Дизестезия вульвы: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

У женщин ограниченные болевые синдромы включают в себя дизестезию вульвы, уретральный синдром, кокцигодинию и генерализованную промежностную боль. У мужчин им соответствуют орхиалгия, простатодиния, хроническая боль в половом члене, а также кокцигодиния и генерализованная промежностная боль. Хотя основное внимание в этой главе уделено дизестезии вульвы, важно отдавать себе отчет, что дизестезия вульвы — лишь один из многих хронических незлокачественных урогенитальных болевых синдромов. Такой подход позволит врачам, занимающимся лечением урогенитальных болевых синдромов, направить диагностику этих синдромов в правильное русло.

Неприятные ощущения и боль в области вульвы обычно угнетающе действуют на пациенток, которые нередко не решаются сообщить о них членам семьи, подругам или врачу. За исключением случаев, когда дизестезия вульвы явно вторичная, ее этиология часто остается неясной. Применяемые в настоящее время методы лечения являются по существу эмпирическими, поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные на понимание патофизиологических механизмов этого расстройства, чтобы разработать более действенные методы лечения. Хотя добиться излечения обычно не удается, частично уменьшить боль с помощью существующих средств удается почти у всех пациенток.

Нейробиология промежности

Промежность — высокоспециализированная часть тела, ответственная за выполнение ряда биологических функций, включая мочеиспускание, половой акт и репродукцию. Все эти функции находятся под тщательным контролем нервной и эндокринной систем, а также других местных регуляторных механизмов. Сложностью этих механизмов можно объяснить медленный прогресс в понимании нейробиологии промежности по сравнению с изучением других частей тела.

Иннервация мочеполового аппарата осуществляется вегетативной (как симпатическим, так и парасимпатическим ее отделом) и соматической нервной системой. Ее обеспечивают нервные волокна, отходящие от тораколюмбальных и сакральных сегментов спинного мозга и сходящиеся в основном на периферической нейрональной сети, от которой, в свою очередь, направляются волокна ко всем тканям тазового дна. Преганглионарные волокна вегетативной нервной системы отходят от значительной части интермедиолатерального столба нервных клеток, называемых на уровне крестцовых сегментов крестцовым парасимпатическим ядром, а тела афферентных нейронов находятся в чувствительных, или дорсальных, спинно-мозговых узлах. Большинство симпатических волокон, иннервирующих мочевые пути и половые органы, исходят из верхнего подчревного сплетения (plexus hypogastrics superior).

Парасимпатические крестцовые волокна (S_II—S_IV) направляются к тканям в составе преганглионарных нервов, называемых тазовыми внутренностными нервами. Тела парасимпатических афферентных нейронов расположены в спинно-мозговых узлах дорсальных корешков S_II—S_IV, а афферентные волокна также идут в составе тазовых внутренностных нервов. Нижнее подчревное сплетение — основной центр, координирующий функцию тазовых органов и иннервирующий ткани тазового дна. Оно получает симпатические (верхнее подчревное сплетение и каудальная его часть, узлы симпатического ствола) и парасимпатические (тазовые внутренностные нервы) волокна. В составе этих нервов имеются как симпатические, так и парасимпатические волокна. Спинно-мозговые центры соматической афферентной и эфферентной иннервации тазовых органов расположены в крестцовых сегментах S_II—S_IV. Расположение как вегетативных, так и соматических нервных центров в одних и тех же сегментах спинного мозга, по-видимому, способствует лучшей координации функции этих отделов нервной системы.

Корешки крестцовых нервов образуются из крестцового сплетения. Половой нерв отходит от крестцового сплетения в качестве первичной афферентной и эфферентной соматической ветви. Половой нерв также получает окончания постганглионарных аксонов, отходящих от узлов каудального отдела симпатического ствола. Нижний прямокишечный нерв иннервирует наружный сфинктер заднего прохода и кожу перианальной области. Промежностный нерв делится на две ветви — поверхностную, иннервирующую кожу над сухожильным центром промежности, и более крупную глубокую, которая иннервирует мышцу, поднимающую задний проход, наружные сфинктеры и мышцы влагалища. Дорсальный нерв клитора иннервирует клитор. Чувствительная иннервация промежности обеспечивается главным образом крестцовыми соматическими афферентными волокнами и крестцовой афферентной парасимпатической системой и в значительно меньшей степени афферентными волокнами, направляющимися в составе тораколюмбальных симпатических нервов. Соматическая иннервация мышц промежности, по-видимому, регулируется холинергическими нервными механизмами. В обеспечении чувствительности промежности, по-видимому, играет роль также высвобождение нейропептидов в нервных окончаниях.

