Маточное бесплодие у женщин: причины, лечение

Различные заболевания этого органа могут приводить к проблемам как вынашивания, так и наступления беременности. Главная часть матки, в которой непосредственно начинается и протекает беременность, — маточная полость. Полость матки выстилает особый вид эпителия, который называется эндометрием. У этого слоя есть две части — базальный и функциональный. Базальный, или еще его можно назвать «ростковый», прилегает непосредственно к мышце матки, и из него каждый месяц вырастает новый слой — «функциональный», который отторгается во время менструации, если беременность не наступает.

Функциональный слой эндометрия растет во время первой фазы цикла под воздействием эстрогенов, вырабатывающихся в яичнике созревающими там фолликулами. В среднем к середине цикла, то есть к моменту овуляции, толщина этого слоя должна достигнуть 8—12 мм. Далее рост эндометрия прекращается, и в нем начинаются особенные изменения — железы эндометрия начинают накапливать секрет, который необходим для имплантации плотного яйца. Этот процесс называется «секреторная трансформация эндометрия». Этой трансформацией управляет второй женский половой гормон — прогестерон, который вырабатывается желтым телом (временной железой, образующейся на месте лопнувшего фолликула).

Все, что нарушает строение и функцию эндометрия, может приводить к бесплодию и невынашиванию беременности.

1. Воспалительный процесс. Очевидно, что на фоне воспаления ткань перестает работать нормально и выполнять свои функции, поэтому на фоне острого воспаления беременность вряд ли сможет наступить. Острое воспаление протекает ярко, сопровождается гнойными выделениями, болями и температурой, поэтому мало кто будет планировать беременность на фоне такого состояния. Вовремя проведенное полноценное лечение антибиотиками, как правило, решает проблему. Однако перенесенное воспаление может оставить довольно серьезные последствия, решение которых может стать сложной задачей. В результате воспалительного процесса нередко образуется соединительная ткань, которая замещает нормальную ткань, а также может склеивать стенки матки, образуя так называемые «синехии». Это пленки различной плотности, которые сращивают стенки матки, локально сужая полость, не давая ей растягивается. Выраженность подобных спаек в полости матки может быть различной от единичных тонких сращений до полного «склеивания полости». Другим исходом воспаления может быть нарушение роста эндометрия и его структуры, что не позволяет плодному яйцу осуществлять имплантацию. Воспаление чаще всего возникает в результате хирургических вмешательств и манипуляций, проведенных с нарушением правил антисептики, инфекций, передающихся половым путем, к примеру гонореи, а также на фоне внутриматочных спиралей. Крайне редко причиной поражения эндометрия может быть туберкулез. Отдельно надо выделить воспаления эндометрия, которые развиваются после абортов и родов.
2. Травма эндометрия. Это одна из наиболее частых причин развития маточного фактора бесплодия. В гинекологии есть несколько довольно травматичных вмешательств — это выскабливание полости матки, инструментальный аборт и гистерорезектоскопия. При выскабливании острым железным инструментом соскабливают со стенок полости матки функциональный слой эндометрия (с целью диагностики, удаления полипов, утолщенного измененного эндометрия или с целью остановки кровотечения); при аборте так удаляют плодное яйцо. При гистерорезек-тоскопии операция в полости матки с использованием микроинструментов под контролем камеры — возможно повреждение эндометрия петлей электрода, которым осуществляется срезание различных новообразований (полипы, узлы миомы), а также во время коагуляции сосудов с целью остановки кровотечения.
   В всех случаях агрессивное выполнение данных манипуляций может нанести существенную травму, вплоть до полного случайного удаления росткового слоя эндометрия. Если на подобную травму наслаивается воспалительный процесс, ситуация может существенно усугубиться. В результате нередко развиваются выраженные сращения в полости матки (синехии), вплоть до полного сращения полости матки (Синдром Ашермана).
3. Новообразования матки. К ним относятся полипы, узлы миомы матки и аденомиоз. Выше я уже подробно описывал все эти заболевания в разделе подготовки к беременности. Мы обсуждали, что узлы миомы матки, растущие в полости матки и деформирующие ее, могут мешать наступлению беременности. Выраженный эндометриоз матки, второе название которого «аденомиоз», предполагается, может менять состояние эндометрия, что препятствует имплантации, но вопрос не до конца изучен, однозначного мнения на этот счет нет, но все же выраженный аденомиоз может быть маточным фактором бесплодия. Полипы — разрастание эндометрия в виде округлых или пальцевидных образований, выступающих в полость матки, механически мешают продвижению плодного яйца и его прикреплению.
4. Пороки развития матки. В процессе своего формирования в период внутриутробного развития матка получается из слияния двух трубочек, которые объединяются полостями, перегородка между ними исчезает, и получается единое целое, напоминающее грушу. Существует много вариантов пороков развития матки (двурогая матка, седловина, полная и не полная перегородка и т. д.). При отдельных видах пороков беременность возможна, к примеру, в одном из рогов матки при наличии двух полноценных рогов, но есть пороки, препятствующие наступлению беременности, в частности большие перегородки в полости матки. Диагностика таких пороков несложная, для этого бывает достаточно УЗИ, которое дополняется МРТ-исследованием.

