без атипии, чем для комплексной атипической гиперплазии. Возможно, что гиперплазия с атипией является следствием аномального ответа некоторых эндометриальных желез на нормальный уровень гормонов и представляет собой автономный диспластический/неопластический фокус в отличие от истинной эстроген-индуцированной гиперплазии.

Установлено, что изолированное применение эстрогенов без прогестинов в качестве гормональной заместительной терапии у пациенток в постменопаузе вызывает развитие гиперплазии эндометрия. Также показано, что тамоксифен может оказывать подобное действие.

В первой половине нормального гормонального цикла эстрогены индуцируют пролиферативные изменения в эндометриальных железах и строме. После овуляции прогестерон стимулирует секреторные превращения желез и одновременно ингибирует пролиферацию посредством снижения числа ER на поверхности клетки. Если овуляция не происходит, то эстрогены не уравновешиваются прогестинами и пролиферация продолжается. Таким образом, в отсутствие овуляции в эндометрии возникает своеобразная картина, которую в зарубежной литературе называют «нарушенной пролиферацией» (disordered proliferative endometrium).

При более длительной стимуляции эстрогенами развивается простая гиперплазия эндометрия, характеризующаяся увеличением количества, изменением размера и формы желез, которая может быть расценена как физиологический ответ нормального эндометрия на продолжительную и неуравновешенную прогестинами стимуляцию эстрогенами. При продолжающейся стимуляции деления клеток эстрогенами, а также под воздействием других факторов в эндометрии может возникать комплексная атипическая гиперплазия, которая рассматривается в качестве предракового процесса для эндометриоидной аденокарциномы тела матки.

Терминология и классификация гиперплазии эндометрии матки

Процессы, связанные с патологической пролиферацией в эндометрии, представляют собой ряд нозологий, охватывающих широкий спектр от доброкачественных поражений до злокачественных новообразований.

Гиперплазия эндометрия — гетерогенная группа пролиферативных процессов в слизистой оболочке матки. Обилие различных терминов и многочисленные попытки классификации сделали данную группу поражений запутанной и трудной для понимания. Однако основной отличительной чертой гиперпластических процессов в эндометрии служит увеличение количества желез по отношению к строме с соответствующими структурными и иногда цитологическими аномалиями. Лишь небольшая доля гиперплазий эндометрия прогрессирует в инвазивный рак, поэтому усилия большинства ученых направлены на то, чтобы выделить группу с наибольшим риском малигнизации.

Гиперплазии эндометрия структурировались различных классификационными системами в течение многих лет. Обобщение опыта, накопленного в процессе их использования, позволило выделить отдаленные исходы отдельных форм гиперплазии эндометрия и наиболее значимые диагностические критерии, с помощью которых можно обозначить те формы, которые являются облигатными предраковыми состояниями.

В проспективном исследовании S.R. Sturgeon и соавт. обнаружена прогрессия в рак менее чем в 3% случаев гиперплазии без атипии по сравнению с 22% у больных с атипической гиперплазией. Сопоставимые результаты получили A. Ferenczy и М.М. Gelfand, которые выявили прогрессию в рак в 25% случаев гиперплазии с клеточной атипией и ни одного случая прогрессии при гиперплазии без атипии. Тем самым была доказана высокая вероятность развития эндометриоидной аденокарциномы из предшествующих фокусов гиперплазии эндометрия, в которой имела место клеточная атипия. В результате был введен термин «атипическая гиперплазия». Большинство морфологических школ в различных странах взяло на вооружение термин «атипическая гиперплазия» для характеристики гиперпластических процессов эндометрия, имеющих предположительно высокий потенциал малигнизации.

Существовали и другие точки зрения. Некоторые авторы выделяли две формы гиперплазии эндометрия с возможным потенциалом злокачественности: одна — с атипической пролиферацией желез, другая — с атипической пролиферацией эпителия, т. е. акцентируя внимание на структурной или клеточной атипии.

Классификация ВОЗ 1975 г. предусматривала выделение трех основных форм гиперплазии эндометрия: кистозная, аденоматозная и атипическая.

Цитологическая атипия характеризуется изменением ядер клеток (гиперхромазия, полиморфизм, нарушение полярности, сморщивание ядерной мембраны). В свою очередь, каждую группу по структурному признаку (архитектонике) подразделяют на простую и комплексную гиперплазию. Комплексность характеризуется нарушением нормального строения эндометрия с появлением структур «железа в железе», скученным расположением желез различных величины и формы. Комплексная гиперплазия, как правило, представляет собой локальный патологический процесс, поражающий исключительно железистый компонент эндометрия. Простая гиперплазия отличается тем, что обычно диффузно охватывает и железистый, и стромальный компонент, железы расположены на расстоянии друг от друга. Эпителий желез при простой и комплексной гиперплазии эндометрия в функциональном отношении чаще всего соответствует фазе пролиферации.

Однако применение данной классификации также не привело к улучшению согласованности заключений. В рамках исследования, проведенного B.G. Skov и соавт. в 1997 г. и сравнивающего вариабельность гистологических заключений, было установлено, что значение к при использовании двух параметров оценки (атипия и комплексность) составило 0,4 (что отражало низкую согласованность заключений). И только при дополнительной группировке и разделении на атипическую гиперплазию и все остальные типы уровень к достиг 0,5 (умеренная согласованность заключений). Другие авторы также показали неудовлетворительную согласованность заключений при использовании данной классификации.