Несмотря на значительное усовершенствование гистохимического метода исследования за последние 10 лет, работ, посвященных изучению иннервации влагалища у человека, крайне мало. Первая статья по иннервации влагалища была опубликована в 1995 г. В ней отражены результаты исследования с помощью маркера, позволяющего идентифицировать нервные волокна всех типов. Свободные интраэпителиальные нервные окончания были выявлены только в преддверии влагалища. Эти окончания относят к болевым или температурным.

Что такое дизестезия вульвы

Примечательно, что гиперестезия вульвы была описана как самостоятельная нозологическая единица в руководствах по гинекологии в Америке и странах Европы более 100 лет назад. Thomas в «Практическом курсе по женским болезням» писал:

«Болезнь, которую я описал под этим названием, несмотря на кажущуюся тривиальность, имеет важное значение, учитывая упорное течение и серьезное влияние на психику пациенток... Хотя она и встречается нечасто, тем не менее не является редкой, так что вызывает удивление, почему ей не уделяли больше внимания и почему она не описана более полно... Это не невралгия в классическом понимании этого термина, но патологическая чувствительность, повышенная возбудимость пораженных нервов».

Вызывает удивление, что, несмотря на подробные ранние описания хронической дизестезии вульвы, сообщения о ней до начала 1980-х годов в литературе появлялись редко. В 1982 г. Международное общество по изучению заболеваний вульвы созвало специальную комиссию по разработке классификации и лечения болевых синдромов вульвы. Комиссия предложила термин «вульводиния» для обозначения хронических неприятных ощущений в области вульвы, в частности жжения, саднения, раздражения. В то время понятие «вульводиния» объединяло ряд заболеваний, которые сопровождались хронической болью в области вульвы: дерматозы вульвы, циклический вульвовагинит, вульварный вестибулит, вульварный папилломатоз и дизестетическую вульводинию. На Международном конгрессе Международного общества по изучению заболеваний вульвы, состоявшемся в 1999 г., была предложена новая классификация дизестезии вульвы (ранее известной как вульводиния), согласно которой существуют два основных ее типа: генерализованная дизестезия вульвы и ограниченная дизестезия вульвы, включающая вестибулодинию (вульварный вестибулит), клитородинию и другие болевые синдромы. Накопление данных по этиологии и лечению дизестезии вульвы, возможно, приведет к некоторым изменениям определения дизестезии вульвы с учетом лежащих в ее основе патофизиологических механизмов.

Эпидемиология

Распространенность дизестезии вульвы неизвестна, но, как отмечено в работе Thomas, этот болевой синдром, по-видимому, встречается чаще, чем считают. Согласно недавно проведенному исследованию, основанному на данных Национальной службы изучения здоровья и социальной жизни, 16% замужних женщин в возрасте от 18 до 59 лет в США испытывают болевые ощущения во время половых сношений. При анализе этого материала с учетом возраста оказалось, что испытывают боль при половых сношениях в основном женщины в возрасте 18—29 лет. Локализация боли и ее причины в этом исследовании не изучались. По приблизительным подсчетам, по меньшей мере 200 000 женщин в США испытывают болезненные ощущения в области вульвы, существенно снижающие качество жизни.

Возраст женщин, испытывающих боли в области вульвы, колеблется от 12 до 70 лет. По данным Goetsch, 15% всех пациенток, наблюдавшихся в ее частной гинекологической клинике, страдали вульварным ветибулитом, который является основным болевым синдромом, входящим в понятие дизестезии вульвы. Примерно 50% этих пациенток (большая часть старше 18 лет) жаловались на диспареунию и боль при введении гигиенических тампонов. Они были склонны объяснять болезненные ощущения особенностями своего организма или скрытым отвращением к сексу. Женщины, страдающие дизестезией вульвы, обычно принадлежат к европеоидной расе, но это не означает, что в возникновении синдрома не могут играть роль другие социокультурные или социально-экономические факторы.