Самым простым и быстрым способом диагностики маточного фактора бесплодия является УЗИ. Выполнять его следует дважды — во второй фазе цикла и после окончания менструации. Во второй фазе цикла можно оценить толщину эндометрия (именно в этот период она достигает наибольшего размера), синехии, выглядящие как перетяжки, локально суживающие полость, оценить, насколько сильно деформирует полость матки миоматозный узел, если он есть. Также видно наличие аденомиоза, пороков развития матки, в целом все перечисленные маточные факторы доступны для оценки. Повторять УЗИ после менструации необходимо только в тех случаях, когда заподозрен полип эндометрия. Если после прошедшей менструации он остается — значит, это истинный полип и его надо удалять, нет полипа в том же месте — полип был функциональным и отторгся вмести с менструальными выделениями.

Характерным проявлением повреждения эндометрия будет недостаточный его размер во второй фазе цикла при условии, что в яичниках будут все признаки второй фазы (то есть будет присутствовать желтое тело). Для нас это означает, что гормональная стимуляция эндометрия была, но он не вырос. Толщина эндометрия имеет некоторые индивидуальные колебания, но если он меньше 7 мм, значит, скорее всего, повреждение имеет место быть. Вот, собственно, почему время проведения УЗИ в гинекологии определяется задачей исследования, в нашем случае УЗИ на 5—7-й день цикла было бы совершенно неинформативным.

Синехии и сращения в полости матки будут видны как перетяжки или участки, на которых совсем нет эндометрия. При УЗИ эндометрий выглядит как постепенно утолщающаяся полоска, напоминающая хвост пролетевшей кометы, более светлого, чем матка, оттенка серого, на фоне которой могут быть видны тонкие или толстые перетяжки, как бы стягивающие эту полоску, или участки, где эта полоска выглядит как тонкая линия, на конце которой есть резкое утолщение — по типу спички.

Наличие таких повреждений в матке может никак себя не проявлять, но если сращения выраженные, пациентка может обратить внимание, что менструации стали очень скудными и короткими, а по виду имеют темный или коричневатый оттенок. Для полипов и миоматозных узлов, деформирующих полость матки, больше характерно, наоборот, появление обильных длительных менструаций и межменструальных кровянистых выделений. Выраженный болевой синдром во время менструации может указывать на аденомиоз. Пороки развития матки бессимптомны, за исключением совсем грубых, но они выявляются уже во время первых менструаций.

В некоторых случаях УЗИ дополняют МРТ, так как этот метод более информативный в диагностике отдельных состояний.

Коррекция маточного фактора бесплодия не всегда эффективна. Небольшие сращения в полости матки и перегородки поддаются рассечению с помощью гистерорезектоскопии. Вмешательство, как правило, амбулаторное, занимает не более одного дня госпитализации. Выполняется под внутривенным наркозом (то есть вы просто засыпаете на 15—30 минут).

В полость матки через шейку вводят тонкий инструмент, внутри которого есть канал для камеры и инструментов. Под контролем зрения спайки или перегородка рассекаются, что позволяет восстановить объем полости.

Основная проблема в таком лечении — это повторное образование сращений после их рассечения, рассеченная перегородка срастается реже. Были предложены различные методы предотвращения повторных сращений, чаще всего используют внутриматоч-ную спираль с последующей терапией гормонами. Идея в том, что спираль будет не давать полости спадаться.

Эффективность подобных профилактических мероприятий низкая, поэтому если пациентка планирует беременность, целесообразно беременеть через месяц после разделения синехий или перегородки, то есть по прошествии минимального времени после операции.

Если полость матки полностью запаяна спайками, вероятность удачного исхода от лечения минимальна. В таких случаях единственным выходом остается суррогатное материнство.