Система классификации ВОЗ 1994 г., разработанная на основе критериев, предложенных R.J. Kurman и H.J. Norris, подвергалась критике из-за сложности и низкого уровня воспроизводимости. G.L. Mutter и Endometrial Collaborative Group (ECG) высказались в пользу упрощения классификации ВОЗ. Авторы считали, что использование термина «гиперплазия» представляется проблематичным, учитывая его сложную историю и разнообразное применение в практике. Тем не менее большинство поликлональных пролиферативных процессов, являющихся результатом реакции эндометрия на повышение уровня эстрогенов, точно вписывается в общее определение гиперплазии. В отличие от поликлональных существуют состояния с моноклональными изменениями в эндометрии, которые представляют собой истинную неоплазию (EIN).

Несмотря на низкую воспроизводимость диагнозов и появление новых данных, в т. ч. касающихся генетических аномалий, классификация 1994 г. оставалась лучшей, поэтому стала основой для пересмотра 2003 г.

В условиях рутинной работы патологоанатомических отделений проводить молекулярное исследование клональности не представляется возможным, что весьма затрудняло применение термина «EIN» в гистологических заключениях. Поэтому классификация R.J. Kurman и H.J. Norris оказалась более приемлемой для работы. Кроме того, в ряде случаев целесообразно указывать степень атипии (дисплазии) для выбора адекватной тактики лечения.

Морфологические изменения гиперпластического эндометрия при гормонотерапии

При атипической гиперплазии эндометрия и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме без инвазии в миометрий, особенно у молодых нерожавших женщин, альтернативой хирургическому лечению служит самостоятельная гормонотерапия. Она предусматривает применение прогестинов, которые вызывают интернализацию ER, вследствие чего активирующее влияние эстрогенов на эндометрий уменьшается вне зависимости от концентрации этих гормонов в крови. Морфологическая оценка изменений эндометрия в процессе лечения чрезвычайно важна для клиницистов.

При гормональной терапии в первые недели в эндометриальных железах происходит секреторная трансформация эпителия с появлением супрануклеарных вакуолей. При продолжительности терапии более 2-3 мес. отмечается постепенное вызревание структур атипической гиперплазии или аденокарциномы, снижение степени дисплазии — эпителий желез постепенно атрофируется, железы становятся мелкими, единичными, вплоть до полной атрофии, в строме выявляется выраженная децидуоподобная трансформация. Изменения при лечебном патоморфозе нарастают с увеличением срока лечения и суммарной дозы полученного препарата.

Можно выделить четыре степени лечебного патоморфоза гиперплазии эндометрия при гормональном лечении.

I степень лечебного патоморфоза — появляются начальные изменения, свидетельствующие о гормональном воздействии, в виде признаков секреторной активности клеток, эозинофильноклеточной метаплазии, вызревания структур атипической железистой гиперплазии и аденокарциномы. Могут быть небольшие очаги децидуализации цитогенной стромы.

II степень лечебного патоморфоза — отмечается сохранение структур атипической железистой гиперплазии или рака с наличием в них признаков гормонального воздействия и вызревания. Наряду с этими структурами примерно в равном соотношении выявляются участки децидуоподобного метаморфоза стромы и атрофии желез.

III степень лечебного патоморфоза — обнаруживаются лишь единичные очаги атипической железистой гиперплазии с понижением степени дисплазии или без нее, нередко с выраженной эозинофильной или морулоподобной метаплазией, обширные участки с децидуоподобным метаморфозом стромы и атрофией эпителия желез.

IV степень лечебного патоморфоза — выраженная атрофия эпителия немногочисленных желез и децидуоподобная реакция и/или фиброз цитогенной стромы, отсутствие резидуальных очагов атипической гиперплазии или аденокарциномы эндометрия.

Гиперпластические изменения после лечения (в частности, при наличии секреторной трансформации) необходимо дифференцировать с различными неопластическими процессами, особенно с секреторным вариантом эндометриоидной аденокарциномы.

Ключевой чертой, позволяющей отличить изменения при лечебном воздействии от секреторного подтипа эндометриоидной аденокарциномы, является отсутствие децидуоподобной трансформации стромы в последней, а также формирование опухолью солидных и криброзных структур. Однако, если со-скоб проводится сразу после начала терапии, децидуоподобная трансформация стромы может отсутствовать.

Наличие вакуолей в цитоплазме также может быть признаком муцинозной аденокарциномы. Однако в отличие от муцинозного рака, при котором вакуоли создают картину пенистой цитоплазмы, вакуоли при лечебном патоморфозе атипической гиперплазии эндометрия крупные, светлые, пустые и содержат не муцин, а гликоген, поэтому в дифференциальной диагностике полезно использовать гистохимическую окраску на муцин.

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз со светлоклеточной аденокарциномой, отличительными чертами которой являются выраженная ядерная атипия, формирование солидных структур и наличие клеток типа «шляпок гвоздей».

В части случав приходится дифференцировать секреторную трансформацию с нормальным эндометрием фазы секреции. Секреторная трансформация встречается крайне редко и отличается более сложной структурной организацией желез, участками атипии, наличием структур, соответствующих фазе пролиферации. Необходимо также обращать внимание на клинические данные, т. к. совпадение морфологической картины эндометрия с фазами менструального цикла по датам для неопластического процесса нехарактерно.