Причины

Несмотря на то что со времени описания гиперестезии вульвы прошло более 100 лет, причины и патофизиологические механизмы дизестезии вульвы остаются нераскрытыми. Предложено много различных гипотез, но наше понимание дизестезии вульвы пока ограничено, так как большинство авторов пытались объяснить ее исходя из клинических данных. Примерно 25—33% случаев пациенток отмечают, что диспареуния и болезненные ощущения при пользовании гигиеническими тампонами имеются и у близких родственниц, что позволяет думать о роли наследственной предрасположенности. Имеются сообщения о сочетании вульводинии и интерстициального цистита, что дало основание считать эти два синдрома проявлением генерализованного поражения эпителия — производного урогенитального синуса. Дизестезия вульвы часто начинается остро, но иногда пациентки не могут отметить ее связь с каким-либо фактором. Во многих случаях прослеживается связь с вагинитом, местным лечением поражений вульвы или влагалища (применение глюкокортикоидного или противомикробного крема, криодеструкция, лазерная коагуляция) или изменением половой активности. Хотя эти факторы отмечаются у многих женщин, дизестезия вульвы у них не развивается. Необходимы контролируемые проспективные исследования, чтобы выяснить причинную связь между дизестезией вульвы и воспалительным процессом, раздражением или травмой влагалища. Можно предположить, что ткани влагалища у некоторых женщин повышенно чувствительны к этим факторам.

Гистологическое исследование биоптата из преддверия влагалища по сравнению с контролем выявило изменения у больных с вульварным вестибулитом, соответствующие хронической воспалительной реакции слизистой оболочки, причина которой оставалась неясной. Ранние публикации показали важную роль папилломавирусной инфекции в патогенезе вульварного вестибулита, но это предположение не подтвердилось результатами молекулярных методов исследования. Опубликованы сообщения о повышенном уровне ИЛ-1β и фактора некроза опухолей а у больных вульварным вестибулитом, но, к удивлению исследователей, уровень этих факторов в области наиболее выраженной гипералгезии, т.е. в тканях преддверия влагалища, оказался наиболее низким. Примечательно, что в двух недавно выполненных исследованиях у больных дизестезией вульвы была выявлена гипералгезия преддверия влагалища, что может объяснить боль с морфологической точки зрения; для подтверждения этого предположения необходимы функциональные исследования.

Симптомы и признаки

При физикальном исследовании у больных дизестезией вульвы видимых изменений обычно не обнаруживают в отличие от женщин с болью в области вульвы, вызванным вульварным дерматозом. Перед тем как диагностировать дизестезию вульвы, необходимо устранить хроническую инфекцию. При обследовании больной с дизестезией вульвы необходимо исключить также ятрогенное происхождение заболевания. Препараты для местного применения могут вызвать раздражение кожи вульвы, которое исчезает после их отмены. Таким образом, диагноз дизестезии вульвы устанавливают методом исключения. В зависимости от локализации боли различают генерализованную и ограниченную дизестезию вульвы. У больных с ограниченной дизестезией вульвы боль легко можно спровоцировать или усилить с помощью аппликатора: прикосновение к стенке преддверия влагалища или клитору (при клитородинии) влажным ватным тампоном вызывает острую боль и жжение.

Генерализованная дизестезия вульвы

Дизестезия вульвы этого типа чаще встречается у женщин в постклимактерическом периоде. Постоянная диффузная гипералгезия области вульвы часто распространяется на всю область промежности. Дизестетическую вульводинию легко можно отличить от ограниченной дизестезии вульвы по более разлитым болевым ощущениям и менее выраженной диспареунии. Предполагают, что генерализованная гипералгезия вульвы является следствием нарушенной кожной чувствительности, как и при других невропатических синдромах, и что если гипералгезия распространяется от лобка до верхней части внутренней поверхности бедер и кзади за седалищные бугры, то это результат невралгии полового нерва.