Повреждение росткового слоя эндометрия — задача, которую решить в современных условиях удается не всегда, однако попытки осуществляются.

В основе лечения этого состояния лежит стимуляция эндометрия женскими половыми гормонами и физиотерапия различными видами воздействий. При этом наиболее эффективным считается комбинация этих методов, а стимуляции эндометрия не синтетическими аналогами эстрогенов, а за счет стимуляции яичников, которые в ответ вырабатывают натуральные гормоны. Если вырастить эндометрий не получается — увы, но приходится прибегать к суррогатному материнству.

Удаление узлов миомы матки, деформирующих полость матки, возможно путем гистерорезектоскопии, о которой я писал выше. Для этого метода лечения есть несколько ограничений. К примеру, если узел более 5 см или выступает в полость матки менее чем на 50% — резекция или невозможна, или требует несколько этапов, с промежутком во времени, которые впоследствии могут быть недостаточно эффективными или избыточно травматичными.

В таких случаях прибегают к методу эмболизации маточных артерий, о котором я подробно писал выше в разделе о миоме матки. В результате узел «самостоятельно» рождается из матки, полностью освобождая полость. Поэтому при обнаружении таких узлов стоит всегда получить консультацию докторов, которые занимаются проведением эмболизации маточных артерий.

Направить вас на такую консультацию гинекологи часто «забывают», так как в данном случае есть существующий, к моему большому сожалению, «конфликт интересов» между двумя специальностями. Проблема в том, что эмболизацию маточных артерий выполняют эндоваскулярные хирурги, а не сами гинекологи, вот в этом и суть проблемы.

Так как речь зашла об эмболизации маточных артерий, надо отдельно отметить такое редкое осложнение этой процедуры, при котором может произойти повреждение эндометрия.

Если эмболизация маточных артерий выполняется очень мелкими эмболизирующими частицами (как правило, такое случается в клиниках с очень небольшим опытом проведения ЭМА), сосуды, кровоснабжа-ющие эндометрий, блокируются и эта слизистая оболочка погибает.

Мне приходилось сталкиваться с такими пациентками, при этом восстановить эндометрий в их случае очень сложно. Важно, если проводить эмболизацию маточных артерий правильно, поражение эндометрия невозможно.

Вылечить аденомиоз невозможно, мы уже говорили об этом раньше, да и не во всех случаях аденомиоз является доказанной причиной бесплодия.

В тех же случаях, когда аденомиоз имеет существенные проявления (эндометрий прорастает всю стенку матки до сезонной оболочки, матка увеличена, граница между эндометрием и мышечным слоем практически не определяется), в качестве лечения используют метод создания искусственной менопаузы на 4—6 месяцев.

В результате этого размер матки уменьшается, выраженность поражения мышцы уменьшается, поеле чего сразу же пробуют беременеть или вступают в программу ЭКО.

Для лечения аденомиоза также используют хирургический метод и эмболизацию маточных артерий. В первом случае пытаются вырезать из стенки матки измененную ткань и сформировать матку, но это крайне затруднительно, так как четких границ у аденомиоза нет, поэтому травма матки получается большой, вероятность наступления беременности возрастает не очень существенно, а вот рецидив случается всегда, причем в ближайшее время после операции. На мой взгляд, хирургический метод лечения аденомиоза — неправильный выбор.

Эмболизация маточных артерий эффективна в отношении аденомиоза, но в меньшей степени, чем в отношении миомы матки. Этот метод справляется с аденомиозом в 82—84% случаев, но при этом в ряде случаев приходится процедуру повторять. Диффузный аденомиоз поддается лечению хуже в отличие от узловой формы заболевания.

Конечно, все это уже сложные медицинские вопросы, главное, что я хочу донести, описывая лечения аденомиоза, — необходимо рассмотреть все варианты и получить консультации разных специалистов, в том числе и тех, которые занимаются эмболизацией маточных артерий. И вновь приходится писать, что, если, несмотря на проводимое лечение, беременность не наступает, остается только суррогатное материнство.

Мы рассмотрели практически все причины формирования маточного фактора бесплодия. Как вы заметили, это довольно сложный фактор бесплодия с невысокой эффективностью методов лечения. Довольно часто при наличии этого фактора бесплодия приходится констатировать, что без суррогатного материнства решить проблему не получится. Важно вовремя и, главное, объективно оценить ситуацию и не тратить время на бессмысленное и бесперспективное лечение, так как потерянное время отражается на количестве и качестве яйцеклеток, которые можно использовать для беременности.