Ограниченная дизестезия вульвы

При дизестезии вульвы этого типа болезненные ощущения обычно локализуются в области преддверия влагалища и клитора. Они возникают при ношении тесных трусов, при верховой езде и езде на велосипеде. При локализации болезненных ощущений в области преддверия влагалища пациентки обычно жалуются на поверхностную диспареунию и боли при пользовании тампонами. При гинекологическом обследовании выявляют выраженную в той или иной степени эритему преддверия. Хотя с помощью гистологического исследования пока не удалось выяснить причину эритемы, она может быть следствием «нейрогенного воспаления». Под этим термином понимают гиперемию, отек, гипералгезию без инфекции и аллергической реакции, обусловленные, по-видимому, нервными механизмами. Таким механизмом объясняют «воспалительные реакции неясной этиологии», наблюдаемые при других хронических болевых синдромах, включая интерстициальный цистит, синдром раздраженной кишки, простатодинию («простатит»), При электрической стимуляции чувствительных волокон вблизи спинного мозга электрические импульсы распространяются от места стимуляции в обоих направлениях: к спинному мозгу (нормальное, или ортодромное проведение чувствительных импульсов) и на периферию (противоположное нормальному, или антидромное, проведение импульсов). Если антидромные импульсы достигают периферии в области, иннервируемой активированными первичными афферентными ноцицепторами, развивается картина «нейрогенного воспаления» с покраснением (вазодилатация), отеком (экстравазация плазмы) и гипералгезией. Нейрогенное воспаление развивается в результате диффузии веществ, которые высвобождаются из нервных окончаний первичных афферентных нейронов. К этим веществам относятся нейропептиды и, возможно, другие аутакоиды.

Лечение

• Фармакотерапия
  
  • Препараты, принимаемые внутрь
    • Антидепрессанты
      
      • Трициклические(амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин)
      • Смешанные ингибиторы обратного захвата моноаминов (венлафаксин, нефазодон, мапротилин)
      • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, тразодон,сертралин)
    • Антиконвульсанты и антиаритмические препараты
      
      • Блокаторы натриевых каналов (карбамазепин, фенитоин, ламотригин, лидокаин, мексилетин)
      • Препараты, имеющие другой механизм действия (габапентин, клоназепам, вальпроевая кислота)
    • Опиоидные анальгетики
      
      • Опиоиды длительного действия, принимаемые внутрь
      • Опиоиды медленного высвобождения: препараты морфина или оксикодон
      • Опиоиды с длительным периодом полувыведения: леворфанол, метадон
      • Опиоиды, применяемые трансдермально (пластырь)
      • Опиоиды для эпи- и субдурального введения (морфин, фентанил)
  • Препараты для местного применения
    
    • Местные анестетики (5% лидокаиновая мазь, крем Emla)
    • Глюкокортикоидные мази (триамцинолоновая,клобетазоловая)
    • Эстрогенные препараты (крем премарин)
    • Аспирин, НПВС
• Другие методы лечения
  
  • Метод обратной биологической связи
  • Физиотерапия
    • Комплекс упражнений Кегеля
    • Массаж и релаксация мышц тазового дна
  • Иглоукалывание
  • Сексуальная психотерапия

Приступая к лечению дизестезии вульвы, следует прежде всего исключить контакт с раздражающим веществом или аллергеном, которые могли быть ее причиной. Высказано предположение о возможном раздражающем действии оксалатов, содержащихся в моче, как причине Бульварного вестибулита, но для его подтверждения необходимы дальнейшие исследования. Многим больным с дизестезией вульвы помогает назначение препаратов, применяемых для лечения невропатической боли, включая антидепрессанты, антиконвульсанты, стабилизаторы мембран и опиоиды. Несмотря на то что результаты клинических исследований и описание отдельных случаев хронических болевых синдромов в целом позволяют выбрать оптимальный препарат для фармакотерапии, при дизестезии вульвы нельзя предсказать, какой препарат окажется наиболее эффективным.

Для фармакотерапии при дизестезии вульвы следует подобрать препарат, который существенно уменьшит болевые ощущения при минимальных побочных эффектах. Важно, чтобы пациентка отдавала себе отчет в недостатках метода проб и ошибок при подборе оптимального препарата. Препараты подбирают по одному, в противном случае будет невозможно выяснить, какой из них уменьшил боль. Для достижения обезболивающего эффекта может понадобиться применение нескольких методов лечения. Препарат следует назначать в минимальной эффективной дозе, частота приема определяется продолжительностью обезболивающего эффекта и побочным действием. Когда подбирают оптимальную дозу и режим лечения, необходим частый контроль за состоянием пациентки. Некоторые побочные эффекты склонны сглаживаться через несколько недель приема препарата, поэтому за пациенткой в течение этого периода необходимо тщательно наблюдать, чтобы вовремя отменить препарат, если непереносимость сохранится. К частым причинам неудовлетворительных результатов фармакотерапии относятся недостаточная доза препарата, раннее прекращение лечения вследствие побочного действия форсированного повышения дозы, слишком высокая начальная доза или начало лечения одновременно несколькими препаратами.

У больных с ограниченной дизестезией вульвы, когда болезненные ощущения локализованы в каком-либо анатомическом образовании, можно назначить лечение кремом, содержащим местный анестетик, аспирин, Н ПВС, глюкокортикоиды или эстрогены, хотя при сильной боли такое лечение часто оказывается неэффективным. Предложено введение интерферона а в пораженную ткань. Он вызывает существенное или незначительное улучшение в 50% случаев. Улучшает функцию иммунной системы и облегчает боль у некоторых пациенток изопренозин. Glazer и соавт. при лечении вульварного вестибулита методом электростимуляции и электромиографии тазового дна с обратной биологической связью отметили улучшение в 80% случаев.

При вульварном вестибулите предлагается также хирургическое иссечение кожи в зоне гипералгезии. Наиболее часто выполняют перинеопластику. В качестве альтернативы этой расширенной операции Goetsch предложил более простое вмешательство — иссечение болезненного участка под местной анестезией.

Психологические аспекты дизестезии вульвы

Психологические аспекты болевого синдрома при поражении половых органов традиционно касаются нарушения сексуальной функции, семейных конфликтов. Делаются попытки разделить причины этих синдромов, в том числе дизестезии вульвы, на физиологические и психологические. Однако в литературе по психологии в последние годы основное внимание уделяется боли как главному симптому этих нарушений. Врач, занимающийся диагностикой и лечением дизестезии вульвы, должен знать, что локализация боли определяет клиническую оценку боли, эмоциональную и психологическую реакцию на нее. В психологических экспериментах Klonoff и соавт. женщин просили представить, что они испытывают боль в области половых органов и в других частях тела. При воображаемой локализации боли в области половых органов женщины оценивали свое состояние как более тяжелое и часто требующее неотложных мер. Дизестезия вульвы серьезно влияет на образ жизни пациентки, ее взаимоотношения с людьми, сексуальную функцию и самооценку. Этим психосоциальным аспектам заболевания следует уделить должное внимание при планировании лечения. Так, женщина, которая при половых сношениях долгие годы испытывала сильную боль вследствие дизестезии вульвы и у которой боль наконец удалось уменьшить или устранить в результате лечения, нуждается в серьезной психотерапии и психологической поддержке для восстановления нарушенной сексуальной функции. Это объясняется тем, что после многолетних болевых ощущений при половых сношениях, несмотря на уменьшение или устранение боли, у пациенток сохраняется выраженная тревога.

Заключение

Таким образом, дизестезия вульвы является самостоятельной нозологической единицей, этиологии и лечению которой за последние 15 лет было посвящено множество работ. Однако для уточнения причин этого заболевания необходимы дальнейшие исследования. Для диагностики дизестезии вульвы следует исключить другие причин ы боли, в частности дерматит вульвы и инфекционные заболевания половых органов, а лечение больных с этой патологией нужно проводить комплексно с привлечением гинеколога, дерматолога, невропатолога, анестезиолога, психолога. Прежде всего следует убедиться, что у больной дизестезия вульвы. Недостаточное знакомство врачей с дизестезией вульвы приводит к тому, что во многих случаях она остается нераспознанной и больные остаются без лечения. Уделение должного внимания дизестезии вульвы на сайтах Интернета окажет существенную помощь больным в поисках специалистов, а также групп поддержки и источников информации.